新生兒腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)支持實(shí)踐指南（2024版）解讀

新生兒腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)支持實(shí)踐指南（2024版）解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS指南背景與意義腸外營養(yǎng)管理010305出院后隨訪與關(guān)瘺腸內(nèi)營養(yǎng)管理營養(yǎng)支持的監(jiān)測與評(píng)估0204指南背景與意義01指南制定的必要性既往缺乏專門針對(duì)新生兒腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)支持的指南，臨床實(shí)踐中存在不規(guī)范現(xiàn)象。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)護(hù)人員提供明確指導(dǎo)，填補(bǔ)了這一空白。手術(shù)適應(yīng)證與病例分布新生兒腸造瘺術(shù)常用于先天性腸道畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病，病例多集中在早產(chǎn)兒和低體重兒。近年來，隨著新生兒外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腸造瘺術(shù)的適應(yīng)證范圍有所擴(kuò)大，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。術(shù)后營養(yǎng)支持的重要性新生兒生長發(fā)育迅速，對(duì)營養(yǎng)需求高，術(shù)后營養(yǎng)支持直接影響患兒的恢復(fù)和生長。合理的營養(yǎng)支持可減少術(shù)后感染、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低長期營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。新生兒腸造瘺術(shù)現(xiàn)狀腸內(nèi)營養(yǎng)管理02胃腸道功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估胃管引流液量、造瘺口排便情況及患兒循環(huán)狀態(tài)，當(dāng)引流液<15ml/（kg·d），造瘺口排便且無需或僅需低劑量血管活性藥物維持循環(huán)時(shí)，可考慮開始腸內(nèi)營養(yǎng)。此標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮了患兒的整體生理狀態(tài)，確保腸道具備一定的耐受能力，降低喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的益處盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)，減少腸道菌群失調(diào)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有助于維持腸道的正常生理功能。早期腸內(nèi)營養(yǎng)還能刺激腸道激素分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。不同病因患兒的差異因壞死性小腸結(jié)腸炎接受腸造瘺術(shù)的新生兒，腸道損傷較重，腸道功能恢復(fù)慢，開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間通常晚于因腸道先天畸形接受手術(shù)的新生兒。這體現(xiàn)了個(gè)體化醫(yī)療理念，根據(jù)不同病因?qū)е碌哪c道病理生理變化，調(diào)整營養(yǎng)支持策略。腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)于術(shù)前已開始腸內(nèi)營養(yǎng)且體重>1000g的患兒，起始奶量為15~20ml/（kg·d），術(shù)前未開始且體重<1000g的患兒，起始奶量為10~15ml/（kg·d），根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況調(diào)整喂養(yǎng)頻次。這種個(gè)體化方案考慮了患兒術(shù)前的喂養(yǎng)基礎(chǔ)和體重，避免了“一刀切”的風(fēng)險(xiǎn)，提高了喂養(yǎng)的安全性和有效性。01按上述起始奶量開始腸內(nèi)營養(yǎng)后，觀察3~7d，若無喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，則加奶速度為10~20ml/（kg·d），避免過快加奶導(dǎo)致腸道負(fù)擔(dān)加重。逐步增加奶量可使腸道逐漸適應(yīng)，減少腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，確保營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行。02對(duì)于術(shù)前已開始腸內(nèi)營養(yǎng)且體重<1000g、術(shù)前未開始且體重>1000g的患兒，需根據(jù)具體情況，由主管醫(yī)生綜合評(píng)估后決定其腸造瘺術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的起始奶量和加奶速度。這體現(xiàn)了對(duì)特殊病例的高度關(guān)注，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生的專業(yè)判斷在個(gè)體化營養(yǎng)支持中的關(guān)鍵作用。03起始奶量的個(gè)體化確定加奶速度的循序漸進(jìn)原則特殊患兒的調(diào)整策略腸內(nèi)營養(yǎng)的奶量與加奶速度腸內(nèi)營養(yǎng)首選母乳，母乳富含免疫活性物質(zhì)、易于消化吸收，能為患兒提供最佳的營養(yǎng)支持，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和免疫系統(tǒng)發(fā)育。母乳中的乳鐵蛋白、溶菌酶等成分可增強(qiáng)患兒的免疫力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)母乳的營養(yǎng)成分比例最適合新生兒的生長需求。01母乳的優(yōu)先地位當(dāng)無法實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)時(shí)，捐贈(zèng)人乳是次選，其營養(yǎng)成分和免疫特性與母乳相近，可作為母乳的有益補(bǔ)充，為患兒提供相對(duì)優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)來源。捐贈(zèng)人乳經(jīng)過嚴(yán)格的篩選和處理，安全性較高，可作為母乳不足時(shí)的可靠替代品。02捐贈(zèng)人乳的次選價(jià)值在無法實(shí)現(xiàn)母乳或捐贈(zèng)人乳喂養(yǎng)時(shí)，可根據(jù)新生兒基礎(chǔ)狀況和喂養(yǎng)耐受情況，個(gè)體化選擇水解蛋白配方奶、早產(chǎn)兒配方奶或標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶。例如，對(duì)于存在牛奶蛋白過敏風(fēng)險(xiǎn)的患兒，可選擇水解蛋白配方奶；對(duì)于早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒配方奶更能滿足其特殊的營養(yǎng)需求。03特殊配方奶的個(gè)體化應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的奶類選擇01在腸道可耐受的情況下，可在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加含魚油的腸內(nèi)脂肪乳，有利于患兒體重增長，減輕膽汁淤積程度，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。魚油富含ω-3多不飽和脂肪酸，具有抗炎作用，可改善患兒的代謝狀態(tài)，促進(jìn)營養(yǎng)吸收。含魚油腸內(nèi)脂肪乳的應(yīng)用腸液回輸適應(yīng)證的前提是除外遠(yuǎn)端腸道梗阻，患兒至少出現(xiàn)高流量腸瘺、體重增長差、高位腸造瘺、遠(yuǎn)端腸管細(xì)小等情況之一，可促進(jìn)患兒體重增長和病情恢復(fù)。腸液回輸可減少營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，維持腸道的正常菌群和功能，但在實(shí)施前需進(jìn)行個(gè)體化安全性評(píng)估，以避免潛在風(fēng)險(xiǎn)。腸液回輸?shù)倪m應(yīng)證與效果03根據(jù)造瘺口位置、損失腸管長度及部位，有針對(duì)性地補(bǔ)充微量營養(yǎng)素，如鋅、鐵、鈣、維生素B12、脂溶性維生素A/D/K等，預(yù)防營養(yǎng)缺乏。微量營養(yǎng)素在新生兒生長發(fā)育中起著關(guān)鍵作用，缺乏會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如缺鐵性貧血、佝僂病等，合理補(bǔ)充可促進(jìn)患兒全面健康發(fā)育。微量營養(yǎng)素的補(bǔ)充要點(diǎn)02腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊添加物腸外營養(yǎng)管理03啟動(dòng)時(shí)機(jī)的臨床判斷對(duì)于腸道條件尚未允許開始腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)，以滿足患兒的營養(yǎng)需求，維持機(jī)體正常代謝和生長。腸外營養(yǎng)的啟動(dòng)應(yīng)綜合考慮患兒的病情、腸道功能恢復(fù)情況及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，避免延遲導(dǎo)致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)成分的合理搭配腸外營養(yǎng)液應(yīng)包含足夠的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)，根據(jù)患兒的年齡、體重、病情等因素進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。合理的營養(yǎng)成分搭配可確?；純韩@得全面的營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合和器官功能恢復(fù)，同時(shí)減少代謝并發(fā)癥的發(fā)生。長期腸外營養(yǎng)的管理要點(diǎn)長期依賴腸外營養(yǎng)的患兒，需定期監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)、肝腎功能等指標(biāo)，預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如膽汁淤積、感染等。長期腸外營養(yǎng)的管理需注重并發(fā)癥的預(yù)防和處理，通過優(yōu)化營養(yǎng)方案、加強(qiáng)監(jiān)測和護(hù)理，提高患兒的生活質(zhì)量和預(yù)后。腸外營養(yǎng)的啟動(dòng)與維持長期依賴腸外營養(yǎng)的患兒，宜選擇含魚油的多種油復(fù)合脂肪乳，可降低膽汁淤積發(fā)生率，改善患兒的代謝狀態(tài)和營養(yǎng)狀況。魚油中的ω-3多不飽和脂肪酸具有抗炎和抗氧化作用，可減輕腸道炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能。在使用含魚油的脂肪乳時(shí)，需密切監(jiān)測患兒的血脂水平、肝功能等指標(biāo)，確保輸注安全，避免脂肪超載等不良反應(yīng)。定期監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題，調(diào)整治療方案，保障患兒的營養(yǎng)支持安全有效進(jìn)行。含魚油脂肪乳的優(yōu)勢脂肪乳輸注的安全性與監(jiān)測腸外營養(yǎng)的脂肪乳選擇根據(jù)造瘺口位置、損失腸管長度及部位，有針對(duì)性地補(bǔ)充微量營養(yǎng)素，預(yù)防因腸道吸收不良導(dǎo)致的營養(yǎng)缺乏，促進(jìn)患兒的全面健康發(fā)育。微量營養(yǎng)素在免疫功能、骨骼發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等方面起著重要作用，合理補(bǔ)充可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充的必要性與種類微量營養(yǎng)素的補(bǔ)充劑量應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，避免過量或不足。個(gè)體化補(bǔ)充可確?；純韩@得適宜的營養(yǎng)支持，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高營養(yǎng)治療的效果。補(bǔ)充劑量與監(jiān)測的個(gè)體化腸外營養(yǎng)的微量營養(yǎng)素補(bǔ)充營養(yǎng)支持的監(jiān)測與評(píng)估04常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)包括體重及其增長速率、身長、頭圍、皮褶厚度，尿量、近端造瘺口漏便量，腹部張力，血糖、血紅蛋白、肝腎功能、甘油三酯和電解質(zhì)、25-羥基維生素D等。這些指標(biāo)可全面反映患兒的營養(yǎng)狀態(tài)和身體機(jī)能，為營養(yǎng)支持方案的調(diào)整提供依據(jù)。常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)特殊監(jiān)測指標(biāo)包括尿鈉、部分微量元素及維生素（尤其是維生素A、維生素D、維生素B12、維生素K、鋅及鐵）。特殊監(jiān)測指標(biāo)有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)問題，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。特殊監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測頻率需根據(jù)患兒的病情和營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)整，一般建議常規(guī)指標(biāo)每周監(jiān)測1~2次，特殊指標(biāo)根據(jù)需要進(jìn)行監(jiān)測，動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒的營養(yǎng)支持效果。動(dòng)態(tài)評(píng)估可及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的問題，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行。監(jiān)測頻率與動(dòng)態(tài)評(píng)估監(jiān)測指標(biāo)的選擇體重增長與生長發(fā)育指標(biāo)通過監(jiān)測體重增長速率、身長、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)支持對(duì)患兒生長發(fā)育的促進(jìn)作用，判斷營養(yǎng)支持方案的合理性。體重增長是營養(yǎng)支持效果的重要體現(xiàn)，良好的營養(yǎng)支持可促進(jìn)患兒的正常生長發(fā)育，減少生長遲緩的發(fā)生。腸道功能恢復(fù)情況觀察患兒的腸道功能恢復(fù)情況，如造瘺口漏便量、腸道蠕動(dòng)情況等，評(píng)估營養(yǎng)支持對(duì)腸道功能的促進(jìn)作用，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。腸道功能的恢復(fù)是患兒康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，合理的營養(yǎng)支持可加速腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。并發(fā)癥的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)患兒在營養(yǎng)支持過程中并發(fā)癥的發(fā)生率，如感染、膽汁淤積、電解質(zhì)紊亂等，評(píng)估營養(yǎng)支持方案的安全性和有效性。低并發(fā)癥發(fā)生率是營養(yǎng)支持成功的重要標(biāo)志，合理的營養(yǎng)支持可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高患兒的預(yù)后。營養(yǎng)支持效果的評(píng)估出院后隨訪與關(guān)瘺05出院后定期進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)隨訪，包括新生兒科、外科、營養(yǎng)、護(hù)理和保健等專科人員，可降低患兒出院后死亡率及再次敗血癥發(fā)生率。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)隨訪可為患兒提供全面的醫(yī)療支持和護(hù)理指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出院后可能出現(xiàn)的問題，保障患兒的健康。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)隨訪的重要性+隨訪內(nèi)容包括患兒的營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育情況、造瘺口情況等，隨訪頻率一般為每月1次，密切監(jiān)測患兒的各項(xiàng)指標(biāo)變化。定期隨訪可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒在出院后可能出現(xiàn)的營養(yǎng)不良、生長遲緩等問題，及時(shí)調(diào)整治療方案，促進(jìn)患兒的康復(fù)。隨訪內(nèi)容與頻率+在隨訪過程中，對(duì)患兒家長進(jìn)行營養(yǎng)喂養(yǎng)、護(hù)理知識(shí)等方面的教育和指導(dǎo)，提高家長的護(hù)理能力和依從性，促進(jìn)患兒的健康成長。家長的積極參與和正確護(hù)理是患兒康復(fù)的重要保障，通過家長教育可提高家庭護(hù)理質(zhì)量，減少患兒再次住院的風(fēng)險(xiǎn)。家長教育與指導(dǎo)+出院后隨訪提前關(guān)瘺的指征一般關(guān)瘺時(shí)間一般情況下，新生兒期接受腸造瘺術(shù)的患兒，關(guān)瘺時(shí)間不宜早于術(shù)后8周，通常在術(shù)后12周左右進(jìn)行關(guān)瘺。這一時(shí)間安排是基于患兒腸道功能恢復(fù)和營養(yǎng)狀態(tài)改善的需要，確?；純涸陉P(guān)瘺時(shí)具備一定的生理基礎(chǔ)。高位小腸造瘺腸液丟失過多導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和（或）營養(yǎng)不良及體重不增、造瘺口狹窄或反復(fù)脫出等并發(fā)癥、患