中國(guó)雄激素性禿發(fā)診療指南（2023）解讀

中國(guó)雄激素性禿發(fā)診療指南（2023）解讀主講人：xxx2025.5概述雄激素性禿發(fā)01診斷與鑒別診斷04病因與發(fā)病機(jī)制02治療方法05臨床表現(xiàn)與分級(jí)03治療原則與預(yù)后06CONTENTS目錄01概述雄激素性禿發(fā)定義雄激素性禿發(fā)（AGA）是一種發(fā)生于青壯年的常見進(jìn)行性脫發(fā)性疾病，男性發(fā)病率高于女性。該病曾稱為脂溢性脫發(fā)、男性禿或早禿，主要表現(xiàn)為毛發(fā)進(jìn)行性減少。流行病學(xué)我國(guó)成年男性患病率為21.3%，成年女性患病率為6.0%。不同種族患病率不同，白種人較高，黑種人和黃種人較低。影響AGA對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量有重要影響，早期診斷和及時(shí)治療可獲改善。若不治療，脫發(fā)進(jìn)程會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而進(jìn)行性、模式性加重。疾病定義與流行病學(xué)02病因與發(fā)病機(jī)制家族遺傳AGA具有明顯遺傳傾向，患者中有家族遺傳史的占53.3%~63.9%，且以父系遺傳為主。甲狀旁腺激素、泌乳素、促性腺激素及褪黑素等基因也與AGA發(fā)病有一定相關(guān)性。AGA是一種多基因遺傳病，目前尚未明確其具體的遺傳方式。研究發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因位點(diǎn)與AGA的發(fā)病相關(guān)，但尚未發(fā)現(xiàn)單一的致病基因。遺傳方式對(duì)于有家族史的患者，應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢，了解疾病的遺傳風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施。遺傳咨詢可以幫助患者更好地理解疾病的遺傳背景，減輕心理負(fù)擔(dān)。遺傳咨詢遺傳因素雄激素在AGA的發(fā)病中起決定性作用，睪酮在Ⅱ型5α還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮（DHT）。DHT與毛乳頭細(xì)胞內(nèi)的雄激素受體結(jié)合，啟動(dòng)毛囊微小化進(jìn)程，導(dǎo)致毛囊逐漸萎縮。禿發(fā)部位毛囊的5α還原酶和雄激素受體表達(dá)較非禿發(fā)部位高，導(dǎo)致DHT在禿發(fā)部位的作用更強(qiáng)。阻斷雄激素受體或抑制5α還原酶的活性，可以減緩或逆轉(zhuǎn)毛囊微小化的過程。AGA患者血清中的雄激素水平通常在正常范圍內(nèi)，但頭皮局部的雄激素代謝異常。部分女性患者可能伴有高雄激素血癥，如多囊卵巢綜合征等內(nèi)分泌疾病。雄激素與毛囊的關(guān)系雄激素受體的表達(dá)雄激素水平的變化雄激素的作用生活壓力大、緊張焦慮、不良的生活和飲食習(xí)慣等均可加重AGA的癥狀。吸煙、飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣可能影響頭皮血液循環(huán)和毛囊健康。生活方式部分患者可能伴有頭皮疾病，如脂溢性皮炎、毛囊炎等。內(nèi)分泌疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等也可能影響頭發(fā)的生長(zhǎng)和脫落。其他疾病AGA多發(fā)生于青春期和青春期后，隨著年齡的增長(zhǎng)，脫發(fā)癥狀逐漸加重。老年人的毛囊逐漸萎縮，頭發(fā)變細(xì)、變稀，但并非所有老年人的脫發(fā)都屬于AGA。年齡因素其他因素03臨床表現(xiàn)與分級(jí)男性AGA早期表現(xiàn)為前額、雙側(cè)額角和（或）雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移。發(fā)際線后移呈“M”形或“U”形，隨著病情進(jìn)展，后移程度逐漸加重。男性AGA還表現(xiàn)為頂部進(jìn)行性脫發(fā)，頭發(fā)逐漸變細(xì)、變稀。脫發(fā)區(qū)頭皮逐漸顯露，嚴(yán)重時(shí)可形成禿頂。男性AGA的嚴(yán)重程度常用Hamilton-Norwood分級(jí)描述，由輕到重分為7級(jí)12個(gè)類型。該分級(jí)方法主要根據(jù)發(fā)際線后移和頂部脫發(fā)的程度進(jìn)行評(píng)估。發(fā)際線后移分級(jí)方法頂部脫發(fā)男性AGA的臨床表現(xiàn)頭頂部脫發(fā)特殊表現(xiàn)分級(jí)方法女性AGA主要表現(xiàn)為頭頂部為主的毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)，一般無前額發(fā)際線后移。脫發(fā)呈彌漫性，頭發(fā)逐漸變細(xì)、變稀，發(fā)縫變寬。少部分女性患者可累及顳部，甚至全頭皮彌漫性受累。早發(fā)的女性AGA患者（40歲前發(fā)?。┛赡馨橛衅渌麅?nèi)分泌疾病，如多囊卵巢綜合征等。女性AGA的嚴(yán)重程度常用Ludwig分級(jí)評(píng)估，由輕到重分為3級(jí)。Sinclair分級(jí)和Olsen分級(jí)也是女性AGA的常用分級(jí)方法，Olsen分級(jí)可評(píng)估額部及頂前頭發(fā)稀疏的情況。女性AGA的臨床表現(xiàn)BASP分型法包括4種基本型（L、M、C、U）和4種特殊型（F、V、T、O）。基本型根據(jù)前發(fā)際線的形狀進(jìn)行分級(jí)，L型為前發(fā)際線無后移，M型為兩鬢角區(qū)發(fā)際線后退較前中央發(fā)際線退后明顯，C型為前額中部發(fā)際線后退較兩側(cè)顯著，U型為前額發(fā)際線退至頭頂后，馬蹄形。特殊型根據(jù)特定區(qū)域頭發(fā)的受累情況進(jìn)行分級(jí)，F(xiàn)型代表額部頭發(fā)受累，V型代表頂部頭發(fā)受累，T型代表顳部頭發(fā)受累，O型代表枕部頭發(fā)受累。通過結(jié)合基本型和特殊型，可以更準(zhǔn)確地描述AGA患者的脫發(fā)情況。基本型特殊型BASP分型法適用于男女患者，具有全面性、系統(tǒng)性和漸進(jìn)性的優(yōu)點(diǎn)。該分型法有助于臨床醫(yī)生制定個(gè)性化的治療方案，提高治療效果。臨床應(yīng)用BASP分型法04診斷與鑒別診斷詢問患者的家族史、發(fā)病年齡、脫發(fā)的起始部位和進(jìn)展速度等。了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣、精神壓力等可能影響脫發(fā)的因素。病史根據(jù)特殊的脫發(fā)模式，如男性前額發(fā)際線后移和頂部脫發(fā)，女性頭頂部彌漫性脫發(fā)等進(jìn)行診斷。結(jié)合皮膚鏡檢查、拉發(fā)試驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果，進(jìn)一步明確診斷。臨床表現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)：囑患者3天內(nèi)不洗發(fā)，檢查者選擇一束頭發(fā)約五六十根，用拇指、食指和中指捏住頭發(fā)近端，沿著發(fā)干向末端緩慢滑動(dòng)，計(jì)數(shù)拉下的頭發(fā)數(shù)量。≥6根為陽性，表明有活動(dòng)性脫發(fā)；＜6根為陰性，可屬于正常生理性脫發(fā)。AGA患者拉發(fā)試驗(yàn)往往為陰性。洗發(fā)試驗(yàn)：用于AGA的輔助診斷、鑒別診斷和用藥后療效監(jiān)測(cè)。精細(xì)洗發(fā)試驗(yàn)（RWT）：患者連續(xù)洗發(fā)3d，每次距前次洗發(fā)24h，收集每次洗發(fā)和干發(fā)過程中脫落的所有頭發(fā)并計(jì)算均數(shù)。＜40根/次為（-），40~80根/次為（±），≥80根/d為（+）。AGA患者RWT多為（±）。毛發(fā)顯微像：使用顯微鏡檢查拔下的毛發(fā)的結(jié)構(gòu)和毛根形態(tài)。AGA表現(xiàn)為毛干不同程度變細(xì)，休止期毛發(fā)比例增加。毛發(fā)鏡：特征性皮膚鏡征包括毛干直徑異質(zhì)性、毳毛比例增加、單毛發(fā)毛囊單位比例增加等。AGA毛囊開口可見，無感嘆號(hào)樣發(fā)、斷發(fā)及黑點(diǎn)征等發(fā)干破壞表現(xiàn)。組織病理檢查：頭皮組織縱切面可見毛球位置上移，皮下脂肪組織內(nèi)的終毛毛囊數(shù)量減少；橫切面可見毛囊微小化，終毛與毳毛樣毛囊的比例下降，退行期及休止期毛囊數(shù)量增多。實(shí)驗(yàn)室檢查：典型脫發(fā)模式的男性一般不需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查。女性患者根據(jù)病史和查體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估，如性激素檢查及卵巢超聲檢查，排除或明確多囊卵巢綜合征；如患者呈現(xiàn)彌漫性脫發(fā)，進(jìn)行血常規(guī)、鐵蛋白及甲狀腺功能等檢查，以排除貧血、甲狀腺功能異常等。輔助檢查診斷依據(jù)起病前常有精神刺激、減肥、節(jié)食、手術(shù)、外傷、內(nèi)分泌紊亂或服用某些藥物等誘因。脫發(fā)往往較AGA更廣泛，雙顳部常受累，拉發(fā)試驗(yàn)可呈陽性，毛發(fā)鏡下可見較多的空毛囊及直立性再生發(fā)。急性休止期脫發(fā)01慢性TE的特征不如急性TE典型，有時(shí)與女性AGA的鑒別較為困難，但仍可從典型的模式分布、毳毛的比例以及后者可能伴隨的其他雄激素增高表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。組織病理檢查可見退行期及休止期毛囊比例增加，但無明顯的毛囊微小化。應(yīng)注意，有時(shí)AGA與TE也可同時(shí)發(fā)生。慢性休止期脫發(fā)02常發(fā)生于絕經(jīng)后的女性，前額發(fā)際線呈現(xiàn)漸進(jìn)性帶狀后退伴孤發(fā)征，脫發(fā)區(qū)可見輕度的皮膚萎縮和毛囊性丘疹。毛發(fā)鏡下可見脫發(fā)區(qū)及邊緣的毛囊周圍紅斑和角化過度，后期可見毛囊開口消失，組織病理檢查類似毛發(fā)扁平苔蘚樣改變。前額纖維化性禿發(fā)03表現(xiàn)為AGA樣的模式性禿發(fā)，與AGA容易混淆，但其同時(shí)具有毛發(fā)扁平苔蘚的臨床、皮膚鏡和組織病理特點(diǎn)。模式性分布的纖維化性禿發(fā)04通常起病急，拉發(fā)試驗(yàn)陽性，脫發(fā)分布雖可以女性AGA的典型區(qū)域?yàn)橹?，但并不限于AGA的區(qū)域。毛發(fā)鏡下有感嘆號(hào)樣發(fā)和黑點(diǎn)征等斑禿典型表現(xiàn)，病理表現(xiàn)為毛球周圍蜂巢樣單個(gè)核細(xì)胞的浸潤(rùn)。彌漫性斑禿05彌漫性脫發(fā)，具體表現(xiàn)不同，可為生長(zhǎng)期脫發(fā)和休止期脫發(fā)等多種形式。根據(jù)患者的用藥史和脫發(fā)特點(diǎn)進(jìn)行診斷。藥物性脫發(fā)06鑒別診斷05治療方法米諾地爾：男性推薦使用5%濃度，每日2次；女性推薦使用2%濃度，每日2次，也可用5%濃度，每日1次，兩種方案療效相當(dāng)。米諾地爾平均起效時(shí)間為12周，建議用藥3~6個(gè)月后評(píng)估療效，有效率可達(dá)50%~85%，以輕中度脫發(fā)者的療效更好。治療1年左右可達(dá)最佳療效。如有效，建議長(zhǎng)期維持治療，并至少每年評(píng)估一次療效。外用米諾地爾耐受性較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀輕微。外用抗雄激素藥物：如外用非那雄胺、外用度他雄胺、外用螺內(nèi)酯等，可抑制雄激素的作用，減緩毛囊微小化進(jìn)程。外用藥物非那雄胺：適用于成年男性患者，用量為1mg/d，建議每日定時(shí)服用。使用越早療效越好，40歲以下患者及病情較輕的患者效果更好。一般服用3個(gè)月后頭發(fā)脫落減少，6~9個(gè)月頭發(fā)開始生長(zhǎng)，連續(xù)服用1~2年達(dá)到較好療效。建議服用6個(gè)月以上評(píng)估療效。若有效，建議長(zhǎng)期口服，停藥后脫發(fā)將會(huì)繼續(xù)進(jìn)展。非那雄胺服用1年的有效率為65%~90%，頂部療效優(yōu)于前額部?？诜悄切郯芬话隳褪苄粤己茫涣挤磻?yīng)發(fā)生率低，主要不良反應(yīng)包括性功能受損等，多在服藥過程中逐漸消失。螺內(nèi)酯：適用于女性AGA患者，40~200mg/d。通常起始劑量40~60mg/d，可逐漸加量至60~200mg/d。至少服用6~9個(gè)月評(píng)估療效，如有效，建議至少服用1年。一項(xiàng)研究報(bào)告女性AGA患者服藥1年，74%的患者病情改善。主要不良反應(yīng)包括月經(jīng)紊亂、性欲降低及乳房脹痛等，治療中需注意監(jiān)測(cè)血鉀濃度。孕激素類藥物：如炔雌醇環(huán)丙孕酮片，適用于合并高雄激素血癥或多囊卵巢綜合征的女性AGA。通常于月經(jīng)來潮的第1~5d開始服用，每日1片，連續(xù)服用21d，停藥7d，再開始下一療程。一般需用6個(gè)月以上。其他常用的短效復(fù)方口服避孕藥如屈螺酮炔雌醇、屈螺酮炔雌醇Ⅱ，建議用于雄激素正常的月經(jīng)紊亂者。不良反應(yīng)包括類早孕反應(yīng)、陰道出血、月經(jīng)異常、乳房脹痛、體重增加、性欲減退、黃褐斑及靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加等。禁用于肝腎功能不全者、有血栓史者、妊娠或哺乳期女性、兒童以及男性。低劑量米諾地爾：女性口服0.25mg~1.25mg/d，男性口服2.5mg~5mg/d?？诜幬锼幬镏委熚⑨樦委熗ㄟ^微針滾輪在頭皮上制造微小的創(chuàng)傷，刺激毛囊周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)毛囊的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。微針治療可與藥物治療聯(lián)合使用，提高治療效果。低能量激光治療低能量激光可穿透表皮層，發(fā)揮“光生物學(xué)調(diào)節(jié)作用”，改善毛囊周圍微環(huán)境，促進(jìn)毛囊生長(zhǎng)。用法是隔天照射1次，照射15~30min/d，連續(xù)使用3個(gè)月以上才可見到一定療效，可作為AGA治療的輔助手段。富血小板血漿局部注射自體富血小板血漿（PRP）含有大量的生長(zhǎng)因子，可改善毛囊微環(huán)境，促進(jìn)毛囊生長(zhǎng)。用法是將PRP局部注射至脫發(fā)區(qū)域頭皮的真皮層，1次/月，連續(xù)注射3~6次可見一定療效。國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)臨床研究雖初步證實(shí)PRP對(duì)AGA具有一定效果，但由于PRP的制備方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此PRP治療的有效率尚不統(tǒng)一，現(xiàn)階段可以作為AGA治療的輔助手段。物理治療藥物治療效果不滿意且供毛區(qū)有足夠頭發(fā)的患者可考慮毛發(fā)移植。毛發(fā)移植適用于重度AGA患者，可改善外觀，提高患者的生活質(zhì)量。毛發(fā)移植是將非脫發(fā)區(qū)域（如后枕部、胡須、腋窩等）的毛囊提取并處理后再移植至脫發(fā)或禿發(fā)區(qū)域。根據(jù)毛囊獲取方式的不同，分為毛囊單位頭皮條切取技術(shù)和毛囊單位抽取技術(shù)。毛發(fā)移植后建議繼續(xù)使用防脫發(fā)藥物，以維持禿發(fā)區(qū)域非移植毛發(fā)的生長(zhǎng)以及生存狀態(tài)。術(shù)后需注意頭皮護(hù)理，避免感染和過度摩擦。適應(yīng)證術(shù)后護(hù)理移植方法毛發(fā)移植生活方式調(diào)整注意緩解精神壓力，避免過度緊張和焦慮。合理飲食，適當(dāng)限制高糖、高脂食物的攝入，多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鈣、鐵、鋅、維生素B族和維生素C的食物。建議患者根據(jù)頭皮和頭發(fā)情況選擇合適的洗頭頻率，保持頭皮清潔。伴發(fā)脂溢性皮炎者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療或護(hù)理。假發(fā)等輔助措施對(duì)于藥物療效差且不宜進(jìn)行毛發(fā)移植者，可選擇發(fā)片或假發(fā)等補(bǔ)救措施，改善外觀，增強(qiáng)患者自信心。其他治療06治療原則與預(yù)后聯(lián)合治療聯(lián)合治療的療效常優(yōu)于單一治療，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物治療、物理治療和毛發(fā)移植等多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用。01020403長(zhǎng)期治療AGA需要長(zhǎng)期治療才能維持治療后的療效，停止治療后6~9個(gè)月可逐漸回到治療前的脫發(fā)進(jìn)程。個(gè)體化治療根據(jù)患者的年齡、性別、脫發(fā)