醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整服務(wù)規(guī)范解讀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整服務(wù)規(guī)范解讀主要內(nèi)

容一

、藥物重整國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀二、藥物重整服務(wù)規(guī)范解讀三、藥物重整實(shí)踐分享主要內(nèi)

容一、藥物重整國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀二、藥物重整服務(wù)規(guī)范解讀三、藥物重整實(shí)踐分享患者在家庭、醫(yī)院、住院病區(qū)之間、不同

醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診

關(guān)注轉(zhuǎn)診過(guò)程中的用藥安全性1從家里入院；2獲得用藥史；3使用可靠的藥物信息源驗(yàn)證用藥史4入院時(shí)的藥物重整7出院時(shí)的藥物重整(4-7住院期間用藥的變化)

8出院前溝通和患者參與

從原防裂家庭藥物重整-國(guó)外現(xiàn)狀·

2003年，Pronovost

等首次提出藥物重整概念，并證實(shí)其對(duì)減少用藥錯(cuò)誤的重要性；2007年，世界衛(wèi)生組織、

美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)、美國(guó)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《患

者安全解決方案》中也建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥物重整服務(wù)。

藥物重整是目前多個(gè)國(guó)家和多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證組織所推

薦或強(qiáng)制執(zhí)行的藥學(xué)服務(wù)工作，目前美國(guó)、加拿大、荷

蘭等國(guó)家正在全面推行藥物重整工作，西班牙也將藥物

重整服務(wù)納入了醫(yī)院的日常工作之中。楊爍等.國(guó)內(nèi)外藥物重整服務(wù)現(xiàn)狀及補(bǔ)償機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2020,24(5):60-62藥物重整-國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀·

調(diào)研方法：對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)163所目標(biāo)醫(yī)院發(fā)放電子問(wèn)卷，調(diào)

研對(duì)象為目標(biāo)醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)的科室正、副職和業(yè)務(wù)骨干。就

負(fù)責(zé)藥物重整的藥師所具有的任職資格、不同醫(yī)院藥物重整

服務(wù)的單次時(shí)間、難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)及藥物重整服務(wù)

的收費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)研?！?/p>

調(diào)研結(jié)果：我國(guó)藥物重整起步較晚、受重視程度不高，在2012年之前都未出現(xiàn)對(duì)藥物重整工作開(kāi)展的報(bào)道。經(jīng)過(guò)本

次調(diào)查，已有18.2%的醫(yī)院開(kāi)展藥物重整。藥物重整工作已

逐步受到重視并逐漸成為醫(yī)院藥師的日常工作之一。楊爍等.國(guó)內(nèi)外藥物重整服務(wù)現(xiàn)狀及補(bǔ)償機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2020,24(5):60-62藥物重整分類(lèi)任職資格三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一般性藥物重整藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，中級(jí)

職稱(chēng)，有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，

有臨床藥學(xué)崗位經(jīng)驗(yàn)藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，初級(jí)

職稱(chēng)，有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，

有審方、調(diào)配崗位和臨床藥

學(xué)崗位經(jīng)驗(yàn)涉及重點(diǎn)人群的

藥物重整臨床藥學(xué)本科及以上學(xué)歷或

接受相應(yīng)的培訓(xùn)，中級(jí)職稱(chēng)，

5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，有臨床

藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，中級(jí)

職稱(chēng)，5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，有

審方、調(diào)配崗位和臨床藥學(xué)

崗位經(jīng)驗(yàn)涉及特殊藥物的

藥物重整同上同上藥物重整藥師資質(zhì)-國(guó)肉藥物重整藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償國(guó)外：藥事服務(wù)收費(fèi)有3種模式：一是藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)補(bǔ)償，代表國(guó)家主要為歐洲一些國(guó)家；二是單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)

償，主要包括藥師調(diào)劑費(fèi)和其他藥學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù)收費(fèi)，代表

國(guó)家有加拿大、韓國(guó)等；三是混合補(bǔ)償，藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù)收費(fèi)并存，代表國(guó)家有美國(guó)、英國(guó)和日本等。國(guó)肉：藥物重整服務(wù)均未收費(fèi)。主要內(nèi)

容一、藥物重整國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀二

、藥物重整服務(wù)規(guī)范解讀三、藥物重整實(shí)踐分享制訂背景《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號(hào))國(guó)家衛(wèi)生健康委、教育部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家藥監(jiān)局(

八

)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)功能定位加大藥學(xué)人員配備和培訓(xùn)力度。要強(qiáng)

化臨床藥師配備，圍繞患者需求和臨床治療特點(diǎn)開(kāi)展專(zhuān)科藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師要積極參與臨床治療，為住院患者提供用藥醫(yī)囑審核、參

與治療方案制訂、用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估以及用藥教育等服務(wù)。在疑難復(fù)雜疾病多學(xué)科診療過(guò)程中，必須要有臨床藥師參與，指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥。探索實(shí)行臨床藥師院際會(huì)診制度。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診，為患者提供用藥咨詢(xún)和指導(dǎo)。該《通知》立足于規(guī)范服務(wù)行為，保障服務(wù)質(zhì)量，分別給出了不同藥

學(xué)服務(wù)的定義，明確了適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，規(guī)定了提供相應(yīng)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)

當(dāng)符合的基本要求，以及服務(wù)對(duì)象，工作內(nèi)容，質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)等。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的組成部分，對(duì)于促進(jìn)合理用藥，提高

醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全具有重要意義?？紤]到目前各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、藥師服務(wù)能力及實(shí)際情況等存在一定差異，因此，鼓

勵(lì)

具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極提供藥學(xué)服務(wù)，在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵守相應(yīng)服務(wù)規(guī)范

?！秶?guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門(mén)診服務(wù)規(guī)

范等五項(xiàng)規(guī)范的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕520號(hào))國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門(mén)診服務(wù)規(guī)范等5項(xiàng)規(guī)范的通知路l705Gu

9多4

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積5項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮藥師作用藥學(xué)門(mén)診抓住醫(yī)改機(jī)遇促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型居家藥學(xué)服務(wù)藥物重整用藥教育藥學(xué)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)實(shí)踐加強(qiáng)藥學(xué)實(shí)踐

做好標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)促進(jìn)轉(zhuǎn)型提升技能提升藥學(xué)技能滿(mǎn)足社會(huì)基本需求發(fā)揮作用發(fā)揮藥師作用提升合理用藥水平藥物重整定義·

藥物重整是指藥師在住院患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過(guò)與患者溝通、查看相關(guān)資料等方式，了解患者用

藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合

理一致，給出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同對(duì)不

適宜用藥進(jìn)行調(diào)整的過(guò)程。本規(guī)范適用于提供住院醫(yī)療服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4藥學(xué)監(jiān)護(hù)：本規(guī)范適用于提供住院醫(yī)療服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5

居家藥學(xué)服務(wù)：本規(guī)范適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行2

藥物重整：

本規(guī)范適用于提供住院醫(yī)療服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1

藥學(xué)門(mén)診：本規(guī)范適用于二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行3

用藥教育：本規(guī)范適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范適用范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整服務(wù)規(guī)范為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整服務(wù)，保障藥物重整工作質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)、

規(guī)章制度，制定本規(guī)范。藥物重整服務(wù)的同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是國(guó)前臨床藥學(xué)發(fā)展中亞待解決的問(wèn)題開(kāi)展藥物重整的目的和意義藥物重整服務(wù)可以通過(guò)準(zhǔn)確、完整地收集患者用藥信息進(jìn)行藥學(xué)專(zhuān)業(yè)審查復(fù)核，以避免藥物治療差錯(cuò)。通過(guò)藥物重整，能夠發(fā)現(xiàn)藥物遺漏、劑量錯(cuò)誤、

給藥頻率錯(cuò)誤、重復(fù)給藥，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)等用藥

相關(guān)問(wèn)題。藥師參與用藥重整的必要性藥師在藥物重整中具有明顯優(yōu)勢(shì)·

患者在診療過(guò)程中都會(huì)面對(duì)多個(gè)科室的醫(yī)生，容易出現(xiàn)重

復(fù)用藥、藥物相互作用等問(wèn)題?！?/p>

很多專(zhuān)科醫(yī)師只了解本科疾病的藥品使用方法，而對(duì)其他

專(zhuān)科用藥不關(guān)注或不了解，而藥師對(duì)不同專(zhuān)業(yè)藥物的了解

更為全面，可以對(duì)患者不同專(zhuān)科所用藥物進(jìn)行梳理和重整?！?/p>

我國(guó)醫(yī)師相比于國(guó)外醫(yī)師，接診工作更加繁重，往往需要

在短短幾分鐘內(nèi)了解患者一般情況，判斷病情，難以深入

了解患者既往用藥史?！?/p>

藥師在與患者接觸過(guò)程中，將更多的精力集中在藥品使用

方面，而非診斷疾病。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整服務(wù)規(guī)范框架基本要求

服務(wù)管理

質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)服務(wù)對(duì)象工作內(nèi)容關(guān)注重點(diǎn)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)改進(jìn)組織管理人員要求醫(yī)療文書(shū)管理一

、基本要求(一)組織管理。藥物重整服務(wù)應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施并管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立適合本機(jī)構(gòu)

的藥物重整服務(wù)工作制度等。一

、基本要求(二)人員要求。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥物重整服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)符合以下條件之一：1.具有主管藥師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨

床藥學(xué)工作3年及以上；2.具有副主任藥師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事

臨床藥學(xué)工作2年及以上。序號(hào)項(xiàng)目藥學(xué)服務(wù)規(guī)范的人員要求1藥學(xué)門(mén)診(一)主管藥師及以上+從事臨床藥學(xué)工作3年以上(二)副主任藥師及以上+從事臨床藥學(xué)工作2年以上2藥物重整(一)主管藥師及以上+從事臨床藥學(xué)工作3年以上(二)副主任藥師及以上+從事臨床藥學(xué)工作2年以上3用藥教育藥師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格4藥學(xué)監(jiān)護(hù)(一)符合本機(jī)構(gòu)相應(yīng)要求的從事臨床藥學(xué)工作的藥師(二)具有臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的副主任藥師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師5居家藥學(xué)

服務(wù)(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事居家藥學(xué)服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)納入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)管理(二)藥師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格+具有2年以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)5項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范的人員要求對(duì)比二、服務(wù)管理(一)服務(wù)對(duì)象。藥物重整的服務(wù)對(duì)象為住院患者，重點(diǎn)面向以下患者1.接受多系統(tǒng)、多專(zhuān)科同時(shí)治療的慢性病患者，如慢性腎臟

病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中等患者；2.同時(shí)使用5種及以上藥物的患者；3.醫(yī)師提出有藥物重整需求的患者。二、服務(wù)管理(二)工作內(nèi)容藥物重整服務(wù)主要包括以下內(nèi)容1.入院患者藥物重整服務(wù)：通過(guò)與患者或其家屬面談、查閱患者既往病歷

及處方信息等方式，采集既往用藥史、藥物及食物過(guò)敏史、藥品不良反應(yīng)

等相關(guān)信息。具體包括目前正在使用藥物、既往使用過(guò)的與疾病密切相關(guān)

藥物和保健品的名稱(chēng)、劑型規(guī)格、用法用量、用藥起止時(shí)間、停藥原因、依從性等。藥師根據(jù)診斷及采集的用藥信息，對(duì)比患者正在使用的藥物與醫(yī)囑的差異。如正在使用的藥物與醫(yī)囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致情況，藥師應(yīng)當(dāng)提出用藥方案調(diào)整建議，并與主治醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認(rèn)后調(diào)整。

藥師根據(jù)上述信息建立藥物重整記錄表(見(jiàn)附表),由患者或其家屬確認(rèn)、

主治醫(yī)師簽字?；颊咝彰挲g性別住院號(hào)□入院時(shí)間口轉(zhuǎn)入時(shí)間□出院時(shí)間口轉(zhuǎn)出時(shí)間診斷過(guò)敏史藥品名稱(chēng)(通用名)用法用量開(kāi)始時(shí)間停止時(shí)間藥物重整建議及理由患者或家屬簽字：

藥師簽字：

醫(yī)師簽字：日期：藥物重整記錄表注1.列表中應(yīng)列出患者全部用藥，開(kāi)展重整的藥物請(qǐng)注明重整建議及重整理由。

注2.如有患者自帶藥品，請(qǐng)?jiān)谒幤访Q(chēng)后加“*”。注3.如因轉(zhuǎn)科需要暫?；蛘{(diào)整用藥，請(qǐng)注明。二、服務(wù)管理(二)工作內(nèi)容藥物重整服務(wù)主要包括以下內(nèi)容2.轉(zhuǎn)科、出院患者藥物重整服務(wù)：藥師根據(jù)轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑，對(duì)比正在使用的藥物與醫(yī)囑的差異。如正在使用的藥物與醫(yī)

囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致情況，藥師應(yīng)當(dāng)提出用藥方

案調(diào)整建議，并與主治醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認(rèn)后調(diào)整。藥師

建立藥物重整記錄表。二、服務(wù)管理(三)關(guān)注重點(diǎn)。藥物重整服務(wù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下要點(diǎn)1.核查用藥適應(yīng)證及禁忌證；2.核查是否存在重復(fù)用藥；3.核查用法用量是否正確；4.關(guān)注特殊劑型/裝置藥物給藥方法是否恰當(dāng)；5.核查是否需要調(diào)整用藥劑量，重點(diǎn)關(guān)注需根據(jù)肝腎功能調(diào)

整劑量的藥物；6.關(guān)注有潛在臨床意義相互作用、發(fā)生不良反應(yīng)的藥品，考慮是否需要調(diào)整藥物治療方案；二、服務(wù)管理(

三)關(guān)注重點(diǎn)。藥物重整服務(wù)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注以下要點(diǎn)：6.關(guān)注有癥狀緩解作用的藥品，明確此類(lèi)藥品是否需要長(zhǎng)期使用；7.關(guān)注特殊人群用藥，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、

肝腎功能不全者、精神疾病患者等，綜合考慮患者藥物治療的

安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性及依從性；8.核查擬行特殊檢查或醫(yī)療操作前是否需要臨時(shí)停用某些藥物，

檢查或操作結(jié)束后，需評(píng)估是否續(xù)用；9.關(guān)注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否需繼續(xù)使用。二、服務(wù)管理(四)醫(yī)療文書(shū)管理。藥師應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)藥物重整記錄表，并納入住院病歷管理?！寥?、質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)(一)質(zhì)量管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定藥物重整服務(wù)質(zhì)量管理制度，定期對(duì)藥物重整服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制，其內(nèi)容包括查看記錄是否完整，藥物重整內(nèi)容是否經(jīng)醫(yī)師核對(duì)允許，關(guān)注藥物重整內(nèi)容是否恰當(dāng)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。(二)評(píng)價(jià)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期總結(jié)藥物重整經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估藥物重整效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)藥物重整服務(wù)質(zhì)量。主要內(nèi)

容一、藥物重整國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀二、藥物重整服務(wù)規(guī)范解讀三、藥物重整實(shí)踐分享1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者的藥物重整患者基本情況·

患者，男，69歲。因“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后心率偏快、下肢水腫”就診?；颊咦允鲂穆瘦^快，在家自測(cè)

心率為80次/分左右，有不適感?；颊咧髟V血壓偶爾

會(huì)升高，收縮壓最高150-160

mmHg,

可能與運(yùn)動(dòng)或

情緒波動(dòng)有關(guān)，因患者未診斷為高血壓，故未服用降

壓藥物。主要化驗(yàn)指標(biāo)·PCI術(shù)后，患者一直在某醫(yī)院復(fù)查，恢復(fù)良好。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.53mmol/L,

總膽固醇(TC)3.54mmol/L,甘油三酯(TG)

0.9mmol/L,空腹血糖5.8mmol/L。入院診斷·

入院診斷為冠心病、PCI術(shù)后11年、高脂血癥、糖尿病、慢性胃炎、慢性胃腸動(dòng)力不足、低鉀低鎂血癥、便秘。主要診療與用藥過(guò)程·

主要查體癥狀：患者心率為85次/分，血壓為145/90

mmHg?！?/p>

用藥過(guò)程：就診前用藥清單氯吡格雷片75mg

qd,餐前阿司匹林腸溶片100mg

qd,晚餐后美托洛爾緩釋片47.5mg

qd替米沙坦片80mg

qd,早上空腹托拉塞米膠囊10mg

qd瑞舒伐他汀鈣片10mg

qd,睡前單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg

qd曲美他嗪片20mg

tid氯化鉀緩釋片0.5g

tid,餐

后門(mén)冬氨酸鉀鎂片0.298g

tid,餐

后吉法酯片50

mg

tid莫沙必利片5mg

tid,餐前主要診療與用藥過(guò)程·該患者一直在服用美托洛爾緩釋片47.5mg,qd,心率仍為80次/分左右，且自覺(jué)心慌不適。臨床藥師建議停用美托洛爾，換

用比索洛爾，先從小劑量2.5mg/d

開(kāi)始服用，試圖將心率控制在60次/分左右。根據(jù)患者心率及血壓情況，臨床藥師再次建

議患者增加比索洛爾的劑量至5mg/d,

繼續(xù)記錄每日心率、血

壓，最終患者各項(xiàng)指標(biāo)均維持在比較合適的水平?！せ颊叻寐冗粮窭?，其代謝酶存在基因多態(tài)性，臨床藥師為患

者進(jìn)行了細(xì)胞色素P4502C19(CYP2C19)的基因檢測(cè)，結(jié)果為

*1/*2,該基因型的CYP2C19酶活性較低。因患者為PCI術(shù)后11年，使用一種抗血小板藥物即可，建議患者停用療效較差的氯吡格雷，改為阿司匹林100mg

單藥抗血小板治療即可。主要診療與用藥過(guò)程·

患者目前使用的是瑞舒伐他汀鈣片10mg,qd,

血脂控制較好，

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

水平較低，為1.53mmol/L,考

慮經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，建議將瑞舒伐他汀鈣減量至5mg,qd。1

個(gè)月

后監(jiān)測(cè)血脂水平?！ぴ趯?duì)患者所用藥物進(jìn)行重整時(shí)，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者服用阿司匹

林腸溶片的時(shí)間不適宜，患者是餐后服用，易對(duì)胃腸道造成損

傷，臨床藥師建議患者改為空腹服藥?；颊咦訮CI術(shù)后，常年在

吃曲美他嗪片，該藥并非冠心病二級(jí)預(yù)防的必須藥物，不需長(zhǎng)

期服用，建議停用。此外，患者訴近幾個(gè)月有便秘癥狀，通過(guò)

藥物重整，臨床藥師發(fā)現(xiàn)其正在服用的吉法酯片有導(dǎo)致便秘的

藥物不良反應(yīng)，而患者胃炎癥狀并不明顯，故建議暫停吉法酯

片，觀察便秘是否好轉(zhuǎn)。治療前后指標(biāo)變化·換用比索洛爾2.5mg/d1周后，心率為72次/分，平時(shí)記錄的心

率約70次/分，血壓為140/85mmHg,平時(shí)記錄的血壓大多為

130-140/60-90mmHg

。

使用比索洛爾1周，該藥基本達(dá)到穩(wěn)態(tài)

血藥濃度，而目前心率控制仍未達(dá)標(biāo)，偶爾收縮壓達(dá)150mmHg,

在增加比索洛爾劑量至每日5mg,1個(gè)月后，電話(huà)隨訪(fǎng)患者，主

訴心率大多數(shù)時(shí)間為60次/分左右，血壓一般不超過(guò)140/90mmHg,

無(wú)心慌、頭暈等不適癥狀?！せ颊呷鹗娣ニp量1個(gè)月后，復(fù)查血脂，電話(huà)隨訪(fǎng)得知，LDL-C1.78mmol/L,仍為達(dá)標(biāo)水平，無(wú)轉(zhuǎn)氨酶升高或肌肉不適癥狀，建議其可3-6個(gè)月再?gòu)?fù)查血脂。同時(shí)，患者停用吉法酯片后，便秘癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)。分

析·

關(guān)于冠心病患者心率控制問(wèn)題，2013年《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用β受

體阻滯藥，將患