政府醫(yī)療救助協(xié)議書

政府醫(yī)療救助協(xié)議書?甲方（救助方）：名稱：[政府部門具體名稱]法定代表人：[負責人姓名]地址：[詳細辦公地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受助方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號碼]家庭住址：[詳細家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因患有[具體疾病名稱]，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟困難，無力承擔高額的醫(yī)療費用，影響正常的醫(yī)療救治。為了幫助乙方緩解醫(yī)療負擔，保障其基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及政府醫(yī)療救助政策，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎(chǔ)上，就甲方給予乙方醫(yī)療救助事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療救助標的物及服務(wù)具體描述（一）救助范圍甲方針對乙方因[具體疾病名稱]所產(chǎn)生的符合當?shù)蒯t(yī)保報銷目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，以及必要的檢查、治療、藥品費用等給予救助。具體救助項目包括但不限于住院費用、門診特殊病種費用、手術(shù)費用、康復(fù)費用等。（二）救助標準1.根據(jù)乙方家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出情況以及當?shù)蒯t(yī)療救助政策，甲方確定本次給予乙方的醫(yī)療救助金額為人民幣[X]元。2.救助金額將按照以下方式支付：在乙方提供符合要求的醫(yī)療費用票據(jù)及相關(guān)證明材料后，甲方審核通過，分[X]次支付。首次支付金額為救助總額的[X]%，即人民幣[X]元；剩余救助金額在乙方完成整個治療療程且提供完整結(jié)算材料后，經(jīng)甲方再次審核無誤后一次性支付。（三）救助方式甲方以資金救助的方式，將救助款項支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]銀行賬號：[銀行賬號]（四）服務(wù)內(nèi)容1.甲方負責對乙方的醫(yī)療救助申請進行審核，包括對乙方提交的醫(yī)療費用票據(jù)、診斷證明、病歷、家庭經(jīng)濟狀況證明等材料的真實性、完整性進行審查。如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假材料騙取救助資金，甲方有權(quán)追回已發(fā)放的救助款項，并依法追究乙方的法律責任。2.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和方式及時足額支付救助款項。在支付救助款項前，甲方有權(quán)要求乙方提供相關(guān)證明材料，以核實救助事項的進展情況及費用支出的合理性。3.甲方應(yīng)向乙方提供醫(yī)療救助政策咨詢服務(wù)，解答乙方在申請和使用救助資金過程中遇到的疑問，指導(dǎo)乙方正確使用救助資金，確保救助資金?？顚Ｓ?。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與醫(yī)療救助申請及使用相關(guān)的各類證明材料，包括但不限于醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、病歷、家庭收入證明、財產(chǎn)證明等，并對材料的真實性進行核實。有權(quán)對乙方的醫(yī)療救助申請進行審核，根據(jù)乙方的實際情況、家庭經(jīng)濟狀況以及當?shù)蒯t(yī)療救助政策，決定是否給予救助以及救助的金額和方式。在乙方違反本協(xié)議約定或存在騙取救助資金等行為時，有權(quán)停止救助、追回已發(fā)放的救助款項，并依法追究乙方的法律責任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的救助范圍、標準和方式，及時足額向乙方支付醫(yī)療救助款項。為乙方提供必要的醫(yī)療救助政策咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，確保乙方了解并正確使用救助資金。對乙方提交的醫(yī)療救助申請及相關(guān)材料負有保密義務(wù)，不得向無關(guān)第三方泄露乙方的個人隱私信息和申請情況。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定申請并獲得甲方的醫(yī)療救助資金，以緩解自身的醫(yī)療費用負擔。有權(quán)向甲方咨詢醫(yī)療救助政策及相關(guān)事宜，要求甲方提供必要的指導(dǎo)和幫助。2.義務(wù)如實向甲方提供與醫(yī)療救助申請相關(guān)的各類證明材料，包括但不限于真實有效的醫(yī)療費用票據(jù)、診斷證明、病歷、家庭經(jīng)濟狀況證明等，確保材料的真實性、完整性和合法性。按照本協(xié)議約定的救助范圍和用途使用救助資金，不得將救助資金挪作他用。在醫(yī)療救助過程中，如發(fā)生醫(yī)療費用變更、治療方案調(diào)整等情況，應(yīng)及時告知甲方，并提供相應(yīng)的證明材料。配合甲方對醫(yī)療救助申請及使用情況進行監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)信息和資料。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付救助款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部救助款項及相應(yīng)的違約金。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人隱私信息和申請情況，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假證明材料騙取救助資金，甲方有權(quán)追回已發(fā)放的救助款項，并要求乙方按照騙取金額的[X]倍支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的用途使用救助資金，甲方有權(quán)停止救助，追回已發(fā)放的救助款項，并要求乙方返還相應(yīng)的資金及利息。乙方應(yīng)按照未使用金額的[X]%向甲方支付違約金。3.若乙方未配合甲方對醫(yī)療救助申請及使用情況進行監(jiān)督檢查，或拒絕提供相關(guān)信息和資料，甲方有權(quán)暫?；蛲Ｖ咕戎⒁笠曳较奁诟恼Ｈ粢曳接馄诓桓恼?，甲方有權(quán)追回已發(fā)放的救助款項，并追究乙方的違約責任。四、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，如遇國家政策調(diào)整或不可抗力等因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分條款無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決，可根據(jù)實際情況變更或解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至乙方本次醫(yī)療救助事項結(jié)束，即乙方完成全部治療療程，醫(yī)療費用結(jié)算完畢，且甲方按照協(xié)議約定支付完所有救助款項之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同