患者自行回家協(xié)議書

患者自行回家協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為患者，在接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)后，因自身原因或其他合理因素，乙方要求自行回家繼續(xù)休養(yǎng)或接受后續(xù)治療。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障患者安全，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.乙方系在甲方處接受了[具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如疾病診斷、治療方案、手術(shù)名稱等]的患者。2.目前乙方的身體狀況為[詳細描述患者當前身體狀況，包括病情穩(wěn)定程度、是否存在需要特殊關(guān)注的癥狀或體征等]。二、甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實告知自身健康狀況、過往病史、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方準確評估乙方的病情及回家后的風險。在乙方自行回家前，有權(quán)對乙方進行必要的檢查和評估，以確定乙方是否具備自行回家的條件。2.義務(wù)向乙方詳細說明自行回家可能存在的風險，包括但不限于病情復(fù)發(fā)、加重、引發(fā)并發(fā)癥等，并提供相應(yīng)的應(yīng)對建議和注意事項。在乙方自行回家前，為乙方提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)，如藥物使用方法、飲食注意事項、康復(fù)鍛煉建議等。根據(jù)乙方的病情，為乙方開具適當?shù)乃幤芳跋嚓P(guān)治療物品（如有），并告知乙方藥品的使用劑量、頻率、注意事項等。在乙方自行回家后，保持與乙方的聯(lián)系，以便及時了解乙方的身體狀況，解答乙方在康復(fù)過程中遇到的疑問。三、乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供全面、準確的醫(yī)療信息和指導(dǎo)，包括病情診斷、治療方案、康復(fù)建議等。在充分了解自行回家的風險及注意事項后，自主決定是否自行回家。2.義務(wù)如實向甲方告知自身健康狀況、過往病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。認真聽取甲方關(guān)于自行回家的風險告知及醫(yī)療指導(dǎo)，并按照甲方的建議做好回家后的護理和康復(fù)工作。按照甲方開具的藥品使用說明正確使用藥品，如有疑問及時向甲方咨詢。定期向甲方反饋自身身體狀況，如出現(xiàn)病情變化或其他異常情況，應(yīng)立即通知甲方，并根據(jù)甲方的建議采取相應(yīng)措施。四、違約責任1.若甲方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致乙方在自行回家過程中出現(xiàn)不良后果或遭受損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。2.若乙方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，如隱瞞病情、不按醫(yī)囑用藥或不配合康復(fù)治療等，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任，甲方不承擔由此產(chǎn)生的任何賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完全康復(fù)或雙方另行協(xié)商解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_______________