整形手術(shù)退款協(xié)議書(shū)

整形手術(shù)退款協(xié)議書(shū)?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（整形醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于甲方在乙方處接受了整形手術(shù)服務(wù)，現(xiàn)因[具體退款原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就整形手術(shù)退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、整形手術(shù)服務(wù)具體描述1.手術(shù)名稱(chēng)：[詳細(xì)手術(shù)名稱(chēng)，如雙眼皮手術(shù)、隆鼻手術(shù)等]2.手術(shù)時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]3.手術(shù)內(nèi)容：對(duì)甲方的[具體身體部位，如眼部、鼻部等]進(jìn)行[詳細(xì)手術(shù)操作，如切開(kāi)雙眼皮、假體隆鼻等]，以達(dá)到改善外觀的目的。4.使用的產(chǎn)品或材料：[列出手術(shù)中使用的主要產(chǎn)品或材料名稱(chēng)，如雙眼皮手術(shù)中使用的縫合線(xiàn)品牌及型號(hào)、隆鼻手術(shù)中使用的假體品牌及規(guī)格等]產(chǎn)品或材料的來(lái)源及質(zhì)量保證情況：[說(shuō)明產(chǎn)品或材料的采購(gòu)渠道，是否具有合格證明等質(zhì)量保證文件]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還整形手術(shù)費(fèi)用。有權(quán)知曉乙方退款的具體流程和時(shí)間安排。在乙方未按照協(xié)議約定履行退款義務(wù)時(shí)，有權(quán)采取合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人身份信息及與整形手術(shù)相關(guān)的健康狀況、病史等資料，保證所提供信息的真實(shí)性和完整性。按照乙方要求配合辦理退款相關(guān)手續(xù)，如簽署文件、提供身份證明等。在退款過(guò)程中，積極配合乙方完成必要的溝通和協(xié)調(diào)工作，不得故意拖延或設(shè)置障礙。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提供的信息進(jìn)行核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)甲方提供虛假信息，有權(quán)拒絕退款或采取其他相應(yīng)措施。在甲方配合的情況下，按照本協(xié)議約定的退款金額和方式及時(shí)退還費(fèi)用。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說(shuō)明整形手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并提供相關(guān)書(shū)面資料。按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程為甲方進(jìn)行整形手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。對(duì)手術(shù)過(guò)程中涉及的技術(shù)、產(chǎn)品或材料等信息向甲方進(jìn)行充分披露，不得隱瞞或誤導(dǎo)甲方。在協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)完成退款手續(xù)，如因特殊原因需要延長(zhǎng)退款時(shí)間，應(yīng)提前告知甲方并說(shuō)明理由。三、退款金額及方式（一）退款金額1.甲方已支付的整形手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。2.根據(jù)雙方協(xié)商及實(shí)際情況，乙方應(yīng)退還甲方的金額為人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。該退款金額已扣除以下費(fèi)用：乙方為甲方已實(shí)際發(fā)生的與整形手術(shù)相關(guān)的合理成本費(fèi)用，包括但不限于手術(shù)耗材費(fèi)、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)等，共計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），詳細(xì)費(fèi)用清單如下：[列出各項(xiàng)成本費(fèi)用的名稱(chēng)及金額]按照本協(xié)議約定應(yīng)扣除的其他費(fèi)用，共計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），具體扣除原因如下：[說(shuō)明扣除其他費(fèi)用的具體原因]（二）退款方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[具體退款期限，如15個(gè)工作日]內(nèi)，將退款金額支付至甲方指定的以下銀行賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常為甲方提供整形手術(shù)服務(wù)或影響退款事宜的處理，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方已發(fā)生的成本費(fèi)用、預(yù)期利潤(rùn)損失、因處理糾紛產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未配合乙方辦理退款相關(guān)手續(xù)，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限，如10日]的，乙方有權(quán)暫停退款手續(xù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的違約金后，繼續(xù)履行協(xié)議。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額退還甲方款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限，如15日]的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部應(yīng)退款項(xiàng)，同時(shí)按照應(yīng)退款金額的[X%]支付違約金。2.若乙方因自身原因?qū)е抡问中g(shù)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題或給甲方造成人身?yè)p害等其他后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的整形手術(shù)費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的全部損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等）。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：___________