幼兒后續(xù)治療協(xié)議書(shū)

幼兒后續(xù)治療協(xié)議書(shū)?甲方（患兒家長(zhǎng)）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方幼兒（姓名：__________________，性別：__________________，身份證號(hào)：__________________）在乙方處接受了前期的診斷與治療，現(xiàn)針對(duì)幼兒后續(xù)治療事宜，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及內(nèi)容（一）治療疾病及現(xiàn)狀1.幼兒目前被診斷患有__________________疾病，該疾病的主要癥狀表現(xiàn)為_(kāi)_________________，經(jīng)前期乙方的治療，目前幼兒的病情處于__________________階段。2.依據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)判斷及相關(guān)診療規(guī)范，后續(xù)治療對(duì)于控制幼兒病情發(fā)展、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量具有重要意義。（二）后續(xù)治療方案1.治療階段劃分后續(xù)治療分為三個(gè)階段，第一階段為_(kāi)_________________，預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間為_(kāi)_________________，主要目標(biāo)是__________________；第二階段為_(kāi)_________________，預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間為_(kāi)_________________，著重__________________；第三階段為_(kāi)_________________，預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間為_(kāi)_________________，旨在__________________。2.具體治療措施藥物治療：乙方將根據(jù)幼兒病情，按照專業(yè)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為其開(kāi)具相應(yīng)藥物，藥物名稱、劑量、服用方法及療程如下：__________________。在治療過(guò)程中，乙方會(huì)密切關(guān)注藥物療效及幼兒身體反應(yīng)，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整藥物治療方案。物理治療：采用__________________等物理治療手段，每周進(jìn)行__________________次，每次時(shí)長(zhǎng)為_(kāi)_________________分鐘，以促進(jìn)幼兒身體機(jī)能恢復(fù)，緩解相關(guān)癥狀?？祻?fù)訓(xùn)練：為幼兒制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括但不限于__________________等方面的訓(xùn)練，每周訓(xùn)練__________________次，每次訓(xùn)練時(shí)間為_(kāi)_________________小時(shí)，由乙方專業(yè)康復(fù)治療師負(fù)責(zé)實(shí)施，以提高幼兒的運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知能力及生活自理能力。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解幼兒后續(xù)治療的詳細(xì)方案、治療進(jìn)展及相關(guān)醫(yī)療信息。對(duì)乙方的治療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，若發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害幼兒權(quán)益的行為，有權(quán)提出質(zhì)疑并要求解釋。在符合法律法規(guī)及乙方規(guī)定的前提下，有權(quán)自主決定是否繼續(xù)接受乙方提供的后續(xù)治療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供幼兒的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，確保乙方在制定治療方案時(shí)能夠全面、準(zhǔn)確地了解幼兒身體狀況。按照乙方要求，按時(shí)帶幼兒前來(lái)接受治療，遵守乙方的治療時(shí)間安排及相關(guān)規(guī)章制度。積極配合乙方的治療工作，協(xié)助乙方對(duì)幼兒進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，為幼兒創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取治療費(fèi)用。根據(jù)幼兒病情及治療需要，合理調(diào)整后續(xù)治療方案，但應(yīng)提前告知甲方并說(shuō)明調(diào)整的必要性和合理性。在緊急情況下，為保障幼兒生命健康安全，有權(quán)采取必要的緊急救治措施，并及時(shí)通知甲方。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為幼兒提供后續(xù)治療服務(wù)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為幼兒提供安全、有效的治療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。定期向甲方反饋幼兒的治療進(jìn)展情況，解答甲方關(guān)于治療方面的疑問(wèn)，為甲方提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)。妥善保管幼兒的病歷資料及治療記錄，按照相關(guān)法律法規(guī)要求保存一定期限，以備甲方查詢及后續(xù)診療參考。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.藥物費(fèi)用：預(yù)計(jì)后續(xù)治療所需藥物費(fèi)用總計(jì)為_(kāi)_________________元，具體費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際用藥情況結(jié)算。2.物理治療費(fèi)用：每次物理治療費(fèi)用為_(kāi)_________________元，預(yù)計(jì)整個(gè)治療過(guò)程中物理治療費(fèi)用總計(jì)為_(kāi)_________________元。3.康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用：康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用按照每次__________________元收取，預(yù)計(jì)后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用總計(jì)為_(kāi)_________________元。4.其他費(fèi)用：包括但不限于檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，預(yù)計(jì)其他費(fèi)用總計(jì)為_(kāi)_________________元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為_(kāi)_________________元（大寫(xiě)：__________________元整）。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起__________________日內(nèi)向乙方支付預(yù)付款__________________元（大寫(xiě)：__________________元整），作為幼兒后續(xù)治療的啟動(dòng)資金。2.在每個(gè)治療階段結(jié)束后的__________________日內(nèi)，甲方向乙方支付該階段的治療費(fèi)用。乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后，向甲方提供正規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。3.若治療過(guò)程中因病情變化導(dǎo)致治療費(fèi)用超出預(yù)計(jì)金額，乙方應(yīng)提前通知甲方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，甲方應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足超出部分的費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.乙方已向甲方充分說(shuō)明幼兒后續(xù)治療過(guò)程中可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果不理想、病情加重、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、感染等并發(fā)癥以及其他不可預(yù)見(jiàn)的醫(yī)療意外情況。2.甲方在充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，自愿選擇乙方為幼兒提供后續(xù)治療服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因乙方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，或者因乙方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致幼兒人身?yè)p害的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理規(guī)定，對(duì)甲方進(jìn)行賠償，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）等。2.若因甲方未如實(shí)提供幼兒相關(guān)信息、未按照乙方要求配合治療或未按時(shí)支付治療費(fèi)用等原因，影響治療效果或?qū)е掠變撼霈F(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。3.在治療過(guò)程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素導(dǎo)致治療無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況，雙方應(yīng)相互理解，協(xié)商解決后續(xù)事宜，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起__________________年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的__________________%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)__________________日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)幼兒的治療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金為止。2.若甲方違反本協(xié)議約定，擅自中斷治療或不配合乙方的治療工作，導(dǎo)致幼兒病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反保密條款約定，向第三方披露或使用乙方的保密信息，應(yīng)向乙方支付違約金__________________元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為幼兒提供治療服務(wù)，或因乙方原因?qū)е轮委煼?wù)質(zhì)量不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)采取積極措施予以補(bǔ)救，并按照本協(xié)議約定的治療費(fèi)用的__________________%向甲方支付違約金。若因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方違反保密條款約定，向第三方披露或使用甲方的保密信息，應(yīng)向甲方支付違約金__________________元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方未按照相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范為幼兒進(jìn)行治療，導(dǎo)致幼兒出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他人身?yè)p害的，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)條款承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至幼兒完成全部后續(xù)治療為止。