抑郁病人免責(zé)協(xié)議書

抑郁病人免責(zé)協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________法定代理人（如有）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________與患者關(guān)系：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________乙方（服務(wù)提供方或相關(guān)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________鑒于甲方患有抑郁癥，在接受乙方提供的特定服務(wù)或參與相關(guān)活動過程中，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免可能產(chǎn)生的法律糾紛，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及描述1.服務(wù)項(xiàng)目：[具體說明服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容，例如心理咨詢服務(wù)、特定康復(fù)治療項(xiàng)目、參加特定活動等]2.服務(wù)期限：自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止3.服務(wù)地點(diǎn)：[詳細(xì)注明服務(wù)開展的具體地點(diǎn)]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供服務(wù)的具體內(nèi)容、流程、方式及相關(guān)人員資質(zhì)等信息。在接受服務(wù)過程中，如認(rèn)為乙方的服務(wù)存在不合理或可能對自身造成不利影響的情況，有權(quán)提出質(zhì)疑并要求乙方作出解釋或調(diào)整。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身抑郁癥病情的詳細(xì)情況，包括但不限于發(fā)病頻率、癥狀表現(xiàn)、過往治療經(jīng)歷及正在服用的藥物等信息，確保乙方能夠全面了解甲方身體狀況，以便提供合適的服務(wù)。按照乙方的要求積極配合參與各項(xiàng)服務(wù)活動，遵循乙方制定的服務(wù)計劃和流程。如因甲方自身原因未能按時參加服務(wù)或不配合服務(wù)要求，導(dǎo)致服務(wù)效果受到影響或產(chǎn)生其他后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在接受服務(wù)期間，應(yīng)保持良好的溝通態(tài)度，及時向乙方反饋?zhàn)陨砩眢w和心理狀態(tài)的變化情況，以便乙方能夠根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整服務(wù)方案。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與抑郁癥病情及服務(wù)相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確評估服務(wù)風(fēng)險和制定合適的服務(wù)計劃。在服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的行為可能對自身或他人造成危害，或嚴(yán)重影響服務(wù)的正常開展時，有權(quán)采取必要的措施，包括但不限于暫停服務(wù)、要求甲方監(jiān)護(hù)人加強(qiáng)監(jiān)管等。2.義務(wù)具備提供服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)能力，確保服務(wù)人員具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，能夠?yàn)榧追教峁┌踩⒂行У姆?wù)。根據(jù)甲方的病情和需求，制定詳細(xì)、合理的服務(wù)方案，并向甲方及法定代理人充分說明服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險及注意事項(xiàng)等。在服務(wù)過程中，密切關(guān)注甲方的身體和心理狀態(tài)，定期對服務(wù)效果進(jìn)行評估和總結(jié)，根據(jù)實(shí)際情況及時調(diào)整服務(wù)方案，以最大程度保障甲方的身心健康。對甲方提供的個人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要披露的除外。三、風(fēng)險告知與責(zé)任豁免（一）風(fēng)險告知1.乙方已向甲方及法定代理人詳細(xì)告知了甲方所接受服務(wù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：在心理咨詢服務(wù)過程中，可能因觸及甲方內(nèi)心深處的負(fù)面情緒而導(dǎo)致短暫的情緒波動加劇，但這并不代表服務(wù)失敗或乙方存在過錯，而是可能為后續(xù)的治療和心理調(diào)適提供更深入的認(rèn)知基礎(chǔ)。在特定康復(fù)治療項(xiàng)目中，由于甲方身體機(jī)能因抑郁癥可能存在一定程度的下降，操作過程中可能出現(xiàn)輕微的身體不適或意外情況，如肌肉拉傷、疲勞過度等，但乙方會盡最大努力采取措施降低風(fēng)險，并在出現(xiàn)此類情況時及時進(jìn)行處理。在參加特定活動過程中，由于甲方抑郁癥可能導(dǎo)致的情緒不穩(wěn)定、注意力不集中等因素，可能無法完全達(dá)到活動預(yù)期的效果，甚至可能在活動中因自身情緒問題對活動現(xiàn)場的秩序或其他參與者造成一定影響，但乙方會提前做好預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備。2.甲方及法定代理人已充分理解并認(rèn)可上述風(fēng)險，并愿意自行承擔(dān)因接受服務(wù)而可能產(chǎn)生的相應(yīng)后果。（二）責(zé)任豁免1.基于甲方患有抑郁癥的特殊情況，乙方在提供服務(wù)過程中，如因甲方自身抑郁癥病情導(dǎo)致出現(xiàn)以下情形，乙方不承擔(dān)任何法律責(zé)任：甲方在服務(wù)過程中因情緒波動、病情發(fā)作等原因出現(xiàn)自傷、自殺等行為，無論乙方是否采取了合理的預(yù)防和救助措施。甲方在參加活動過程中，因自身抑郁癥導(dǎo)致未能完成活動任務(wù)或未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，以及對活動現(xiàn)場秩序或其他參與者造成的任何損害。甲方在接受服務(wù)期間，因自身抑郁癥病情的發(fā)展或變化導(dǎo)致的身體不適、心理問題加重等情況，與乙方的服務(wù)行為不存在直接因果關(guān)系的。2.甲方及法定代理人承諾，不會因上述任何情形向乙方主張任何形式的賠償、補(bǔ)償或其他法律責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知病情、不配合服務(wù)要求或擅自中斷服務(wù)等，導(dǎo)致乙方無法正常履行服務(wù)義務(wù)或服務(wù)效果受到嚴(yán)重影響的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方為履行服務(wù)已投入的成本、預(yù)期可得利益損失等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定提供服務(wù)、未履行風(fēng)險告知義務(wù)或泄露甲方個人信息等，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方因乙方違約行為而遭受的身體傷害、心理創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)損失等。同時，乙方還應(yīng)采取積極有效的措施消除因違約行為給甲方造成的不利影響。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________法定代