放棄工傷索賠協(xié)議書

放棄工傷索賠協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經友好協(xié)商，就乙方放棄工傷索賠相關事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作過程中，因____________________（詳細描述工傷發(fā)生的具體情形）導致受傷。受傷后，乙方被送往____________________醫(yī)院進行治療，經診斷為____________________（詳細列出受傷部位及診斷結果）。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故相關的真實、完整的資料和信息，以便甲方了解事故詳情。在本協(xié)議簽訂后，對于乙方因工傷事故所產生的任何后續(xù)問題或糾紛，甲方不承擔除本協(xié)議約定之外的其他任何責任。2.義務及時為乙方安排救治，并墊付乙方因工傷事故產生的必要醫(yī)療費用（具體費用明細以醫(yī)院出具的票據為準）。按照國家法律法規(guī)及甲方內部規(guī)定，為乙方申報工傷認定（若乙方配合提供所需材料），并在工傷認定過程中給予必要的協(xié)助。在乙方停工留薪期內，按照不低于當地最低工資標準的____%向乙方支付工資福利待遇（停工留薪期的確定以勞動能力鑒定委員會出具的鑒定結論為準）。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定履行相關義務，包括但不限于支付工資福利待遇、墊付醫(yī)療費用等。在工傷認定、勞動能力鑒定等過程中，有權要求甲方提供必要的協(xié)助。2.義務向甲方如實陳述工傷事故發(fā)生的經過及相關情況，配合甲方進行工傷認定申報及勞動能力鑒定等工作，提供所需的全部真實材料。按照醫(yī)院的治療方案積極配合治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或拒絕治療。在本協(xié)議簽訂后，承諾不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的工傷索賠要求，包括但不限于要求甲方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資差額、護理費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費等一切與工傷相關的費用。三、工傷認定及勞動能力鑒定1.甲方應在乙方受傷之日起____日內，按照國家法律法規(guī)及當地勞動保障行政部門的要求，為乙方申報工傷認定。乙方應積極配合甲方提供申報所需的各種材料，如因乙方原因導致工傷認定申請逾期提交或申報材料不全而影響工傷認定結果的，乙方自行承擔相應后果。2.若乙方的工傷被認定為工傷，甲方應在勞動能力鑒定結論作出后____日內，將鑒定結論告知乙方。乙方對鑒定結論有異議的，應在收到鑒定結論之日起____日內向省級勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，所需費用由乙方自行承擔。若再次鑒定結論維持原鑒定結論，乙方應承擔兩次鑒定的全部費用，并不得因此而向甲方提出額外的索賠要求。3.乙方承諾，無論工傷認定及勞動能力鑒定結果如何，均不會就本次工傷事故以任何理由向甲方主張超出本協(xié)議約定范圍的權利。四、費用支付及結算1.甲方已墊付乙方因工傷事故產生的醫(yī)療費用共計人民幣____元（大寫：____________________元整）。乙方確認收到上述款項，并對甲方墊付費用的明細及金額無異議。2.在乙方停工留薪期內，甲方已按照約定向乙方支付工資福利待遇共計人民幣____元（大寫：____________________元整）。乙方確認收到上述款項，并對甲方支付工資福利待遇的金額及支付情況無異議。3.雙方同意，在本協(xié)議簽訂后，乙方與甲方就本次工傷事故所涉及的所有費用（包括但不限于醫(yī)療費用、工資福利待遇、工傷賠償等）已全部結清，雙方互不拖欠。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務，如未及時墊付醫(yī)療費用、未按時支付工資福利待遇等，應按照未履行金額的____%向乙方支付違約金。乙方有權要求甲方繼續(xù)履行義務，并賠償因此給乙方造成的損失。若甲方的違約行為給乙方造成的損失超過違約金金額的，甲方應補足差額部分。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方提出任何形式的工傷索賠要求，乙方應向甲方返還甲方已墊付的全部費用，并按照甲方已墊付費用及已支付工資福利待遇總額的____%向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔甲方因處理乙方索賠事宜而產生的全部費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。甲方有權從乙方應得的工資、獎金或其他款項中扣除上述違約金及費用，不足部分乙方應另行支付。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成其他損失的，違約方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、可得利益損失等。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。3.本協(xié)議附件包括：（1）乙方工傷事故相關的醫(yī)療診斷證明、病歷、費用清單等資料復印件；（2）甲方墊付醫(yī)療費用的票據復印件；（3）甲方支付乙方工資福利待遇的明細清單。上述附件為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__