廣西接種免責(zé)協(xié)議書

廣西接種免責(zé)協(xié)議書?甲方（接種方）：名稱：[接種機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受種方）：姓名：[受種者姓名]性別：[受種者性別]年齡：[受種者年齡]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方擬在甲方處進(jìn)行疫苗接種，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）疫苗種類及接種信息1.甲方將為乙方接種的疫苗為[疫苗名稱]，該疫苗用于預(yù)防[具體疾病名稱]，由[疫苗生產(chǎn)廠家名稱]生產(chǎn)，疫苗批準(zhǔn)文號為[批準(zhǔn)文號]。2.本次接種計劃為第[X]劑次，接種時間為[具體年月日時分]，接種地點(diǎn)在甲方的[接種地點(diǎn)詳細(xì)地址]。（二）接種前告知與健康狀況詢問1.甲方應(yīng)在接種前，按照相關(guān)規(guī)定對乙方進(jìn)行充分的告知。告知內(nèi)容包括但不限于疫苗的品種、作用、接種方法、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等，并如實(shí)記錄乙方的健康狀況、過敏史、家族病史等信息。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知其健康狀況、過敏史、家族病史等可能影響接種的信息。如乙方故意隱瞞或不實(shí)告知，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。（三）接種操作流程1.甲方應(yīng)嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程進(jìn)行接種操作。接種人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能，確保接種過程安全、規(guī)范、有效。2.在接種前，甲方接種人員應(yīng)再次核對乙方的身份信息、疫苗信息等，確認(rèn)無誤后進(jìn)行接種。接種過程中，應(yīng)密切觀察乙方的反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施。3.接種后，甲方應(yīng)告知乙方留觀30分鐘，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。同時，為乙方提供接種憑證，并告知乙方后續(xù)的注意事項(xiàng)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知其健康狀況、過敏史、家族病史等信息。在乙方故意隱瞞或不實(shí)告知相關(guān)信息時，有權(quán)拒絕為其接種疫苗或采取相應(yīng)的防范措施。按照相關(guān)規(guī)定收取疫苗接種費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)疫苗接種的法律法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范，確保接種工作安全、規(guī)范、有效。對乙方進(jìn)行充分的接種前告知，提供準(zhǔn)確、完整的疫苗信息和接種注意事項(xiàng)。配備具有相應(yīng)資質(zhì)和技能的接種人員，按照操作規(guī)程進(jìn)行接種操作。對疫苗的儲存、運(yùn)輸和使用進(jìn)行嚴(yán)格管理，確保疫苗質(zhì)量安全。對接種過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時進(jìn)行處理和報告，并按照規(guī)定做好記錄。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解疫苗的品種、作用、接種方法、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等信息。對甲方的接種操作過程進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出異議。在接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)時，有權(quán)要求甲方進(jìn)行處理和提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知其健康狀況、過敏史、家族病史等可能影響接種的信息。按照甲方的安排和要求，按時前來接種疫苗，并配合甲方完成接種前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在接種過程中，遵守甲方的接種操作規(guī)程，配合接種人員的工作。接種后按照甲方的要求留觀30分鐘，如出現(xiàn)異常情況及時告知甲方接種人員。按照相關(guān)規(guī)定支付疫苗接種費(fèi)用。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家有關(guān)疫苗接種的法律法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行接種操作，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.若甲方未對乙方進(jìn)行充分的接種前告知，導(dǎo)致乙方因不了解相關(guān)信息而做出錯誤的接種決策，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯責(zé)任。甲方應(yīng)根據(jù)過錯程度，對乙方因此遭受的損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方未妥善保管疫苗，導(dǎo)致疫苗質(zhì)量問題或接種后出現(xiàn)異常反應(yīng)的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。甲方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行處理，賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方故意隱瞞或不實(shí)告知其健康狀況、過敏史、家族病史等可能影響接種的信息，導(dǎo)致接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。同時，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于甲方為處理該事件而支出的費(fèi)用、甲方因承擔(dān)賠償責(zé)任而遭受的經(jīng)濟(jì)損失等。2.若乙方未按照甲方的安排和要求按時前來接種疫苗，導(dǎo)致接種計劃無法順利進(jìn)行，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，損失范圍包括但不限于甲方為安排該接種服務(wù)而投入的人力、物力、財力等成本。3.若乙方在接種后未按照甲方的要求留觀30分鐘，導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，乙方應(yīng)承擔(dān)一定的過錯責(zé)任。乙方應(yīng)根據(jù)過錯程度，對自身因此遭受的損失承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。同時，乙方應(yīng)賠償甲方因處理該事件而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。四、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次疫苗接種完成后[X]日。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（