患者自動出院協(xié)議書

患者自動出院協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)甲方因[具體原因]要求自動出院，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自動出院事宜達成如下協(xié)議：一、出院背景及原因甲方在乙方處住院治療期間，經(jīng)乙方診斷患有[具體疾病名稱]，住院期間接受了乙方提供的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)及治療措施?，F(xiàn)甲方基于[闡述自動出院的具體原因，如個人意愿、經(jīng)濟原因、病情考慮等]，決定自動出院。二、出院現(xiàn)狀甲方目前的身體狀況為[詳細描述甲方當前的身體癥狀、體征、各項檢查指標等情況]。乙方已向甲方及家屬詳細說明甲方目前的病情及后續(xù)注意事項，甲方及家屬表示理解并自愿承擔自動出院可能帶來的風險。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方提供與本次住院治療相關(guān)的病歷資料、診斷證明等文件，乙方應(yīng)在甲方提出要求后的[具體時間]內(nèi)予以提供。甲方有權(quán)了解其在住院期間的醫(yī)療費用明細及結(jié)算情況，乙方應(yīng)如實向甲方進行詳細說明。2.義務(wù)甲方應(yīng)按照乙方的要求結(jié)清本次住院期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，包括但不限于床位費、診療費、藥費、檢查費、治療費等。若甲方未按時結(jié)清費用，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施追討欠款。甲方應(yīng)嚴格遵守乙方出院時告知的注意事項，包括但不限于休息、飲食、康復(fù)鍛煉、按時服藥、定期復(fù)查等方面的要求。如因甲方未遵守注意事項導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，責任由甲方自行承擔。甲方應(yīng)妥善保管乙方提供的病歷資料、診斷證明等文件，不得擅自篡改或丟失。如因甲方原因?qū)е律鲜鑫募G失或損壞，甲方應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的不利后果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照約定結(jié)清醫(yī)療費用，對于欠費行為，乙方有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定采取催繳、暫停服務(wù)等措施。乙方有權(quán)拒絕甲方提出的不合理醫(yī)療服務(wù)要求。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。在甲方住院期間，乙方醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注甲方的病情變化，及時調(diào)整治療方案。乙方應(yīng)在甲方自動出院時，為甲方提供完整、準確的出院小結(jié)，詳細記錄甲方的住院情況、診斷結(jié)果、治療過程、出院時的身體狀況及后續(xù)注意事項等內(nèi)容。乙方應(yīng)在甲方出院后的[具體時間]內(nèi)，為甲方提供必要的電話隨訪或復(fù)診指導(dǎo)服務(wù)，解答甲方在出院后關(guān)于病情及康復(fù)方面的疑問。四、醫(yī)療費用結(jié)算1.甲方本次住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用總計為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。費用明細如下：床位費：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），計算期間為[起始日期][結(jié)束日期]。診療費：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），包括[詳細列舉診療項目及費用]。藥費：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），涉及藥品名稱及數(shù)量為[詳細清單]。檢查費：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），檢查項目及費用為[詳細說明]。治療費：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），治療項目及費用為[詳細介紹]。其他費用：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），具體內(nèi)容為[詳細說明]。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體時間]內(nèi)，通過以下方式向乙方結(jié)清上述醫(yī)療費用：現(xiàn)金支付：甲方可前往乙方指定的收費窗口以現(xiàn)金形式支付。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將款項轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________銀行賬號：______________________轉(zhuǎn)賬成功后，甲方應(yīng)及時將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件提交給乙方備案。醫(yī)保結(jié)算：若甲方參加了醫(yī)療保險，乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。醫(yī)保報銷金額直接沖抵甲方的醫(yī)療費用，甲方只需支付報銷后剩余的自付費用。醫(yī)保報銷事宜按照國家及當?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行，甲方應(yīng)提供真實、有效的醫(yī)保報銷資料，如因甲方提供虛假資料導(dǎo)致醫(yī)保報銷出現(xiàn)問題，責任由甲方自行承擔。3.如甲方未能按照上述約定及時結(jié)清醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔因追討欠款所產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。五、出院后醫(yī)療風險及責任承擔1.甲方知曉并理解自動出院可能會導(dǎo)致病情變化、康復(fù)延遲或出現(xiàn)其他不良后果的風險。因甲方自動出院所引發(fā)的一切風險及責任，包括但不限于病情加重、并發(fā)癥發(fā)生、需要再次住院治療等，均由甲方自行承擔，與乙方無關(guān)。2.乙方已向甲方詳細告知出院后的注意事項，包括但不限于休息、飲食、康復(fù)鍛煉、按時服藥、定期復(fù)查等方面的要求。甲方應(yīng)嚴格按照乙方告知的注意事項執(zhí)行，如因甲方未遵守注意事項導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他問題，責任由甲方自行承擔。3.若甲方在出院后需要繼續(xù)接受治療或康復(fù)服務(wù)，乙方將根據(jù)甲方的實際情況，在條件允許的情況下為甲方提供必要的協(xié)助和指導(dǎo)，但這并不免除甲方自行承擔的風險和責任。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未按時結(jié)清醫(yī)療費用、未遵守出院注意事項等，應(yīng)承擔違約責任，向乙方支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未提供完整準確的出院小結(jié)、未按時提供隨訪或復(fù)診指導(dǎo)服務(wù)等，應(yīng)承擔違約責任，向甲方支付違約金，并賠償甲方因此遭受的損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、可得利益損失等。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。