患者放棄治療協(xié)議書

患者放棄治療協(xié)議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系電話：__________________地址：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方或其法定代理人充分了解自身病情及醫(yī)療狀況，并基于自主意愿，決定放棄在乙方醫(yī)療機構(gòu)的繼續(xù)治療，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就放棄治療事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲方因[具體病情描述]入住乙方醫(yī)療機構(gòu)接受治療。在治療過程中，甲方或其法定代理人經(jīng)慎重考慮，認為繼續(xù)治療可能無法達到預期效果或因其他原因，決定放棄在乙方的后續(xù)治療。本協(xié)議旨在明確雙方在甲方放棄治療過程中的權(quán)利義務(wù)，避免糾紛，確保雙方合法權(quán)益得到妥善保障。二、標的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供了自[入院日期]至[放棄治療日期]期間的住院醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、檢查、治療、護理等一系列醫(yī)療行為。具體服務(wù)項目及內(nèi)容以乙方實際提供的醫(yī)療服務(wù)記錄為準。2.已發(fā)生的醫(yī)療費用截至本協(xié)議簽訂之日，甲方在乙方醫(yī)療機構(gòu)已產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元。該費用明細如下：檢查費：[X]元，包含[各項檢查名稱及費用明細]治療費：[X]元，包含[各項治療項目及費用明細]藥費：[X]元，包含[所使用藥品名稱及費用明細]護理費：[X]元，[護理級別及護理天數(shù)說明]其他費用：[X]元，[詳細說明其他費用的構(gòu)成]三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否繼續(xù)接受乙方的治療，并在充分了解治療風險、預后情況等相關(guān)信息后，作出放棄治療的決定。甲方有權(quán)要求乙方提供已發(fā)生醫(yī)療費用的詳細清單及結(jié)算憑證。2.義務(wù)甲方應如實向乙方告知自身病情、過敏史、家族病史等與治療相關(guān)的重要信息，以便乙方準確進行診斷和治療。甲方應按照本協(xié)議約定，按時支付已發(fā)生的醫(yī)療費用。甲方應配合乙方完成與放棄治療相關(guān)的手續(xù)辦理，包括簽署相關(guān)文件、提供必要的證明材料等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按時支付已發(fā)生的醫(yī)療費用。乙方有權(quán)在甲方放棄治療后，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，對甲方的病情進行適當?shù)暮罄m(xù)跟蹤和指導（如有必要）。2.義務(wù)乙方應向甲方或其法定代理人充分說明放棄治療可能產(chǎn)生的風險和后果，包括但不限于病情惡化、癥狀加重、可能危及生命等情況，確保甲方或其法定代理人在充分知情的前提下作出決定。乙方應按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、合理、有效的醫(yī)療服務(wù)，并妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等相關(guān)醫(yī)療文件。乙方應根據(jù)甲方已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)情況，及時、準確地結(jié)算并出具醫(yī)療費用清單及發(fā)票。四、放棄治療的相關(guān)安排1.放棄治療的確認甲方或其法定代理人應簽署書面的放棄治療聲明，明確表示放棄在乙方的后續(xù)治療，并承擔由此可能產(chǎn)生的一切后果。放棄治療聲明應包括以下內(nèi)容：甲方姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式。乙方醫(yī)療機構(gòu)名稱。放棄治療的原因及具體日期。甲方或其法定代理人簽字（或蓋章）及日期。2.出院及后續(xù)事宜乙方在收到甲方簽署的放棄治療聲明后，應根據(jù)甲方的病情及身體狀況，為甲方辦理出院手續(xù)。出院診斷證明應明確甲方目前的病情狀況及建議。對于甲方出院后的護理、康復等問題，乙方應根據(jù)實際情況給予必要的指導和建議。如甲方需要進一步的康復治療或護理服務(wù)，乙方應協(xié)助甲方聯(lián)系相關(guān)機構(gòu)或提供必要的信息支持，但乙方不承擔出院后的任何醫(yī)療責任。五、醫(yī)療費用結(jié)算1.甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用人民幣[X]元。支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、支票等]。2.乙方在收到甲方支付的全部醫(yī)療費用后，應在[X]個工作日內(nèi)為甲方出具正式的醫(yī)療費用發(fā)票及費用清單，并提供相關(guān)報銷憑證（如有需要）。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠費，并要求甲方承擔因追討欠費而產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未充分說明放棄治療風險、未妥善保管病歷資料等，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于直接經(jīng)濟損失、因乙方過錯導致甲方病情延誤或加重而產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用等。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______