整形失敗修復(fù)協(xié)議書

整形失敗修復(fù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受整形手術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)整形失敗的情況，現(xiàn)甲乙雙方就整形失敗修復(fù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、整形手術(shù)及修復(fù)服務(wù)具體描述（一）原整形手術(shù)情況1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)時(shí)間：[年/月/日]3.手術(shù)部位：[詳細(xì)部位]4.手術(shù)預(yù)期效果：[甲方術(shù)前向乙方描述的預(yù)期效果，應(yīng)盡量具體明確，例如面部輪廓更加立體、眼部更加明亮有神等]（二）現(xiàn)整形失敗情況1.失敗表現(xiàn)：[詳細(xì)描述目前存在的問題，如術(shù)后疤痕明顯、兩側(cè)不對(duì)稱、器官功能受損等具體情況]2.對(duì)乙方造成的影響：[闡述整形失敗給乙方帶來的身體、心理、生活等方面的不良影響，例如容貌焦慮、社交障礙、身體健康隱患等]（三）修復(fù)手術(shù)方案1.修復(fù)手術(shù)名稱：[具體修復(fù)手術(shù)名稱]2.修復(fù)手術(shù)預(yù)期目標(biāo)：[明確修復(fù)手術(shù)期望達(dá)到的效果，應(yīng)與原手術(shù)預(yù)期效果相呼應(yīng)且具有合理性，例如改善疤痕狀況、恢復(fù)面部對(duì)稱等]3.修復(fù)手術(shù)具體步驟：[詳細(xì)說明修復(fù)手術(shù)將采取的具體操作流程，包括使用的技術(shù)、材料等，如采用[具體技術(shù)名稱]，使用[材料品牌及型號(hào)]等]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取修復(fù)手術(shù)費(fèi)用。在修復(fù)手術(shù)前，有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人健康信息及相關(guān)病歷資料。根據(jù)乙方的身體狀況和修復(fù)手術(shù)需要，有權(quán)制定合理的手術(shù)方案，并在實(shí)施手術(shù)前告知乙方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等。2.義務(wù)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的整形失敗修復(fù)服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人員為乙方實(shí)施修復(fù)手術(shù)。妥善保管乙方的病歷資料及個(gè)人信息，不得泄露給任何第三方。對(duì)修復(fù)手術(shù)過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)采取合理措施進(jìn)行處理，確保乙方的安全和手術(shù)效果。在修復(fù)手術(shù)后，為乙方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，觀察乙方恢復(fù)情況，解答乙方的疑問。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解整形失敗修復(fù)手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)和要求提供修復(fù)服務(wù)。在修復(fù)手術(shù)過程中，有權(quán)對(duì)手術(shù)操作提出合理意見和建議。如因甲方原因?qū)е抡问⌒迯?fù)手術(shù)出現(xiàn)問題，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并賠償損失。2.義務(wù)向甲方如實(shí)告知自己的健康狀況、過敏史、既往病史等與手術(shù)相關(guān)的信息。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，確保身體條件適合進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。嚴(yán)格遵守甲方制定的手術(shù)方案及術(shù)后護(hù)理要求，配合甲方完成修復(fù)手術(shù)及后續(xù)治療。按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付修復(fù)手術(shù)費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式（一）修復(fù)手術(shù)費(fèi)用1.總費(fèi)用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此費(fèi)用包含修復(fù)手術(shù)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、術(shù)后復(fù)查費(fèi)等與修復(fù)手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查費(fèi)、藥品費(fèi)（如有特殊藥品需求，經(jīng)乙方同意后，費(fèi)用另行結(jié)算）。2.費(fèi)用明細(xì)：修復(fù)手術(shù)費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），用于支付修復(fù)手術(shù)的勞務(wù)及技術(shù)成本。手術(shù)材料費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），詳細(xì)列出所使用的各類手術(shù)材料名稱及價(jià)格，如[材料1名稱]：￥[材料1價(jià)格]元，[材料2名稱]：￥[材料2價(jià)格]元等。麻醉費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），根據(jù)修復(fù)手術(shù)的麻醉方式及所需藥品、設(shè)備等計(jì)算得出。護(hù)理費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），涵蓋術(shù)后護(hù)理期間的護(hù)理人員勞務(wù)費(fèi)用等。術(shù)后復(fù)查費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），預(yù)計(jì)術(shù)后[復(fù)查次數(shù)]次復(fù)查的費(fèi)用，每次復(fù)查費(fèi)用為[具體金額]元，包括檢查費(fèi)、診斷費(fèi)等。（二）支付方式1.預(yù)付款：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付修復(fù)手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。2.手術(shù)前支付：在修復(fù)手術(shù)預(yù)定日期前[X]個(gè)工作日，乙方需支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)和要求為乙方提供整形失敗修復(fù)服務(wù)，導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，甲方應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任：免費(fèi)為乙方進(jìn)行再次修復(fù)手術(shù)，直至達(dá)到雙方認(rèn)可的效果。再次修復(fù)手術(shù)的費(fèi)用及相關(guān)損失均由甲方承擔(dān)。根據(jù)乙方受到的實(shí)際損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等，向乙方進(jìn)行賠償。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失情況，按照《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的病歷資料及個(gè)人信息，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未按時(shí)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人員為乙方實(shí)施修復(fù)手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)延誤，每延誤一天，甲方應(yīng)按照修復(fù)手術(shù)費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。延誤超過[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部費(fèi)用，并按照修復(fù)手術(shù)費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知自己的健康狀況、過敏史、既往病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)出現(xiàn)問題或加重乙方損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)按照修復(fù)手術(shù)費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，或者未嚴(yán)格遵守甲方制定的手術(shù)方案及術(shù)后護(hù)理要求，導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)其他問題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付修復(fù)手術(shù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及相應(yīng)違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充