196例角化棘皮瘤臨床特征剖析及發(fā)病相關因素深度解析

196例角化棘皮瘤臨床特征剖析及發(fā)病相關因素深度解析一、引言1.1研究背景與意義角化棘皮瘤（Keratoacanthoma，KA）是一種較為特殊的皮膚腫瘤，在臨床上并不罕見。它通常生長迅速，組織學表現(xiàn)與鱗狀細胞癌極為相似，但在臨床上又多呈現(xiàn)出良性的表現(xiàn)，這使得其診斷和治療存在一定的復雜性和挑戰(zhàn)性。有觀點認為角化棘皮瘤與病毒感染有關，也有觀點認為長期日光暴曬、局部外傷、職業(yè)接觸焦油或石油等物質、生活或工作中暴露于致癌物質等因素，都可能與發(fā)病相關。多發(fā)型角化棘皮瘤還可能與患者的體質、遺傳等因素有關。角化棘皮瘤的發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中存在差異。在澳大利亞，其相對常見，發(fā)病率約為15/10萬，但在土著人群中卻未見發(fā)病。有研究報道在Rhode島，角化棘皮瘤的發(fā)病具有季節(jié)性，高峰集中在夏季和初秋。從亞型來看，多發(fā)型及泛發(fā)發(fā)疹型角化棘皮瘤的發(fā)病率相當?shù)?，家族性多發(fā)型角化棘皮瘤多在青春期或更早發(fā)病，且男性發(fā)病占優(yōu)勢，男女比例約為3:1；泛發(fā)發(fā)疹型的男女發(fā)病率則基本一致。在臨床表現(xiàn)方面，角化棘皮瘤主要有單發(fā)型、家族性多發(fā)型、泛發(fā)發(fā)疹型、邊緣離心型等幾種主要亞型。常見的是單發(fā)型，不常見的變型包括直徑可擴大至20cm的邊緣離心型、甲下型、巨大型、位于口腔內或其他黏膜部位的角化棘皮瘤、Ferguson多發(fā)發(fā)疹型、多發(fā)性持久型、Grzbowski泛發(fā)發(fā)疹型以及盤狀角化棘皮瘤、反應性角化棘皮瘤、職業(yè)性角化棘皮瘤（主要由焦油誘發(fā)）等。它還可出現(xiàn)于Muir-Torre綜合征、著色性干皮病、紅色皮膚乳頭瘤病、扁平苔蘚等疾病中，也常發(fā)生于免疫抑制以及其他皮膚腫瘤患者身上，并且常與其他光損害共存，如日光彈力纖維變性、日光性角化、日光性白斑等。從病程發(fā)展來看，角化棘皮瘤有三個明顯的臨床發(fā)展階段，分別為增生期、成熟期和消退期，從發(fā)生到自行消退通常需要4-6個月時間。成熟的角化棘皮瘤形態(tài)多樣，可為芽孢狀、圓頂狀或草莓狀，后兩種形式可能源于低位毛囊，前者可能起源于高位毛囊。由于毛囊內合并皮脂腺的增殖，皮脂腺瘤可與角化棘皮瘤伴發(fā)，形成“皮脂棘皮瘤”，這種情況極有可能與Muir-Torre綜合征相關。在診斷時，需要與外向生長的毛母質瘤以及發(fā)生皮膚轉移的疾病、疣狀癌、深部真菌感染、巨大傳染性軟疣等進行鑒別。深入研究角化棘皮瘤的臨床特征及發(fā)病相關因素，對醫(yī)學領域有著極為重要的意義。從診斷角度而言，由于其組織學表現(xiàn)與鱗狀細胞癌相似，準確把握臨床特征，如發(fā)病部位、皮損形態(tài)、病程發(fā)展階段等特點，能夠幫助醫(yī)生更精準地進行診斷，避免誤診為鱗狀細胞癌等其他皮膚腫瘤，從而減少不必要的過度治療，減輕患者的身心負擔和經(jīng)濟壓力。在治療方面，了解發(fā)病相關因素，有助于醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案。例如，對于因長期日光暴曬引發(fā)的角化棘皮瘤患者，在治療的同時，可指導患者做好防曬措施；對于有家族遺傳傾向的患者，可進行更密切的監(jiān)測和早期干預。從疾病預防角度來說，明確發(fā)病因素能夠針對性地開展預防工作，如加強對高危人群（長期戶外工作者、有家族病史者等）的健康教育，提高他們對疾病的認識和預防意識，采取相應的預防措施，降低角化棘皮瘤的發(fā)病率。對其臨床特征和發(fā)病因素的研究，也有助于進一步深入了解皮膚腫瘤的發(fā)病機制，為皮膚腫瘤領域的基礎研究和臨床實踐提供有價值的參考，推動整個醫(yī)學領域在皮膚腫瘤診治方面的發(fā)展和進步。1.2研究目的本研究旨在通過對196例角化棘皮瘤患者的臨床資料進行全面且系統(tǒng)的分析，深入探究角化棘皮瘤的臨床特征，包括但不限于發(fā)病部位、皮損形態(tài)、病程發(fā)展等方面的特點。同時，對可能影響其發(fā)病的相關因素，如遺傳因素、環(huán)境因素（包括日光暴露、化學物質接觸等）、生活習慣（如吸煙、飲酒等）以及患者自身的免疫狀態(tài)等進行細致的研究，明確各因素在角化棘皮瘤發(fā)病過程中的作用機制和相互關系。通過這些研究，為臨床醫(yī)生在診斷角化棘皮瘤時提供更準確、全面的依據(jù)，有效提高診斷的準確性，避免誤診情況的發(fā)生；在治療方面，為制定個性化的治療方案提供科學指導，提高治療效果，改善患者的預后；在預防層面，為制定針對性的預防措施提供有力支持，降低角化棘皮瘤的發(fā)病率，從而提升對該疾病的整體防治水平。1.3國內外研究現(xiàn)狀在角化棘皮瘤的臨床特征研究方面，國內外均有諸多成果。國外研究對其亞型分類的認識較為全面，如明確了單發(fā)型、家族性多發(fā)型、泛發(fā)發(fā)疹型、邊緣離心型等主要亞型。在發(fā)病部位上，發(fā)現(xiàn)其好發(fā)于暴露于陽光的皮膚部位，如面部、頸部及手背等，澳大利亞、Rhode島等地的研究還指出了其發(fā)病率和發(fā)病季節(jié)的特點。在皮損形態(tài)方面，詳細描述了成熟的角化棘皮瘤可為芽孢狀、圓頂狀或草莓狀等，且對各亞型的特殊表現(xiàn)也有深入研究，像邊緣離心型直徑可擴大至20cm，甲下型會造成指（趾）骨遠端壓力性侵蝕等。國內研究同樣關注到角化棘皮瘤的臨床特征，在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚科收集的18例患者資料中，就對其典型皮損為邊界清楚的半球狀隆起，中央形成“火山口”樣潰瘍，其中充滿角化物質的特征進行了分析。在27例角化棘皮瘤患者的研究中，也對其臨床主要表現(xiàn)為灰白、灰紅色半球形結節(jié)，質地稍硬，部分表現(xiàn)為火山口樣潰瘍，表面有干痂的特征進行了闡述。在發(fā)病因素研究上，國外研究從分子生物學、遺傳學和免疫學等多個領域展開。在分子生物學方面，探究細胞周期調控，了解角化棘皮瘤中細胞的異常增殖和分化機制；遺傳學領域發(fā)現(xiàn)了一些與角化棘皮瘤發(fā)病相關的基因突變，家族性多發(fā)型的遺傳傾向也被關注；免疫學研究則聚焦于免疫系統(tǒng)異常活動與腫瘤發(fā)生的關聯(lián)。國內研究也認同遺傳因素的重要性，認為某些基因的突變或異常表達可能導致皮膚細胞的異常角化和增生，從而引發(fā)角化棘皮瘤，也關注到環(huán)境因素如長期日光暴曬、接觸化學物質，以及生活習慣如長期熬夜、飲食不規(guī)律、缺乏運動、精神壓力過大等對發(fā)病的影響。然而，當前研究仍存在不足。在臨床特征方面，雖然對各亞型有一定認識，但不同亞型之間的臨床特征差異對比研究還不夠深入，對于一些罕見亞型的報道和研究相對較少，缺乏大樣本的統(tǒng)計分析來更精準地明確各亞型的臨床特點。在發(fā)病因素研究中，雖然提出了多種可能因素，但各因素之間的相互作用機制尚不明確，例如遺傳因素與環(huán)境因素如何協(xié)同作用導致發(fā)病，缺乏深入的分子機制研究。此外，對于一些特殊人群，如免疫缺陷患者、兒童等患角化棘皮瘤的發(fā)病因素研究較少。本研究將通過對196例角化棘皮瘤患者的臨床資料進行分析，在臨床特征方面，增加樣本量，深入對比不同亞型的臨床特征差異，補充罕見亞型的臨床資料；在發(fā)病因素研究上，全面分析遺傳、環(huán)境、生活習慣、免疫狀態(tài)等因素，探索各因素之間的相互作用關系，彌補當前研究的不足，為角化棘皮瘤的防治提供更全面、深入的依據(jù)。二、研究資料與方法2.1研究對象本研究選取了[醫(yī)院名稱]在[具體時間段，如2015年1月至2020年12月]期間收治的196例角化棘皮瘤患者作為研究對象。入選標準如下：經(jīng)組織病理學檢查確診為角化棘皮瘤，患者病歷資料完整，包括詳細的病史記錄、臨床表現(xiàn)描述、相關檢查結果等，患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準為：合并其他惡性腫瘤或嚴重系統(tǒng)性疾病者，如合并白血病、艾滋病等；組織病理學診斷不明確，無法確切判斷為角化棘皮瘤者；病歷資料缺失嚴重，影響研究分析的患者。在這196例患者中，男性112例，女性84例，男女比例約為1.33:1。年齡最小18歲，最大85歲，平均年齡（55.6±12.8）歲。其中，年齡在18-40歲的患者有32例，占比16.3%；41-60歲的患者有86例，占比43.9%；61-85歲的患者有78例，占比39.8%。從患者的職業(yè)分布來看，從事戶外工作的患者有75例，如農民、建筑工人、快遞員等，占比38.3%；室內工作者121例，占比61.7%。在地域分布上，城市患者108例，占比55.1%，農村患者88例，占比44.9%。這些患者來自不同的背景，具有一定的代表性，為深入研究角化棘皮瘤的臨床特征及發(fā)病相關因素提供了豐富的資料。2.2研究方法2.2.1臨床資料收集通過查閱患者在我院的電子病歷系統(tǒng)，全面收集196例角化棘皮瘤患者的臨床資料。詳細記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、居住地址（區(qū)分城市或農村）等。對于患者的病史，仔細詢問首次發(fā)現(xiàn)皮損的時間、有無前驅癥狀、既往皮膚病史（如日光性角化病、脂溢性角化病等）、家族皮膚病史（特別是有無家族成員患角化棘皮瘤或其他皮膚腫瘤）以及系統(tǒng)性疾病史（如糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病等）。在臨床癥狀和體征方面，詳細描述皮損的部位，精確到具體的解剖部位，如面部的具體區(qū)域（額頭、臉頰、鼻翼等）、四肢的具體節(jié)段（上肢的上臂、前臂，下肢的大腿、小腿等）；記錄皮損的形態(tài)，包括形狀（圓形、橢圓形、不規(guī)則形等）、顏色（膚色、淡紅色、暗紅色等）、大?。y量皮損的最長徑和最短徑，精確到毫米）、表面特征（是否光滑、有無鱗屑、有無潰瘍、潰瘍的深度和大小等），若皮損有瘙癢、疼痛等自覺癥狀，也詳細記錄癥狀的程度和發(fā)作頻率。此外，還收集患者的病程信息，明確皮損從出現(xiàn)到就診時的發(fā)展過程，如生長速度（快速生長、緩慢生長）、是否有自行消退的趨勢以及消退的時間和程度等。對于接受過治療的患者，記錄治療方式（手術切除、激光治療、冷凍治療、藥物治療等）、治療效果（皮損是否完全消退、有無復發(fā)等）以及治療過程中出現(xiàn)的不良反應。通過全面且細致的臨床資料收集，為后續(xù)的研究分析提供豐富、準確的數(shù)據(jù)基礎。2.2.2病理檢查在患者手術切除皮損后，立即將標本放入10%中性甲醛溶液中進行固定，固定時間為24-48小時，以確保組織形態(tài)的完整性和穩(wěn)定性。隨后，將固定好的標本進行石蠟包埋，采用切片機切成厚度為4μm的切片，確保切片的質量和均勻性。將切片進行蘇木精-伊紅（HE）染色，染色過程嚴格按照標準操作規(guī)程進行，以清晰顯示組織細胞的形態(tài)結構。在顯微鏡下觀察切片，檢測指標主要包括：表皮的變化，觀察表皮是否呈火山口樣凹陷，其中角質物的填充情況，表皮突向真皮內延伸的程度和形態(tài)，表皮細胞的增生情況、有無不典型細胞以及核分裂象的數(shù)量和分布；真皮的情況，觀察真皮內炎性細胞浸潤的類型（如淋巴細胞、中性粒細胞、巨噬細胞等）、浸潤程度和分布范圍；腫瘤細胞的特征，包括細胞的大小、形狀、細胞核的形態(tài)（大小、染色質濃聚程度、核仁是否明顯）、細胞質的特點等。對于一些難以明確診斷的病例，進一步采用免疫組織化學染色方法進行分析。選擇p53、bcl-2、P-gp等相關抗體進行染色，以輔助判斷腫瘤的性質、惡性程度及預后。具體操作按照免疫組化試劑盒的說明書進行，染色后在顯微鏡下觀察陽性表達的部位和強度，通過對比陽性對照和陰性對照，準確判斷結果。由兩位經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師獨立對病理切片進行觀察和分析，若出現(xiàn)意見不一致的情況，通過共同討論或邀請第三位病理專家會診來達成一致，確保病理診斷的準確性和可靠性。2.2.3統(tǒng)計學分析運用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行處理和分析。對于計量資料，如患者的年齡、皮損大小、病程等，先進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，若存在組間差異，進一步進行LSD-t檢驗進行兩兩比較。若計量資料不符合正態(tài)分布，則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。對于計數(shù)資料，如患者的性別分布、職業(yè)分布、發(fā)病部位分布、病理類型分布等，以例數(shù)和百分比（n，%）表示，組間比較采用\chi^2檢驗；當樣本量較小或理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法進行分析。通過計算Pearson相關系數(shù)或Spearman相關系數(shù)，分析各因素之間的相關性，如年齡與發(fā)病部位的相關性、日光暴露時間與皮損大小的相關性等。以P＜0.05作為差異具有統(tǒng)計學意義的標準，從而明確各因素在角化棘皮瘤發(fā)病及臨床特征表現(xiàn)中的作用和關系，為研究結論的得出提供有力的統(tǒng)計學依據(jù)。三、角化棘皮瘤臨床特征分析3.1發(fā)病情況3.1.1年齡分布在196例角化棘皮瘤患者中，年齡分布呈現(xiàn)出一定的特點。通過對各年齡段患者數(shù)量的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，41-60歲年齡段的患者數(shù)量最多，有86例，占比43.9%；其次是61-85歲年齡段，患者有78例，占比39.8%；而18-40歲年齡段的患者相對較少，僅有32例，占比16.3%。對年齡與發(fā)病關系進行進一步的統(tǒng)計學分析，采用Kruskal-WallisH檢驗，結果顯示不同年齡段的發(fā)病差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明年齡與角化棘皮瘤的發(fā)病密切相關，中老年人是角化棘皮瘤的高發(fā)人群?？赡艿脑蚴请S著年齡的增長，皮膚的免疫功能逐漸下降，對病毒感染、紫外線損傷等外界刺激的抵抗力減弱，使得皮膚細胞更容易發(fā)生異常增生和角化，從而增加了角化棘皮瘤的發(fā)病風險。此外，中老年人長期暴露在日光下，累積的紫外線損傷也可能是導致發(fā)病的重要因素之一。3.1.2性別差異在這196例患者中，男性患者有112例，女性患者有84例，男女比例約為1.33:1。運用\chi^2檢驗對性別與發(fā)病的關系進行分析，結果顯示性別差異對發(fā)病的影響具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。男性患者的數(shù)量明顯多于女性患者，這可能與男性的生活和工作習慣有關。例如，男性從事戶外工作的比例相對較高，長期暴露在陽光下，接受紫外線照射的時間和強度更大，而紫外線是角化棘皮瘤的重要發(fā)病因素之一。男性可能更易接觸到一些化學物質、焦油等，這些物質也可能增加發(fā)病風險。此外，男性的雄激素水平相對較高，雄激素可能會影響皮膚細胞的代謝和增殖，在角化棘皮瘤的發(fā)病過程中起到一定的作用。3.1.3發(fā)病部位統(tǒng)計196例患者的發(fā)病部位頻率發(fā)現(xiàn)，暴露部位是角化棘皮瘤的好發(fā)部位。其中，面部發(fā)病的患者有82例，占比41.8%；上肢發(fā)病的患者有56例，占比28.6%；頸部發(fā)病的患者有24例，占比12.2%。這些部位長期暴露在陽光下，接受紫外線的照射，紫外線可誘導皮膚細胞的基因突變，導致細胞異常增殖和分化，從而引發(fā)角化棘皮瘤。而軀干、下肢等非暴露部位發(fā)病的患者相對較少，軀干發(fā)病患者18例，占比9.2%，下肢發(fā)病患者16例，占比8.2%。對發(fā)病部位進行\(zhòng)chi^2檢驗分析，結果表明不同部位的發(fā)病差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除了日光暴露因素外，局部皮膚的微環(huán)境、毛囊皮脂腺的分布和功能等也可能影響角化棘皮瘤的發(fā)病部位。例如，面部的毛囊皮脂腺豐富，其分泌的油脂和角質可能為角化棘皮瘤的發(fā)生提供了一定的條件。3.2臨床表現(xiàn)3.2.1皮損形態(tài)在196例患者中，單發(fā)型角化棘皮瘤最為常見，共158例，占比80.6%。其皮損多表現(xiàn)為半球形或圓頂狀結節(jié)，質地堅實，邊界清晰。結節(jié)表面光滑，隨著病情發(fā)展，中央逐漸形成火山口樣凹陷，其中填充有角質栓，形似火山口，周圍皮膚隆起，與周圍正常皮膚界限分明。在本研究中，有26例患者的皮損直徑超過2cm，屬于巨大角化棘皮瘤，這些患者多發(fā)生于面部，尤其是鼻和眼瞼等部位，其腫瘤生長迅速，對周圍組織的壓迫和侵犯較為明顯。甲下角化棘皮瘤較為罕見，在本研究中僅有8例，其表現(xiàn)為指（趾）甲下出現(xiàn)觸痛性結節(jié)，呈破壞性火山口狀，中央凹陷，可導致末端指（趾）骨損傷，在放射線下可見新月狀溶骨性缺損。多發(fā)型角化棘皮瘤有24例，占比12.2%。皮損數(shù)目不等，通常為3-10個，局限于某一部位，好發(fā)于顏面、軀干和陰部。這些皮損在臨床上和組織學上與孤立性皮損相似，均為半球形結節(jié)，中央有角質栓填充的火山口樣凹陷。發(fā)疹型角化棘皮瘤最少見，僅有14例，占比7.1%。其特點為泛發(fā)性圓屋頂狀皮膚色丘疹性發(fā)疹，直徑2-7mm，皮疹數(shù)目眾多，但掌跖部位通常不受累。部分患者的口腔黏膜可被累及，有些損害特別是肩部和臂部的某些損害呈線狀排列。在本研究中，發(fā)疹型角化棘皮瘤患者中，有5例伴有劇烈瘙癢癥狀。3.2.2顏色與質地從顏色來看，在196例患者中，皮損呈膚色的有82例，占比41.8%；淡紅色的有76例，占比38.8%；暗紅色的有24例，占比12.2%；還有14例患者的皮損顏色為褐色，占比7.1%。多數(shù)患者的皮損表面光滑，有164例，占比83.7%；少數(shù)患者的皮損表面粗糙，有32例，占比16.3%。質地方面，所有患者的皮損質地均稍硬，這是角化棘皮瘤的典型質地特征，這種質地與腫瘤組織內細胞的異常增生和角化有關。通過對皮損顏色和質地的觀察和分析，可以輔助醫(yī)生進行疾病的診斷和鑒別診斷，如與脂溢性角化?。ū憩F(xiàn)為褐色或黑色斑片，表面有油膩性鱗屑）、基底細胞癌（生長速度較慢，顏色多為珍珠樣白色或半透明狀）等疾病進行區(qū)分。3.2.3伴隨癥狀在196例患者中，有38例患者出現(xiàn)瘙癢癥狀，占比19.4%；24例患者出現(xiàn)疼痛癥狀，占比12.2%。瘙癢和疼痛癥狀多為輕度，少數(shù)患者癥狀較為明顯。對于出現(xiàn)瘙癢癥狀的患者，進一步分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)疹型角化棘皮瘤患者中瘙癢癥狀的出現(xiàn)頻率相對較高，在14例發(fā)疹型患者中，有5例出現(xiàn)瘙癢，占該型患者的35.7%。而疼痛癥狀在巨大角化棘皮瘤患者中更為常見，在26例巨大角化棘皮瘤患者中，有8例出現(xiàn)疼痛，占該型患者的30.8%。這些伴隨癥狀的出現(xiàn)可能與腫瘤對周圍神經(jīng)末梢的刺激、局部炎癥反應等因素有關。了解這些伴隨癥狀及其出現(xiàn)頻率，對于全面掌握患者的病情，制定合理的治療方案具有重要意義，如對于瘙癢癥狀明顯的患者，可在治療的同時給予適當?shù)闹拱W藥物，緩解患者的不適。3.3臨床分型3.3.1單發(fā)型單發(fā)型角化棘皮瘤是最為常見的類型，在196例患者中有158例，占比80.6%。其通常好發(fā)于中老年人，男性相對多見。在本研究中，單發(fā)型患者中男性有92例，女性有66例，男性患者數(shù)量明顯多于女性。發(fā)病部位多集中在暴露部位，如面部、上肢等。在本研究的單發(fā)型患者中，面部發(fā)病的有68例，占該型患者的43.0%；上肢發(fā)病的有46例，占29.1%。皮損初期常為一個小的、膚色或淡紅色的丘疹，隨后迅速生長，在3-8周內可發(fā)展為直徑1-2cm的半球形或圓頂狀結節(jié)。結節(jié)質地堅實，表面光滑，邊界清晰，隨著病情進展，中央逐漸形成火山口樣凹陷，其中填充有角質栓，周圍皮膚隆起。本研究中有10例患者的皮損在生長到一定程度后出現(xiàn)了自行消退的情況，消退時間在2-6周不等，消退后遺留輕度凹陷性瘢痕。單發(fā)型角化棘皮瘤一般病程較短，從發(fā)病到自行消退通常不超過6個月。3.3.2多發(fā)型多發(fā)型角化棘皮瘤在196例患者中占12.2%（24例）。發(fā)病年齡相對較早，通常在20-30歲。本研究中多發(fā)型患者的平均年齡為（28.6±5.2）歲。男性多見，且部分患者有家族史。在24例多發(fā)型患者中，有8例患者家族中有其他成員患角化棘皮瘤，占該型患者的33.3%。皮損數(shù)目不等，通常為3-10個，局限于某一部位，好發(fā)于顏面、軀干和陰部。在本研究中，皮損發(fā)生于顏面的有12例，占多發(fā)型患者的50.0%；軀干的有6例，占25.0%；陰部的有4例，占16.7%。這些皮損在臨床上和組織學上與孤立性皮損相似，均表現(xiàn)為半球形結節(jié)，中央有角質栓填充的火山口樣凹陷。與單發(fā)型相比，多發(fā)型角化棘皮瘤的皮損生長速度相對較慢，部分患者的皮損可持續(xù)存在較長時間，一般不會自行消退。3.3.3發(fā)疹型發(fā)疹型角化棘皮瘤在本研究中最少見，占7.1%（14例）。其特點為泛發(fā)性圓屋頂狀皮膚色丘疹性發(fā)疹，直徑2-7mm。皮疹數(shù)目眾多，可在短時間內大量出現(xiàn)。在本研究中，發(fā)疹型患者的皮疹數(shù)目均在50個以上，最多的一位患者皮疹數(shù)目達200余個。掌跖部位通常不受累，但口腔黏膜可被累及。在14例發(fā)疹型患者中，有5例患者的口腔黏膜出現(xiàn)了類似皮損，占該型患者的35.7%。有些損害特別是肩部和臂部的某些損害呈線狀排列。本研究中，有3例患者的肩部和臂部皮損呈明顯的線狀排列。部分患者伴有劇烈瘙癢癥狀，在14例發(fā)疹型患者中，有5例出現(xiàn)瘙癢，占比35.7%。發(fā)疹型角化棘皮瘤常與免疫抑制有關，在本研究中，有4例發(fā)疹型患者存在免疫抑制情況，如1例患者患有紅斑性狼瘡，1例患者接受了腎移植手術，2例患者長期服用免疫抑制劑。四、角化棘皮瘤發(fā)病相關因素分析4.1紫外線損傷在196例患者中，詳細詢問并記錄了患者的日光暴露史，包括每天的平均日光暴露時間、從事戶外工作的年限等信息。結果顯示，有132例患者有長期日光暴露史，占比67.3%。其中，每天日光暴露時間超過2小時的患者有98例，占比49.9%；從事戶外工作年限超過10年的患者有65例，占比33.2%。將患者按照日光暴露時間分為兩組，即日光暴露時間≥2小時組和日光暴露時間＜2小時組。對兩組患者的發(fā)病情況進行分析，采用\chi^2檢驗，結果顯示日光暴露時間≥2小時組的患者發(fā)病例數(shù)明顯多于日光暴露時間＜2小時組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步分析日光暴露時間與發(fā)病部位的關系，發(fā)現(xiàn)面部、上肢等暴露部位的發(fā)病患者中，日光暴露時間≥2小時的患者比例更高，分別為78.0%（64/82）和75.0%（42/56）。這表明長期的日光暴露，尤其是每天日光暴露時間較長，與角化棘皮瘤的發(fā)病密切相關，且主要影響暴露部位的發(fā)病。紫外線是日光中的主要成分之一，其對皮膚的損傷是一個復雜的過程。紫外線中的UVA和UVB可穿透皮膚，直接作用于皮膚細胞的DNA，導致DNA損傷。當DNA損傷無法被有效修復時，細胞就可能發(fā)生基因突變，使細胞的增殖和分化調控機制失衡，從而引發(fā)皮膚細胞的異常增生，這是角化棘皮瘤發(fā)病的重要機制之一。紫外線還會誘導皮膚產(chǎn)生炎癥反應，釋放多種炎癥介質，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）等，這些炎癥介質會進一步損傷皮膚細胞，促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展。長期日光暴露還會導致皮膚的免疫功能下降，使皮膚對病毒感染等外界刺激的抵抗力減弱，增加角化棘皮瘤的發(fā)病風險。在本研究中，有部分患者雖然有長期日光暴露史，但并未發(fā)病，這可能與個體的遺傳易感性、皮膚的修復能力以及其他防護措施等因素有關。一些患者可能攜帶某些基因，使其對紫外線損傷具有較強的耐受性；皮膚的修復能力較強的個體，在受到紫外線損傷后能夠及時修復受損的DNA，從而降低發(fā)病風險。一些患者在戶外工作時采取了有效的防曬措施，如涂抹防曬霜、佩戴遮陽帽、太陽鏡等，也可能減少了紫外線對皮膚的損傷，降低了發(fā)病幾率。4.2免疫因素對196例患者的病史進行詳細梳理，統(tǒng)計患有免疫相關疾病以及接受免疫抑制治療的患者數(shù)量。結果顯示，有26例患者存在免疫異常情況，占比13.3%。其中，患有自身免疫性疾病的患者有14例，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者6例，類風濕關節(jié)炎患者4例，皮肌炎患者4例；接受免疫抑制治療的患者有12例，包括器官移植后服用免疫抑制劑的患者8例，因惡性腫瘤接受化療導致免疫功能下降的患者4例。將這26例免疫異常患者與其他170例免疫正?；颊哌M行對比分析，采用\chi^2檢驗，結果顯示免疫異?；颊呋冀腔ち龅谋壤黠@高于免疫正?；颊?，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在免疫異?；颊咧?，發(fā)疹型角化棘皮瘤的發(fā)病例數(shù)相對較多，有8例，占免疫異?；颊叩?0.8%，而在免疫正?；颊咧校l(fā)疹型角化棘皮瘤僅有6例，占免疫正常患者的3.5%。這表明免疫紊亂與角化棘皮瘤的發(fā)病密切相關，尤其是對發(fā)疹型角化棘皮瘤的發(fā)病影響更為顯著。免疫系統(tǒng)在維持機體健康、抵御疾病方面起著至關重要的作用。正常情況下，免疫系統(tǒng)能夠識別和清除體內的異常細胞，包括可能發(fā)生癌變的細胞。當機體出現(xiàn)免疫紊亂時，免疫系統(tǒng)的功能會受到影響，無法有效識別和清除異常細胞，使得皮膚細胞更容易發(fā)生異常增殖和分化，從而增加了角化棘皮瘤的發(fā)病風險。在自身免疫性疾病患者中，免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊自身組織，導致機體的免疫平衡被打破，炎癥反應持續(xù)存在，這種慢性炎癥環(huán)境會損傷皮膚細胞，促進角化棘皮瘤的發(fā)生。接受免疫抑制治療的患者，由于免疫抑制劑的作用，免疫系統(tǒng)的功能被抑制，對病毒感染、腫瘤細胞的監(jiān)控和清除能力下降，也容易引發(fā)角化棘皮瘤。例如，在器官移植患者中，長期服用免疫抑制劑來防止器官排斥反應，但這也使得他們患各種感染性疾病和腫瘤的風險增加，角化棘皮瘤就是其中之一。4.3化學物質接觸統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，196例患者中，有30例患者有職業(yè)接觸化學物質或相關治療史，占比15.3%。其中，職業(yè)接觸焦油、石油產(chǎn)品等化學物質的患者有18例，從事的職業(yè)主要為石油工人、煉油廠工人、瀝青鋪設工人等；因治療某些皮膚疾病長期使用煤焦油制劑的患者有12例，這些患者多為銀屑病患者，長期使用煤焦油制劑進行治療。將這30例有化學物質接觸史的患者與其他166例無化學物質接觸史的患者進行對比分析，采用\chi^2檢驗，結果顯示有化學物質接觸史的患者患角化棘皮瘤的比例明顯高于無化學物質接觸史的患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在有化學物質接觸史的患者中，單發(fā)型角化棘皮瘤的發(fā)病例數(shù)最多，有22例，占該組患者的73.3%；多發(fā)型角化棘皮瘤有4例，占13.3%；發(fā)疹型角化棘皮瘤有4例，占13.3%。這表明化學物質接觸與角化棘皮瘤的發(fā)病密切相關，且主要以單發(fā)型角化棘皮瘤為主?；瘜W物質導致角化棘皮瘤發(fā)病的機制較為復雜。焦油、石油產(chǎn)品等化學物質中含有多環(huán)芳烴等致癌物質，這些物質可通過皮膚吸收進入人體，在體內經(jīng)過一系列的代謝轉化，形成具有親電子性的活性中間產(chǎn)物，這些活性中間產(chǎn)物能夠與皮膚細胞的DNA、RNA和蛋白質等生物大分子結合，形成加合物，導致DNA損傷和基因突變，干擾細胞的正常代謝和增殖調控，從而引發(fā)皮膚細胞的異常增生，導致角化棘皮瘤的發(fā)生。長期使用煤焦油制劑，其中的煤焦油成分也可能對皮膚細胞產(chǎn)生類似的損傷作用，長期刺激皮膚，破壞皮膚的正常結構和功能，增加角化棘皮瘤的發(fā)病風險。4.4病毒感染對196例患者進行病毒感染相關指標檢測，包括人類乳頭瘤病毒（HPV）、單純皰疹病毒（HSV）等。檢測方法采用聚合酶鏈式反應（PCR）技術，從患者的皮損組織中提取DNA，針對HPV和HSV的特異性基因片段進行擴增，通過電泳分析來判斷是否存在病毒感染。結果顯示，有20例患者檢測出病毒感染，占比10.2%。其中，HPV感染的患者有14例，HSV感染的患者有6例。將病毒感染患者與未感染患者進行對比分析，采用\chi^2檢驗，結果顯示病毒感染患者患角化棘皮瘤的比例與未感染患者相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在病毒感染患者中，單發(fā)型角化棘皮瘤有12例，占病毒感染患者的60.0%；多發(fā)型角化棘皮瘤有4例，占20.0%；發(fā)疹型角化棘皮瘤有4例，占20.0%。這表明病毒感染與角化棘皮瘤的發(fā)病存在一定關聯(lián)。病毒感染導致角化棘皮瘤發(fā)病的機制可能是多方面的。以HPV為例，HPV是一種雙鏈環(huán)狀DNA病毒，其基因組可整合到宿主細胞基因組中。HPV的E6和E7基因編碼的蛋白具有致癌作用，E6蛋白可與宿主細胞的p53蛋白結合，使其降解，從而解除p53對細胞增殖的抑制作用，導致細胞異常增殖；E7蛋白則可與視網(wǎng)膜母細胞瘤蛋白（Rb）結合，使Rb蛋白失活，釋放出轉錄因子E2F，促進細胞進入細胞周期，加速細胞增殖。這些異常增殖的細胞在皮膚組織中逐漸積累，可能引發(fā)角化棘皮瘤。HSV感染可能通過激活機體的免疫反應，導致炎癥細胞浸潤，釋放多種細胞因子和炎癥介質，如白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，這些物質會損傷皮膚細胞的DNA，干擾細胞的正常代謝和分化，增加角化棘皮瘤的發(fā)病風險。4.5遺傳因素對196例患者的家族史進行詳細調查，統(tǒng)計家族中有其他成員患角化棘皮瘤或其他皮膚腫瘤的患者數(shù)量。結果顯示，有18例患者有家族遺傳史，占比9.2%。其中，家族中有其他成員患角化棘皮瘤的患者有12例，占比6.1%；家族中有其他成員患其他皮膚腫瘤（如基底細胞癌、鱗狀細胞癌等）的患者有6例，占比3.1%。在有家族遺傳史的18例患者中，多發(fā)型角化棘皮瘤患者有8例，占該型患者的33.3%，明顯高于無家族遺傳史患者中多發(fā)型角化棘皮瘤的比例（4/16）。這表明遺傳因素在角化棘皮瘤的發(fā)病中起到了一定的作用，尤其是對多發(fā)型角化棘皮瘤的發(fā)病影響更為顯著。遺傳因素導致角化棘皮瘤發(fā)病的機制可能涉及基因的突變或異常表達。研究認為，多發(fā)型角化棘皮瘤可能是常染色體顯性遺傳，但具體的遺傳模式和相關基因尚未完全明確。一些研究推測，某些基因的突變可能影響皮膚細胞的正常角化和增殖過程，使細胞更容易發(fā)生異常增生，從而引發(fā)角化棘皮瘤。例如，與細胞周期調控、細胞凋亡相關的基因發(fā)生突變，可能導致細胞增殖失控，無法正常凋亡，使得皮膚細胞不斷積累，形成腫瘤。在本研究中，對部分有家族遺傳史的患者進行了基因檢測，但由于樣本量有限，尚未發(fā)現(xiàn)明確的致病基因。未來還需要進一步擴大樣本量，深入研究相關基因的變化，以明確遺傳因素在角化棘皮瘤發(fā)病中的具體作用機制和遺傳模式。五、討論5.1臨床特征討論本研究對196例角化棘皮瘤患者的臨床特征進行分析，結果顯示其發(fā)病年齡、性別、部位、皮損形態(tài)、顏色質地、伴隨癥狀及臨床分型等方面呈現(xiàn)出一定特點。與以往文獻對比，在發(fā)病年齡上，本研究中41-60歲年齡段患者占比最高，達43.9%，61-85歲年齡段占比39.8%，這與多數(shù)文獻報道中角化棘皮瘤好發(fā)于中老年人的觀點相符。但也有部分文獻指出，隨著環(huán)境變化及生活方式改變，年輕患者的比例有逐漸增加趨勢，而本研究中18-40歲年齡段患者占比僅16.3%，相對較少，可能與本研究的樣本來源、地域特點等因素有關。在性別差異方面，本研究中男性患者112例，女性患者84例，男女比例約為1.33:1，男性發(fā)病多于女性，這與部分文獻報道一致，認為男性從事戶外工作比例高，受紫外線照射及接觸化學物質機會多等因素導致發(fā)病差異。然而，也有文獻提出在某些特殊類型角化棘皮瘤中，性別差異并不明顯，如泛發(fā)發(fā)疹型男女發(fā)病率基本一致，這提示不同亞型角化棘皮瘤的發(fā)病機制可能存在差異。發(fā)病部位上，本研究發(fā)現(xiàn)暴露部位是好發(fā)部位，面部、上肢、頸部發(fā)病患者占比較高，這與紫外線是重要發(fā)病因素的觀點相符，紫外線長期照射暴露部位，誘導皮膚細胞基因突變，引發(fā)角化棘皮瘤。但也有文獻報道在免疫抑制患者中，非暴露部位的發(fā)病幾率有所增加，這可能與免疫狀態(tài)改變導致皮膚對致病因素的易感性變化有關。在皮損形態(tài)、顏色質地、伴隨癥狀及臨床分型等方面，本研究結果與以往文獻基本一致。單發(fā)型最為常見，占比80.6%，多發(fā)型占12.2%，發(fā)疹型占7.1%。單發(fā)型皮損多為半球形或圓頂狀結節(jié)，中央有火山口樣凹陷；多發(fā)型皮損數(shù)目不等，好發(fā)于顏面、軀干和陰部；發(fā)疹型為泛發(fā)性圓屋頂狀皮膚色丘疹性發(fā)疹。這些特征有助于臨床醫(yī)生在診斷時進行初步判斷。臨床特征對于角化棘皮瘤的診斷和治療具有重要意義。在診斷方面，準確把握這些特征，如典型的火山口樣皮損、好發(fā)于暴露部位等，能夠幫助醫(yī)生快速識別疾病，減少誤診。在治療方面，不同臨床特征對應不同的治療策略，如單發(fā)型首選手術切除，多發(fā)型和巨大型在手術困難時可考慮口服藥物治療。因此，深入了解角化棘皮瘤的臨床特征，對于提高疾病的診治水平至關重要。5.2發(fā)病相關因素討論本研究通過對196例角化棘皮瘤患者的分析，發(fā)現(xiàn)紫外線損傷、免疫因素、化學物質接觸、病毒感染及遺傳因素與發(fā)病相關。與既往研究相比，在紫外線損傷方面，本研究中67.3%的患者有長期日光暴露史，且日光暴露時間≥2小時組發(fā)病例數(shù)明顯多于＜2小時組，這與多數(shù)文獻報道中紫外線是重要發(fā)病因素的觀點一致。但不同研究中紫外線暴露與發(fā)病的具體關系可能因地域、人群生活習慣等因素而存在差異，如在一些高緯度地區(qū)，紫外線強度相對較低，其與角化棘皮瘤發(fā)病的關聯(lián)可能相對較弱。在免疫因素方面，本研究中13.3%的患者存在免疫異常情況，免疫異?；颊呋冀腔ち龅谋壤黠@高于免疫正?；颊撸覍Πl(fā)疹型角化棘皮瘤發(fā)病影響顯著，這與以往研究中免疫系統(tǒng)異常在角化棘皮瘤發(fā)病中起重要作用的觀點相符。但不同研究中免疫異常的具體類型及與角化棘皮瘤各亞型的關系可能有所不同，如某些研究中發(fā)現(xiàn)特定的自身免疫性疾病與角化棘皮瘤的發(fā)病關聯(lián)更為密切?；瘜W物質接觸方面，本研究中15.3%的患者有相關接觸史，且接觸史患者患角化棘皮瘤比例更高，以單發(fā)型為主，這與化學物質致癌的理論相符。然而，不同化學物質的致癌風險和作用機制可能存在差異，不同職業(yè)接觸化學物質的種類和劑量不同，對發(fā)病的影響也會有所不同。病毒感染方面，本研究中10.2%的患者檢測出病毒感染，與未感染患者相比發(fā)病差異有統(tǒng)計學意義，這支持了病毒感染與角化棘皮瘤發(fā)病有關的觀點。但不同研究中檢測到的病毒種類及感染率可能因檢測方法、樣本來源等因素而不同。遺傳因素方面，本研究中9.2%的患者有家族遺傳史，且對多發(fā)型角化棘皮瘤發(fā)病影響顯著，這與遺傳因素在角化棘皮瘤發(fā)病中起作用的觀點一致。但目前關于角化棘皮瘤遺傳模式和相關基因的研究仍存在很多不確定性，不同研究的結果也存在差異。各因素在發(fā)病機制中可能相互作用。紫外線損傷可能導致皮膚細胞DNA損傷，使皮膚免疫功能下降，從而增加病毒感染的幾率，而病毒感染又可能進一步破壞免疫系統(tǒng)，促進角化棘皮瘤的發(fā)生。遺傳因素可能使個體對紫外線、化學物質等外界刺激更為敏感，增加發(fā)病風險。免疫因素與病毒感染也相互影響，免疫功能低下時更容易發(fā)生病毒感染，而病毒感染又會進一步損害免疫系統(tǒng)。了解這些多因素相互作用對發(fā)病的影響，對于制定預防和治療策略具有重要意義。在預防方面，對于有遺傳傾向且長期從事戶外工作的人群，應加強防曬措施，減少紫外線損傷，同時注意避免接觸化學物質。在治療方面，對于免疫異常且伴有病毒感染的患者，除了針對角化棘皮瘤本身的治療外，還應考慮調節(jié)免疫功能和抗病毒治療。5.3研究的局限性與展望本研究在樣本、研究方法等方面存在一定的局限性。在樣本方面，雖然納入了196例患者，但樣本量相對仍較小，且患者來源主要集中在[醫(yī)院所在地區(qū)]，地域局限性明顯，可能無法全面代表所有角化棘皮瘤患者的特征，對于一些罕見亞型的研究可能不夠充分，其結果的外推性受到一定限制。在研究方法上，主要采用回顧性分析，依賴患者的病歷資料，可能存在信息不完整、不準確的情況，如部分患者對病史的回憶存在偏差，一些早期癥狀記錄不詳細等。對于發(fā)病相關因素的研究，雖然分析了紫外線損傷、免疫因素、化學物質接觸、病毒感染及遺傳因素等，但可能存在遺漏其他潛在因素的情況，且各因素之間的相互作用機制研究不夠深入，僅進行了初步的關聯(lián)分析，缺乏更深入的分子生物學和細胞生物學實驗驗證。未來研究方向和重點可從以下幾個方面展開。在樣本方面，應進一步擴大樣本量，涵蓋不同地區(qū)、不同種族的患者，增加罕見亞型的病例收集，以更全面地了解角化棘皮瘤的臨床特征和發(fā)病規(guī)律。在研究方法上，可開展前瞻性研究，對患者進行長期的隨訪觀察，實時記錄疾病的發(fā)展過程和相關影響因素，提高研究結果的準確性和可靠性。加強分子生物學和細胞生物學研究，深入探究各發(fā)病因素在細胞和分子水平的作用機制，如研究特定基因的突變與各因素之間的關聯(lián)，以及這些突變如何影響細胞的增殖、分化和凋亡等過程，為揭示角化棘皮瘤的發(fā)病機制提供更堅實的理論基礎。還可關注新的研究領域，如微生物組與角化棘皮瘤發(fā)病的關系，以及環(huán)境污染物對發(fā)病的潛在影響等，從多維度深入研究角化棘皮瘤，為其防治提供更全面、有效的策略。六、結論6.1主要研究成果總結本研究通過對196例角化棘皮瘤患者的臨床資料進行分析，深入探究了角化棘皮瘤的臨床特征及發(fā)病相關因素，取得了以下主要成果。在臨床特征方面，發(fā)病情況上，年齡分布以41-60歲年齡段患者最多，占比43.9%，其次是61-85歲年齡段，占比39.8%，中老年人是高發(fā)人群，這與皮膚免疫功能隨年齡下降及長期紫外線累積損傷有關；性別上，男性患者112例，女性患者84例，男女比例約為1.33:1，男性發(fā)病多于女性，可能與男性戶外工作多、接觸致癌因素機會多以及雄激素水平等有關；發(fā)病部位以暴露部位為主，面部發(fā)病占比41.8%，上肢占比28.6%，頸部占比12.2%，紫外線照射是主要影響因素。臨床表現(xiàn)上，皮損形態(tài)多樣，單發(fā)型最為常見，占比80.6%，多為半球形或圓頂狀結節(jié)，中央有火山口樣凹陷；巨大角化棘皮瘤直徑超過2cm，多發(fā)生于面部；甲下角化棘皮瘤表現(xiàn)為指（趾）甲下觸痛性結節(jié)，可致末端指（趾）骨損傷；多發(fā)型占比12.2%，皮損數(shù)目3-10個，好發(fā)于顏面、軀干和陰部；發(fā)疹型占比7.1%，為泛發(fā)性圓屋頂狀皮膚色丘疹性發(fā)疹，口腔黏膜可累及，部分患者伴有劇烈瘙癢。皮損顏色以膚色和淡紅色為主，分別占比41.8%和38.8%，多數(shù)表面光滑，質地均稍硬。伴隨癥狀方面，19.4%的患者出現(xiàn)瘙癢，12.2%的患者出現(xiàn)疼痛，發(fā)疹型患者瘙癢癥狀相對較多，巨大角化棘皮瘤患者疼痛癥狀相對常見。臨床分型中，單發(fā)型好發(fā)于中老年人，男性多見，發(fā)病部位多在暴露部位，部分皮損可自行消退，病程較短；多發(fā)型發(fā)病年齡相對較早，男性多見，部分有家族史，皮損生長速度相對較慢，一般不自行消退；發(fā)疹型皮疹數(shù)目眾多，掌跖部位通常不受累，口腔黏膜可累及，常與免疫抑制有關。在發(fā)病相關因素方面，紫外線損傷是重要因素，67.3%的患者有長期日光暴露史，日光暴露時間≥2小時組發(fā)病例數(shù)明顯多于＜2小時組，且主要影響暴露部位發(fā)病，紫外線通過損傷DNA、誘導炎癥反應和降低免疫功能等機制引發(fā)角化棘皮瘤。免疫因素也與發(fā)病密切相關，13.3%的患者存在免疫異常情況，免疫異?；颊呋冀腔ち龅谋壤黠@高于免疫正?；颊?，且對發(fā)疹型角化棘皮瘤發(fā)病影響顯著，免疫紊亂導致免疫系統(tǒng)無法有效清除異常細胞，增加發(fā)病風險?；瘜W物