城鄉(xiāng)居民意外傷害保險技術(shù)服務(wù)方案

第一部分服務(wù)能力與承諾.......................................................一、服務(wù)承諾.....................................................................................................（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配置承諾.............................................................（三）資金管理承諾.........................（四）風(fēng)險管控承諾.........................（五）提供服務(wù)窗口承諾..................（六）實現(xiàn)及時核查和支付工作承諾...（七）信息化建設(shè)承諾.....................（八）承辦服務(wù)方案制定承諾.............................................................二、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)誠信承諾書.........................................第二部分服務(wù)方案.................................................................................................一、項目總體服務(wù)方案..............................（一）項目背景............................（二）項目目標(biāo).................................（三）項目舉措..........................二、項目具體服務(wù)方案...................................................（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置及辦公場地配置......（四）資金規(guī)范管理方案...............（五）資金透支解決方案...............（六）風(fēng)險管控工作方案...............（七）外駐窗口服務(wù)方案...............（九）信息化建設(shè)服務(wù)方案....................................................（十）異地就醫(yī)服務(wù)方案...............（十一）咨詢服務(wù)工作方案....................................................（十二）相關(guān)管理制度..............結(jié)束語............................................................................3一、服務(wù)承諾（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置及辦公場地配置承諾承諾單獨設(shè)置“城鄉(xiāng)居民意外傷害保險委托商業(yè)保險公司承辦項目領(lǐng)4（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配置承諾52、城鄉(xiāng)居民意外傷害保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專業(yè)背景我公司鄭重承諾在城鄉(xiāng)居民意外傷害保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配備足夠數(shù)量的醫(yī)6（三）資金管理承諾我公司鄭重承諾規(guī)范使用城鄉(xiāng)居民意外傷害保險委托商業(yè)保險公司承辦采購項目的資金，包括實行單獨核算、專賬管理。項目資金按規(guī)定的方案對參保人員進(jìn)行支付，因違規(guī)支付的費(fèi)用由單位自負(fù)，并接受對城鄉(xiāng)居承諾制定城鄉(xiāng)居民意外傷害保險委托商業(yè)保險公司承辦項目資金透支7（四）風(fēng)險管控承諾我公司鄭重承諾建立健全的風(fēng)險管控機(jī)制，包括風(fēng)險管控相關(guān)工作制8（五）提供服務(wù)窗口承諾承諾在工作窗口設(shè)立專職服務(wù)人員2人。窗口工作人員對“城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目”負(fù)責(zé)提供客戶咨詢、案件受理、資料收集、理算賠付等服務(wù)。我公司所有工作人員將用熱情、周到、耐心、專業(yè)的工作態(tài)度為9（六）實現(xiàn)及時核查和支付工作承諾我公司在城鄉(xiāng)居民意外傷害保險工作中，對于實現(xiàn)及時核查和支付工所有案件的支付工作均在核查工作結(jié)束、資料收集齊全后5-10個工作日（七）信息化建設(shè)承諾我公司鄭重承諾，建立城鄉(xiāng)居民意外傷害保險信息管理系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病醫(yī)保信息管理系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障、大病保險與意外傷害保險統(tǒng)一管理，為患者提供“一站式”結(jié)算（八）承辦服務(wù)方案制定承諾我公司鄭重承諾，對城鄉(xiāng)居民意外傷害保險委托商業(yè)保險公司承辦項二、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)誠信承諾書項目采購活動，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國政府采購法》的相關(guān)規(guī)定，堅守公平競爭，并無條件地遵守本次采購活動各項規(guī)定。我們鄭重承諾：如果在本次招標(biāo)活動中有以下情形的，愿意接受政府采購監(jiān)管等部門給予相（十三）無不可抗力因素，拒絕提供售后服務(wù)一、項目總體服務(wù)方案隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，關(guān)乎社會民生的全民醫(yī)保體系已初步建立，人民群眾看病就醫(yī)得到基本保障，但意外傷害的保障水平還比較低，多數(shù)為進(jìn)一步完善我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，積極響應(yīng)《城鄉(xiāng)居民基本），我公司是一家資質(zhì)好、實力強(qiáng)、講信譽(yù)、服務(wù)水平高的綜合性保險公司，按照“政府主導(dǎo)，市場運(yùn)作”的基本原則，期望通過承辦城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目積極參與社會治理，延續(xù)我公司勇于承擔(dān)社會責(zé)任的優(yōu)良城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目是在區(qū)政府“堅持以人為本，優(yōu)化資源配置”的指導(dǎo)思想下對參保居民發(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用時給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。我公司將嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目主管部門和監(jiān)管部門的要求，加大人力、財力、物力等資源支持，推動此項工作順我公司的服務(wù)目標(biāo)是：充分發(fā)揮我公司服務(wù)能力、償付能力、機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)等各項優(yōu)勢，積極配合人力資源與社會保障局等主管部門的工作，努力營造團(tuán)結(jié)、和諧的合署辦公氛圍，推動城鄉(xiāng)居民意外傷害保險和基本醫(yī)療保險一體化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度更趨規(guī)范化、科學(xué)化，讓每一位參保人員享受到公司人身意外傷害保險的品牌服務(wù)，讓每一位參保人員能夠切在人力資源和社會保障局的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，我公司按照招標(biāo)項目要求及時開展前期調(diào)研，對城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)的事前、事中、事后工作為確保城鄉(xiāng)居民意外傷害保險工作有序推進(jìn)，建立了由省分公司、市分公司、營銷服務(wù)部三級相關(guān)人員組成的服務(wù)團(tuán)隊，“城鄉(xiāng)居民意外傷害保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組”是決策指揮機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本保險項目的組織領(lǐng)導(dǎo)、整合資源、溝通協(xié)調(diào)、對重大事項進(jìn)行決策等工作；服務(wù)保障團(tuán)隊、業(yè)務(wù)支持團(tuán)隊是執(zhí)行機(jī)構(gòu)，在領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮下為我公司城鄉(xiāng)居民意外傷害保險多年來，我公司本著“覆蓋全面、管理清晰、運(yùn)行規(guī)范、服務(wù)到位”原則啟動了政策保險基層服務(wù)體系建設(shè)工作。按照總公司要求，結(jié)合省政府金融辦文件精神，采取“部管站，站管點”的組織架構(gòu)和服務(wù)方式，形成了遍布城鄉(xiāng)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了與農(nóng)民客戶群的“面對面”接觸和“零距離”服務(wù)。目前，我公司可以充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢為參保人員解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基本政策和方案，幫助還未參保的人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險的相加強(qiáng)與醫(yī)保中心的溝通與協(xié)作，定期召開雙方或多方聯(lián)席會議，通過定期通過電話、實地調(diào)查，并協(xié)同醫(yī)保中心對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員診療過程進(jìn)行監(jiān)督，減少虛假醫(yī)療、重復(fù)醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，從而減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生；設(shè)立服務(wù)熱線，確保做到“公平、公正、公開”服務(wù)百一方面，根據(jù)項目運(yùn)行情況，每月向人力資源和社會保障局報送城鄉(xiāng)居民意外傷害保險相關(guān)數(shù)據(jù)，每季度向人力資源和社會保障局提交資金使用情況分析報告和運(yùn)行評估報告，對資金的支出、預(yù)留及時做出調(diào)整和完善，管控城鄉(xiāng)居民意外傷害保險賠付風(fēng)險；另一方面，對城鄉(xiāng)居民意外傷首先，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險資金管理，按照“資金集中、定額劃撥”的原則，對城鄉(xiāng)居民意外傷害保險資金實行“?？顚Ｓ谩惫芾?，不擠占挪用資金，確保資金安全；其次，合理歸集費(fèi)用，按照《保險公司費(fèi)民意外傷害保險所發(fā)生的費(fèi)用支出，包括人力成本、系統(tǒng)維護(hù)、醫(yī)療跟蹤審核、異地就醫(yī)調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對財力、物力資源，制定嚴(yán)格的運(yùn)營管理費(fèi)用控制制度，嚴(yán)格控制各環(huán)節(jié)支我公司將認(rèn)真執(zhí)行人力資源和社會保障局以及總公司、省分公司制定的各項規(guī)章制度，并結(jié)合多年承辦居民意外傷害保險業(yè)務(wù)經(jīng)驗，從以下幾制定管理崗、稽查崗、結(jié)算崗、財務(wù)崗、信息崗、咨詢崗、駐點服務(wù)崗等崗位職責(zé)以及《城鄉(xiāng)居民意外傷害保險稽查管理制度》等相關(guān)管理制制定《城鄉(xiāng)居民意外傷害保險信息管理制度》，按照《健康險專項業(yè)務(wù)財務(wù)管理暫行辦法》規(guī)定，從信息安全、流程管控、預(yù)警監(jiān)控等方面統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范員工服務(wù)行為，防止信息外泄和濫用，合理控制內(nèi)部經(jīng)制定《城鄉(xiāng)居民意外傷害保險咨詢管理和專崗值班制度》、《城鄉(xiāng)居制度》等，暢通咨詢、投訴、舉報渠道，接受群眾監(jiān)督，及時處理群眾反制定《城鄉(xiāng)居民意外傷害保險培訓(xùn)管理制度》，加大培訓(xùn)費(fèi)用投入，邀請人力資源和社會保障局專家對我公司城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)部工作人員進(jìn)行城鄉(xiāng)居民意外傷害保險專業(yè)知識、操作技能等方面的培訓(xùn)，提二、項目具體服務(wù)方案為了確保城鄉(xiāng)居民意外傷害保險工作的順利開展，我公司對該項目運(yùn)項目名稱：城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目123456789（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置及辦公場地配置城鄉(xiāng)居民意外傷害保險是一項惠及百姓、服務(wù)民生的重大項目，也是國家“支農(nóng)惠農(nóng)”政策的重要體現(xiàn)。為了能讓此項工作在我區(qū)順利開展，讓父老鄉(xiāng)親感受到國家、政府對群眾的體貼、關(guān)愛之情，我公司順利中標(biāo)后，一定會充分發(fā)揮保險企業(yè)應(yīng)有的擔(dān)當(dāng)和奉獻(xiàn)精神，不遺余力的配合政為了順利中標(biāo)，為百姓提供更好的服務(wù)，我公司特成立“城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負(fù)責(zé)本次城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目的（2）負(fù)責(zé)向省、市分公司上報招標(biāo)項目的相（3）負(fù)責(zé)嚴(yán)格按照采購人和招標(biāo)方招標(biāo)文件上的規(guī)（5）根據(jù)國家、省、市、區(qū)相關(guān)政策，負(fù)責(zé)對（6）負(fù)責(zé)制定各項管理辦法和考核制度，根為切實做好城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)的各項服務(wù)工作，經(jīng)我公司總經(jīng)理室研究決定，報經(jīng)上級公司批準(zhǔn)，特專門成立城鄉(xiāng)居民意外傷害保險外傷害保險業(yè)務(wù)部辦公場地做了精心安排。獨立辦公、環(huán)境寬敞明亮、工（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配備及崗位設(shè)置方案城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目服務(wù)保障支持小組城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)2322232232按照城鄉(xiāng)居民意外傷害保險工作要求，我公司對該項目各崗位配備醫(yī)為保障城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目的順利開展，根據(jù)城鄉(xiāng)居民意外傷①全面負(fù)責(zé)部門的日常管理工作，制定工作流程，按照經(jīng)理室分工對⑥負(fù)責(zé)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心、醫(yī)院、財政局等部門的溝通協(xié)⑦監(jiān)督城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)整體運(yùn)行，確保運(yùn)行平穩(wěn)，安全可①按照醫(yī)保中心相關(guān)規(guī)定與工作要求，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險各③負(fù)責(zé)與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對傷者住院信息，及費(fèi)用是否合理、資料B、負(fù)責(zé)審核費(fèi)用開支是否合規(guī)，手續(xù)是否齊全，負(fù)責(zé)對超權(quán)限D(zhuǎn)、負(fù)責(zé)年度財務(wù)預(yù)算的編制及預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析工作，督促④負(fù)責(zé)及時、如實匯報本地城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)運(yùn)行中出現(xiàn)的⑤嚴(yán)格遵守信息安全制度，嚴(yán)禁未經(jīng)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險信息安全①負(fù)責(zé)接聽、解答客戶提出關(guān)于城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)、政策等②負(fù)責(zé)客戶來電咨詢城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)，要對客戶姓名、來電號碼、咨詢類別、咨詢問題、應(yīng)答內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，咨詢業(yè)務(wù)涉及承③負(fù)責(zé)判斷咨詢類型并做出相應(yīng)答復(fù)?？蛻糇稍儐栴}屬于城鄉(xiāng)居民意外傷害保險知識庫知識范疇的，為一般性咨詢，咨詢坐席人員負(fù)責(zé)答復(fù)；超出城鄉(xiāng)居民意外傷害保險知識庫范疇的，屬于疑難咨詢，提交城鄉(xiāng)居民④負(fù)責(zé)回訪客戶。咨詢崗根據(jù)系統(tǒng)自動提示轉(zhuǎn)專家，兩小時內(nèi)對客戶①服從主管部門的工作安排，端正工作態(tài)度，嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律和各②積極配合主觀部門統(tǒng)一規(guī)劃，進(jìn)行本項目推進(jìn)工作。本著“群眾利③按月向城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)部匯報工作情況，遇到特殊情況④協(xié)助醫(yī)保中心加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，加強(qiáng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的⑤定期收集客戶治療信息，通過電話、實地調(diào)查，協(xié)同醫(yī)保中心對參保人員診療過程進(jìn)行監(jiān)督，減少過度醫(yī)療、重復(fù)醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，從而減（四）資金規(guī)范管理方案為確保城鄉(xiāng)居民意外傷害保險資金規(guī)范使用，做好資金管理，防范經(jīng)支平衡、保本微利”的經(jīng)營原則開展城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)，包括實行單獨核算，專賬管理，按照規(guī)定的方案對參保人員進(jìn)行支付，并且通過一系列城鄉(xiāng)居民意外傷害保險資金透支解決措施，防范和化解因資金透支帶來的不利影響，保障城鄉(xiāng)居民意外傷害保險報銷工作安全、有序，切實維護(hù)參保人員利益。接受對城鄉(xiāng)居民意外傷害保險委托商業(yè)保險公司承辦適時完善、更新公司會計制度、財務(wù)系統(tǒng)，以滿足精細(xì)化、差異化管理的過收付費(fèi)系統(tǒng)對接相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)無縫連接，減少人為操作，確通過設(shè)置城鄉(xiāng)居民意外傷害保險專用險類編碼，對城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)的損益類項目進(jìn)行標(biāo)識、提取、生成報表，單獨反映城鄉(xiāng)居民意文件要求，核算城鄉(xiāng)居民意外保險業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在城鄉(xiāng)居民意外保險經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營成本的共同費(fèi)出，包括人力成本、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用，準(zhǔn)確核算城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)管理成本，加事中、事后醫(yī)療費(fèi)用全程監(jiān)控機(jī)制，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、抽查病理等方式，積極配合政府相關(guān)部門，協(xié)助開展醫(yī)療費(fèi)用管控。同時對公司現(xiàn)有資源進(jìn)行有效整合，充分利用公司既有的人、財、物，將最優(yōu)質(zhì)的資源投入到城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)中去，并根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展情況合理增嚴(yán)控運(yùn)營總成本。工作中厲行節(jié)約，積極開展節(jié)約一度電、一滴水、一升不斷降低城鄉(xiāng)居民意外傷害保險的管理和運(yùn)行成本，對大額開支實行集中采購。以上述手段為依托，努力創(chuàng)建節(jié)約型公司，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民意外的管理，我公司承諾可以根據(jù)項目要求，設(shè)置專戶用于支付城鄉(xiāng)居民意外我公司實行“資金集中、定額劃撥、收支兩條線”的資金管理體制，總、省、市公司均制定資金管理辦法。針對城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)，我公司將按照國家財務(wù)會計法規(guī)和相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，單獨核算和報告城鄉(xiāng)居民意外保險業(yè)務(wù)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民意外保險業(yè)務(wù)與其它保險業(yè)務(wù)徹底分開，封閉運(yùn)行，真實、準(zhǔn)確地反映城鄉(xiāng)居民意外保險經(jīng)營情況。同時，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民意外保險的資金管理，建立城鄉(xiāng)居民意外保險保費(fèi)收入上劃機(jī)制，將按照我公司的資金管理體制及相關(guān)法規(guī)的規(guī)定，實行“收支兩條線、專戶專用”的管理原則，即收入戶用于收取城鄉(xiāng)居民意外傷害保險保費(fèi)，支出戶用于支付城鄉(xiāng)居民意外傷害保險賠付補(bǔ)償，嚴(yán)格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金。做到不混淆使用賬戶，收支清晰，?？顚Ｓ茫瑖?yán)防擠占挪用資金，并按照收付費(fèi)管理相關(guān)監(jiān)督規(guī)定的要求，積極推動城鄉(xiāng)居民意通過銀企直連、網(wǎng)上銀行等多種渠道支付賠款。目前，財務(wù)部門接收業(yè)務(wù)部門傳送的城鄉(xiāng)居民意外傷害保險補(bǔ)償信息后，能在第一時間向銀行城鄉(xiāng)居民意外傷害保險保障水平按照《城鄉(xiāng)居民意外傷害保險暫行管制定項目監(jiān)管措施，通過與政府相關(guān)部門積極配合，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥、治療行為的監(jiān)督檢查，確保有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，努力降低不合我公司將建立城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，每半年我公司將每年向保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)報告城鄉(xiāng)居民意外傷害保險上一年度收支情況。城鄉(xiāng)居民意外傷害保險保費(fèi)賬戶和賠款賬戶的運(yùn)行情況、費(fèi)用列支情況應(yīng)接受財政、審計等政府有關(guān)部門監(jiān)督，做到公開、透明運(yùn)行。（五）資金透支解決方案對協(xié)議執(zhí)行過程中由于政策的調(diào)整而可能導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民意外傷害保險基金運(yùn)行結(jié)果出現(xiàn)變動，尤其是可能出現(xiàn)的資金透支、經(jīng)營虧損情況，我一是建立前期的政策變動評估及政策制定溝通機(jī)制。我公司依托自身所掌握的經(jīng)營數(shù)據(jù)和強(qiáng)大的精算技術(shù)能力，對城鄉(xiāng)居民意外傷害保險基金可能的變動情況進(jìn)行科學(xué)評估，作為城鄉(xiāng)居民意外傷害保險具體實施細(xì)則二是如出現(xiàn)政策環(huán)境因素的重大調(diào)整變動，通過測算預(yù)估在我公司既有承保范圍以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，政策調(diào)整后我公司當(dāng)年度該項目傷者身份確認(rèn)，對入院參保人員合作醫(yī)療證、身份證進(jìn)行巡查檢查，防止核實是否屬于支付范圍；三查病歷，核實醫(yī)囑的真實性；四查處方，核實用藥的合理性；五查檢查單，核實檢查項目的合理性；一對病歷醫(yī)囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫(yī)囑、病程記錄、檢查單與費(fèi)用我公司對百元現(xiàn)金保費(fèi)凈流量指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)控，現(xiàn)金流量比利潤更金流量凈額/保費(fèi)收入×100，這個值為正數(shù)，說明公司有足夠的現(xiàn)金支付賠償，這個值如出現(xiàn)負(fù)數(shù)，則需由市分公司向省公司申請資金；當(dāng)省機(jī)構(gòu)一旦發(fā)生巨大經(jīng)營性虧損，公司凈現(xiàn)金不足以支付賠償，根據(jù)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險風(fēng)險預(yù)估，為保證有足夠的資金支付城鄉(xiāng)居民意外傷害保險賠償，我公司在建立城鄉(xiāng)居民意外傷害保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的基礎(chǔ)上，建風(fēng)險準(zhǔn)備金的使用遵循以下先后順序：首先使用縣支機(jī)構(gòu)積累的保費(fèi)準(zhǔn)備金，縣支機(jī)構(gòu)保費(fèi)準(zhǔn)備金不足，向市級機(jī)構(gòu)申請，由市級分公司啟動本機(jī)構(gòu)積累的保費(fèi)準(zhǔn)備金；當(dāng)本機(jī)構(gòu)保費(fèi)準(zhǔn)備金不足以支付城鄉(xiāng)居民意外總公司根據(jù)各省級分公司經(jīng)營情況，在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用其他省級為確保城鄉(xiāng)居民意外傷害保險基金安全，進(jìn)一步加強(qiáng)對各類風(fēng)險的預(yù)防與管控，滿足參保人員基本醫(yī)療保障需求，我公司將充分發(fā)揮專業(yè)的風(fēng)險管理技術(shù)，從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員管理、過度醫(yī)療行為管控、騙保欺詐行為管使保障基金發(fā)揮更大的社會效益，為此我公司制定了城鄉(xiāng)居民意外傷害保通過建立較為健全的風(fēng)險管控制度和措施，有效防范和處理各類政策性風(fēng)險，過度醫(yī)療、騙保欺詐等經(jīng)營風(fēng)險，公司經(jīng)營過程中的各類違規(guī)違紀(jì)風(fēng)險，達(dá)到保障基金安全使用，為參保人員提供便捷、專業(yè)、公平的高城鄉(xiāng)居民意外傷害保險風(fēng)險管理遵循“全面覆蓋、突出重點，分工協(xié)①建立聯(lián)合巡查機(jī)制，防范騙保欺詐等風(fēng)險行為我公司將采取全方位保障服務(wù)模式，與相關(guān)部門建立聯(lián)合巡查組，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為進(jìn)行全流程監(jiān)督，對參保住院人員進(jìn)行騙保欺詐風(fēng)險管建立身份核實機(jī)制。重點是進(jìn)行賠付資格審查，根據(jù)信息系統(tǒng)中的信我公司城鄉(xiāng)居民意外傷害保險系統(tǒng)將同步參保人員所有醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)及住院信息，通過外駐人員現(xiàn)場查勘和費(fèi)用審核，對診療行為進(jìn)行全傷者在住院期間，外駐人員將通過調(diào)閱病案及與傷者溝通的方式了解）；治療項目與藥品使用是否合理，是否存在過度檢查和過度治療，或是）；收費(fèi)項目是否符合基本醫(yī)療政策，是否存在重復(fù)收費(fèi)及分解收費(fèi)等情對超過一定金額的特殊檢查和治療，必須在征得傷者或傷者家屬同意后先審批后執(zhí)行，如遇緊急情況，可先執(zhí)行，但必須在規(guī)定時間內(nèi)補(bǔ)齊審?fù)怦v人員每月不定期通過系統(tǒng)打印各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有住院參保人員住院信息清單，利用白天、晚上、節(jié)假日等不同時段到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照名單核實所有城鄉(xiāng)居民意外傷害住院患者身份，發(fā)現(xiàn)有不在院或不在床且無請假記錄的參保人員，記錄并請當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)。每月再復(fù)查查房過程中如發(fā)現(xiàn)空床現(xiàn)象，通過以下情況分析是否為掛床：一是觀且未發(fā)現(xiàn)參保人員日常用品，需拍照取證；二是詢問臨床病友，參保人員是否在院，一般在院時間，需錄音取證；三是即刻給參保人員打電話，了面訪醫(yī)護(hù)人員了解參保人員去向，是否有請假條。（包括請假者及無在加強(qiáng)參保人員住院過程管理的同時，通過費(fèi)用審核機(jī)制、理賠調(diào)查機(jī)制等監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用使用風(fēng)險。我公司將根據(jù)與政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成的三方協(xié)議要求，采用多種方式，對資金支付憑證結(jié)合病歷進(jìn)行審核，其中高額疑難案件提交專家評審組審核，派遣調(diào)查人員開展理賠調(diào)查工作，保障通過病歷審核、網(wǎng)上審核、電話審核等多種核查方式，嚴(yán)核費(fèi)用發(fā)生對于保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步核查憑證資料的完整性、真在加強(qiáng)參保人員受傷住院管理的同時，我公司在日常案件審核的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要和實際情況，不定期開展疑難案件的醫(yī)療專家評審工作，對于疑難案件，定期組織醫(yī)療專家集中審核。我公司通過愈后回訪、健康提②建立稽查制度，成立稽查組織為強(qiáng)化基金安全管理，防范道德風(fēng)險，我公司將成立城鄉(xiāng)居民意外傷害保險稽查組，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。聯(lián)合稽查組對定點醫(yī)療③發(fā)揮風(fēng)險管理優(yōu)勢，降低參保人員發(fā)生意外風(fēng)險風(fēng)險管理，簡單的說是對個體或群體的人身安全進(jìn)行全面的監(jiān)控、分析、評估、提供咨詢和指導(dǎo)，以及對危險因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。與診治疾病不同的是，意外風(fēng)險管理是事前預(yù)防為主，為此，我公司將以預(yù)防風(fēng)險發(fā)生，降低參保人員意外發(fā)生率為出發(fā)點，加強(qiáng)意外風(fēng)險管理，主動組有效遏制各類案件和重大違規(guī)違法行為的發(fā)生，制定了《城鄉(xiāng)居民意外傷害保險違規(guī)違紀(jì)處罰辦法》，對違法違規(guī)責(zé)任人要按照以下相關(guān)規(guī)定進(jìn)行對于公司內(nèi)部人員在城鄉(xiāng)居民意外傷害保險經(jīng)營活動中出現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，決不姑息。違反公司規(guī)章制度的，按照公司各項規(guī)章對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在城鄉(xiāng)居民意外傷害保險經(jīng)營活動中出現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為，及時向其主管部門匯報，建議相關(guān)部門視其情節(jié)輕重，做短期暫停基本醫(yī)療保險結(jié)算或者取消其基本醫(yī)療保險定點資格；違反國家對于參保人員在就診過程中出現(xiàn)的篡改病歷，外借醫(yī)療保險憑證，冒名頂替，偽造、變造報銷憑證，重復(fù)就診，變賣由醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的藥品等騙保欺詐行為，及時向主管部門匯報，建議相關(guān)部門對其進(jìn)行罰沒非法收益，列入黑名單，取消參保資格等處理；違反國家法律法規(guī)的，移交為做好城鄉(xiāng)居民意外傷害保險風(fēng)險預(yù)防和控制工作，我公司從業(yè)務(wù)管理、人員管理、醫(yī)療行為管理、違規(guī)違紀(jì)處理等方面建立了較為完善的風(fēng)為防范和控制城鄉(xiāng)居民意外傷害保險運(yùn)行中各類過度醫(yī)療、騙保欺詐等潛在風(fēng)險的發(fā)生，全面保障參保人員權(quán)益，我公司將在城鄉(xiāng)居民意外傷害保險主管部門授權(quán)下，依據(jù)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險相關(guān)政策對定點醫(yī)療醫(yī)療巡查主要依據(jù)省及地方法律法規(guī)和城鄉(xiāng)居民意外傷害保險相服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）、臨床診療護(hù)理規(guī)范、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)指導(dǎo)包括城鄉(xiāng)居民意外傷害保險參保對象、責(zé)任范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、除外責(zé)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手1.提前準(zhǔn)備巡查過程中必須佩戴的工作證、政策宣傳材取住院登記信息，或從住院登記處詳細(xì)了解住院參保人員的數(shù)量、科室分3.制定巡查計劃，根據(jù)巡查監(jiān)督情況對不同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理。優(yōu)先走訪參保人員多、醫(yī)療費(fèi)用較高或日常管理問題較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為及參保人員住院治療情況開展巡視監(jiān)督和現(xiàn)場審核。按照住院時間分為前期、中期和后期三個階段，每個階段巡查監(jiān)住院前期巡查針對入院三天內(nèi)的參保人員。巡查人員通過系統(tǒng)實時獲取參保人員住院信息或者由參保人員通過電話或書面形式向公司進(jìn)行報案，我公司在參保人員入院初完成第一次巡查工作，收集新入院參保人員本信息，結(jié)合參保人員的身份證、參保證、床頭卡進(jìn)行身份審核，防止冒（2）住院原因核實。通過了解參保人員傷知書及住院病歷上描述的病因，確定住院原因是否屬于城鄉(xiāng)居民意外傷害現(xiàn)場調(diào)閱病歷等，對參保人員實際傷情進(jìn)行觀察與判斷，審核是否符合入住院中期巡查針對入院三天后至出院前的參保人員，通過查閱病歷資料，掌握參保人員治療實際情況及住院期間醫(yī)囑執(zhí)行是否準(zhǔn)確，主要巡查在參保人員住院期間，通過調(diào)閱病歷及與參保人員溝通的方式，了解①醫(yī)囑書寫是否及時，有無及時錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（預(yù)防先用藥、后）；③檢查項目與藥品使用是否合理，是否存在過度檢查和過度治療，或）；④收費(fèi)項目是否符合基本醫(yī)保政策，是否存在重復(fù)收費(fèi)及分解收費(fèi)等對于醫(yī)保有規(guī)定的特殊檢查和特殊治療必須在征得參保人員或其家屬同意后，先審批后執(zhí)行，如遇緊急情況，可先通過系統(tǒng)打印各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人清單，利用不同時段到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照名單逐一核實城鄉(xiāng)居民意外傷害住院患者，發(fā)現(xiàn)有不在院或不在床且無請假記錄的參保人員，記錄并請當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員簽字確認(rèn)。為確住院后期巡查是針對準(zhǔn)許出院的參保人員，重點巡查參保人員出院當(dāng)天的檢查、治療及出院帶藥情況，并回顧參保人員住院診療過程，審核相醫(yī)療巡查結(jié)束后我公司將巡查發(fā)現(xiàn)的問題及時總結(jié)記錄，并及時報，作為城鄉(xiāng)居民意外傷害保險賠付、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理考核、醫(yī)療是否有虛假收費(fèi)、無標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、未按物價標(biāo)費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算的違規(guī)行為。比如將無醫(yī)囑或化驗檢查報告的收醫(yī)保結(jié)算的行為；住院日收費(fèi)超過實際住院日，某項診療項目使用時間超（2）無標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。對未經(jīng)物價、衛(wèi)生、人社部（3）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。對未按物價、衛(wèi)生、人社部（4）分解收費(fèi)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將應(yīng)按一個收費(fèi)項目收費(fèi)的診療操作分如將有限定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、科別、適應(yīng)癥（或病種）、急救、搶救或住院（3）濫用抗生素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反抗生素使（1）無指征檢查。不考慮診斷或鑒別診斷是否需要，無針對性的把一些特殊化驗檢查作為常規(guī)檢查，或做與疾病診斷、鑒別診斷、治療原則及評價指標(biāo)的治療項目，也包括無治療過程、無病情變化及無治療效果記錄（5）分解住院。為了規(guī)避醫(yī)保結(jié)算考核，將應(yīng)當(dāng)一次結(jié)算的住院人為分成多次結(jié)算，以增加出院人次、縮短平均住院日、降低次均住院費(fèi)用等參保人員存在虛報傷情、虛掛住院、超量或頻繁開藥，借證就醫(yī)，冒進(jìn)行不必要的特殊檢查，如一些高新檢查項目；選擇超標(biāo)準(zhǔn)的貴重藥醫(yī)療巡查工作具有較強(qiáng)的專業(yè)性、技術(shù)性和事務(wù)性，巡查人員應(yīng)傷對藥、藥對量、量對費(fèi)）、“四核實”（核實人、核實傷、核實藥、核查看住院通知單、住院前門診病歷描述的癥狀，核實與在床病人傷情查看住院記錄、護(hù)理記錄、主要檢查報告單，判斷參保人員傷情與入查看會診記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑等，判斷治療項目、檢查、用藥查看長短期醫(yī)囑單、輸液治療單，詢問患者輸液情況，核對藥品使用查看每日費(fèi)用清單并比對長短期醫(yī)囑，核實有無多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等“核實人”是指明確患者是參保人員本人且正常享受基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民意外傷害保險待遇。一是確保三證合一，即患者身份證、參院證（床頭卡）三證均應(yīng)為同一人；二是做到二核實，從城鄉(xiāng)居民意外傷害保險系統(tǒng)和參保人員名單中核實患者是否享受基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民意外“核實傷”是指參保人員應(yīng)治療情況與傷情相符，治療期間患者應(yīng)在床，杜絕掛床住院情況。核實病要做到“三查一訪”：一查癥狀，凡患城二查手術(shù)切口，對手術(shù)患者，巡查人員應(yīng)盡量親自查驗手術(shù)切口；三查住院病歷，包括護(hù)理記錄、病程記錄和醫(yī)囑等；“一訪”是指訪問傷者、主治醫(yī)師以了解病情經(jīng)過、治療方案、愈后情況，查證醫(yī)師、病程、患者是“核實藥”是指參保人員的治療應(yīng)對癥用藥。一核實患者每天用藥、治療是否與日清單一致，防止人為倒換用藥，核實藥“核實費(fèi)”是指核實醫(yī)療費(fèi)用確為參保人員治療傷情的實際消費(fèi)。巡查中應(yīng)重點放在清單和病歷醫(yī)囑的核對，以醫(yī)囑為依據(jù)，但不能只依賴于醫(yī)囑，核實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在隨意、私自添加藥物、檢查或診療服務(wù)項目，變換藥物分類，掛床治療等現(xiàn)象，清單中存在不合規(guī)收費(fèi)要嚴(yán)格剔除。必要時須查閱醫(yī)師處方、藥房出庫單，防止騙取城鄉(xiāng)居民意外作為城鄉(xiāng)居民意外傷害保險賠付風(fēng)險管控的重要手段，醫(yī)療審核工作應(yīng)遵循公平、公正、及時的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實客觀、清楚，依據(jù)權(quán)威、有效，審核恰當(dāng)、準(zhǔn)確，切實保障參保人員的合法醫(yī)療審核的主要依據(jù)是相關(guān)法律法規(guī)、基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民意外診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）、臨床診療護(hù)理規(guī)范、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)包括基本醫(yī)療報銷“三大目錄”，結(jié)算支付辦法及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)包括城鄉(xiāng)居民意外傷害保險參保對象、責(zé)任范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、除外責(zé)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手主要包括衛(wèi)生、物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)價格、收費(fèi)管理以及其他有重點審核參保人員身份的真實性、病因性質(zhì)的真實性、申報資料的有效性和真實性、藥品使用的合理性、診療項目的規(guī)范性。審核是否存在不合理出入院、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療以及不合理收費(fèi)等行性別、出生年月是否一致，參保狀態(tài)是否正常，住院期間有無停保，治療通過審核收集的資料單證，明確醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生原因是否屬于城鄉(xiāng)居1.對屬于城鄉(xiāng)居民意外傷害保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用2.審核申報材料中姓名、性別、年齡、出院診斷、出院科室、出入院時間等與上傳信息是否一致，查看病歷資料是否完整、連貫，有無篡改病假處方、假報告單、假費(fèi)用匯總清單、串換藥品以及變通診療服務(wù)項目等行為，審核人員要結(jié)合醫(yī)療巡查情況，按照病歷醫(yī)囑、清單、醫(yī)保系統(tǒng)三根據(jù)臨床診療路徑、藥品適應(yīng)癥及臨床習(xí)慣用法，判斷藥品使用與疾1.是否存在醫(yī)保限定用藥、預(yù)防性用藥、搭車開藥、串用藥、超療程用藥、超適應(yīng)癥用藥。是否存在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一類型的2.核對費(fèi)用清單中所有藥品數(shù)量是否與醫(yī)囑一致，必須做到與醫(yī)囑一一對應(yīng)。對無醫(yī)囑的藥品不予以支付；醫(yī)囑與清單中藥品不一致的也不予3.核對藥物醫(yī)保分類是否正確。根據(jù)醫(yī)保目錄審核使用藥品的甲、乙4.審核藥品是否屬于當(dāng)?shù)卣▋r藥品目錄。查看該藥品價格是否明1.審核手術(shù)及診療相關(guān)記錄，確認(rèn)是否放置了相應(yīng)材料2.核對手術(shù)記錄與費(fèi)用清單中醫(yī)用材料的名稱、數(shù)量、產(chǎn)品規(guī)格是否4.對高值醫(yī)用材料按照當(dāng)?shù)匚飪r或醫(yī)保規(guī)定，審核其粘貼條形碼及其材料登記表，并根據(jù)產(chǎn)品注冊證在相關(guān)網(wǎng)站查詢，核對名稱、數(shù)量、產(chǎn)品1.審核所有治療項目的數(shù)量與傷情是否一致，必須做到應(yīng)。核實診療記錄、傷情記錄、醫(yī)囑與費(fèi)用清單3.審核是否有超醫(yī)保限定使用的診療項目，對于超限定項目將不予以4.審核是否有醫(yī)保限額、限量規(guī)定的診療項目，超過限制以上部分將5.審核臨床血液制品的使用是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生部規(guī)定的使用條7.根據(jù)住院天數(shù)核對床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收取是否一致，是8.審核診療收費(fèi)的合理性，是否有分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等現(xiàn)象。如通過對比診療記錄和收費(fèi)清單，審核內(nèi)窺鏡、手術(shù)等診療項目在同一進(jìn)路進(jìn)行兩種及以上不同疾病的診查治療時，費(fèi)用收取是否遵循主要診根據(jù)住院天數(shù)核對費(fèi)用清單中各醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的數(shù)量及收費(fèi)是否準(zhǔn)采用理賠數(shù)據(jù)批量導(dǎo)入模式進(jìn)行城鄉(xiāng)居民意外傷害保險支付的，在數(shù)據(jù)導(dǎo)入前應(yīng)按照當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民意外傷害保險政策計算并核對補(bǔ)償金額是否正確，同時判斷各數(shù)據(jù)指標(biāo)是否存在異常，如政策范圍內(nèi)費(fèi)用占比、基本基本醫(yī)療結(jié)算單、身份證、參保證、轉(zhuǎn)診證明（異地安置或外出務(wù)工等相關(guān)證明）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、出院小結(jié)、病審核人員通過對參保人員提交的紙質(zhì)病歷資料、費(fèi)用明細(xì)與結(jié)算清單通過系統(tǒng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療情況，例如病歷信息、費(fèi)用明細(xì)等主要相關(guān)資料，傳遞給審核人員，審核人員在系統(tǒng)內(nèi)對費(fèi)用情況進(jìn)行明細(xì)審審核人員對有疑問的案件到現(xiàn)場通過查詢原始病歷以及詢問相關(guān)負(fù)責(zé)定期組織臨床醫(yī)學(xué)專家對疑難病例集中審核，會商定性，做出最終審根據(jù)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險主管部門的要求，在一定時間內(nèi)定期或不一是將審核結(jié)果、數(shù)據(jù)定期向匯報，達(dá)到對相關(guān)政策修訂和完善的目的，以及將審核結(jié)果作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價的依據(jù)。二是對審核發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員的違規(guī)情況，將審核結(jié)果及時向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員反饋，以期達(dá)到改善醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)各方醫(yī)療行為規(guī)范性的目的；反饋方式主要有現(xiàn)場反饋、書面反饋和網(wǎng)上反饋。三是對重大疑難案件組織相關(guān)部門及人員會商，同時應(yīng)征詢城鄉(xiāng)居民意外傷害保險主管部門或?qū)＜覟楸Ｕ铣青l(xiāng)居民意外傷害保險順利推進(jìn)，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保障基金安全運(yùn)行，也為加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療調(diào)查或者入戶調(diào)查，對出院病人資料進(jìn)行檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合和提第二條隨機(jī)調(diào)查。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在病歷、結(jié)算單上留存?zhèn)呋蛘呒覍俚穆?lián)系電話和聯(lián)系方式，稽查部門配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月隨機(jī)抽取已出院傷者進(jìn)行電話回訪或者入戶調(diào)查，對住院天數(shù)、手術(shù)情況、醫(yī)療費(fèi)用和資金第三條病歷抽審。我公司按照相關(guān)部門的要求，抽查相關(guān)病歷資料和網(wǎng)上報賬情況并進(jìn)行分析審核。在審核報銷過程中，要嚴(yán)格按要求對報銷病歷是否真實，處方和診療項目是否合理；核對病歷、醫(yī)囑、處方和診療項目與費(fèi)用清單是否一致。要采取實時網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、現(xiàn)場監(jiān)管以及重點監(jiān)管相結(jié)合的方式，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。發(fā)現(xiàn)不合理的病《臨床路徑》等各項規(guī)章制度，提高職業(yè)道德素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)生的病案書寫，加強(qiáng)住院傷者原始病案資料的管理，避免出現(xiàn)傷情處理記錄與臨床醫(yī)囑、收費(fèi)明細(xì)與診療項目不一致的現(xiàn)象，以強(qiáng)化醫(yī)療服第五條違規(guī)處理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，將根據(jù)《城鄉(xiāng)居民意外傷害保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)協(xié)議書》（招標(biāo)結(jié)束后由我公司與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在主管部門的指導(dǎo)下簽訂）約定，視其情節(jié)輕重，予以警告、限期整改，直至終止定點合作。并將違規(guī)情況上報新農(nóng)付范疇的項目替換成可以享受賠付的項目，或用其他不正當(dāng)手段套取城鄉(xiāng)第六條舉報與獎勵。實行舉報獎勵制度。任何人發(fā)現(xiàn)任何單位或個人有違法違規(guī)行為的，均可向檢察部門、行政部門及城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核管理工作，合理引導(dǎo)病人就診流向，根據(jù)省市有關(guān)文件，特建立城鄉(xiāng)居民意外傷害保險轉(zhuǎn)診登記備堅持“三首”（即：首院、首科、首診）制度基礎(chǔ)上的逐級轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）原則。按照依次、逐級的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院），參保人員原則上應(yīng)在戶口所在地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因條件限制對參保傷者無法診治的，可特殊情況下需轉(zhuǎn)往縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，患者或家屬須在轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)外出務(wù)工和臨時居住人員住院申報原則。參保人員凡在戶口所在地以外務(wù)工或臨時居住期間因病或因探親、訪友等原因在異地住院治療的，須實行雙向轉(zhuǎn)診原則。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）患者，經(jīng)治療參保人員受傷住院原則上需在戶口所在地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。首診醫(yī)師經(jīng)檢查會診，如遇到不能有效診治的特殊傷者需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療療機(jī)構(gòu)就診的參保人員，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有轉(zhuǎn)診權(quán)限的醫(yī)師出具《轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請單》，并經(jīng)醫(yī)院合管辦審核、登記、簽署意見后，到戶口所在地醫(yī)日到醫(yī)院合管辦和戶口所在地醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)；如遇急診不能在規(guī)定時間到醫(yī)院合管辦和戶口所在地醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)的，傷者方應(yīng)在院合管辦審核和戶口所在地醫(yī)保中心審核蓋章為無效轉(zhuǎn)診，外出就診城鄉(xiāng)診權(quán)限醫(yī)師的確定及調(diào)整需及時向戶口所在地醫(yī)保中心和我公司經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（四）縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有轉(zhuǎn)診權(quán)限的醫(yī)師要定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，引導(dǎo)患者優(yōu)先到市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，凡的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠診治的，建議病人到的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，以減少病人戶口所在地醫(yī)保中心合署辦公人員在傷者轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)辦理時再次履行告知義務(wù)，并提供《城鄉(xiāng)居民意外傷害保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)告知書》，介紹定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇范圍、報銷材料目錄清單、結(jié)報流程、賠付范圍和比例以及相將轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）的必要性、可能發(fā)生的風(fēng)險、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等如實告知傷者或其監(jiān)護(hù)人，并提供病情摘要，醫(yī)患溝通情況要記傷者_(dá)_________，因______________，申請轉(zhuǎn)至__________________醫(yī)院診治，本人已收到______________醫(yī)生出具的《轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請單》，并已知曉轉(zhuǎn)診注意事項。）：□1、院內(nèi)設(shè)備及技術(shù)所限）：姓名科別證件名稱姓名科別證件名稱住址床號證件號碼）：）：轉(zhuǎn)診須知【注意】請轉(zhuǎn)診人員仔細(xì)閱讀以下全部內(nèi)容，簽字后即表示自愿接受本轉(zhuǎn)診須知所有內(nèi)容。1、該申請單未經(jīng)醫(yī)院合管辦審核和戶口所在地醫(yī)保中心審核蓋章為無效轉(zhuǎn)診，外出就診費(fèi)用視為自行投醫(yī)不予補(bǔ)償。2、在轉(zhuǎn)診醫(yī)生出具申請單后，傷者方應(yīng)在2個工作日內(nèi)到醫(yī)院合管辦和戶口所在地醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)；如遇急診不能在規(guī)定時間辦理審批手續(xù)的，傷者方應(yīng)在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，超過15個工作日，將不予辦理。3、經(jīng)戶口所在地醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)外出就醫(yī)的傷者，應(yīng)在批準(zhǔn)之日起一個月內(nèi)到指定醫(yī)院就診。超過一個月的，該轉(zhuǎn)診單自動失效，需重新辦理。我已仔細(xì)閱讀上述條款并同意遵守。第三條違反城鄉(xiāng)居民意外傷害保險相關(guān)制度的單位或個人除要以通節(jié)輕重，給予批評教育，暫停城鄉(xiāng)居民意外傷害保險報銷待遇；造成基金第五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行重，責(zé)令限期整改。拒不整改或整改無效的將報相關(guān)部門建議取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點資格；對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其合作醫(yī)療處方權(quán)并建議單位對其做出相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分；造成基金流失的單位或個人，除如數(shù)賠償外，還要處（三）工作人員不驗證、不登記，故意隱瞞冒用藥目錄》和《入、出院判定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不第六條對各級城鄉(xiāng)居民意外傷害保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員及服務(wù)人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，給予通報批評；造成基金流失的，除（六）工作人員在檢查工作中發(fā)現(xiàn)問題時未給第七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)員工一年以第九條出現(xiàn)截留、挪用、借支、私吞參保人員報銷費(fèi)用的，將以貪污第十條與城鄉(xiāng)居民意外傷害保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合定城鄉(xiāng)居民意外傷害保險是一項管理性險種，我公司將對該項目的運(yùn)行進(jìn)行全過程監(jiān)控，防范出現(xiàn)經(jīng)營性虧損，確保保險基金正確使用。制定以下管理措施:一、充分了解城鄉(xiāng)居民意外傷害保險的保障項目，對策進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，科學(xué)分析和預(yù)測，對該項目的經(jīng)營運(yùn)營成果做好充分預(yù)二、定期對城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)承保、理賠運(yùn)營情況進(jìn)行有效分析。對分析結(jié)果要拿出可行性方案進(jìn)行改善，最大程度防止該險種發(fā)生三、派專人與醫(yī)保中心聯(lián)合稽查，對案件審理過程中發(fā)現(xiàn)的道德風(fēng)險及時采取措施，有效控制惡意騙保、醫(yī)患聯(lián)合騙保等情況的發(fā)生，降低賠做到嚴(yán)格醫(yī)療審核，擠壓理賠水分，逐筆審核每一參保人員住院的每一項六、提高立案、勘查、理算、結(jié)案速度，要求接到指令后，理賠人員要第一時間趕赴現(xiàn)場，對受傷原因和受傷部位認(rèn)真核對、核實。對于事實清楚、明確屬于保險責(zé)任的案件，要加快理賠速度，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高我公七、加強(qiáng)內(nèi)部稽核審計，建立專項檢查制度，包括賬戶設(shè)置情況、賬八、加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險管控，尤其要加強(qiáng)內(nèi)部人員的責(zé)任心和使命感，對九、我公司承辦城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目，要堅持“盈虧平衡”的基本原則，維護(hù)所有參保人員切身利益，確保社會和諧穩(wěn)定，不惜賠、不濫賠，對每一個案件處理要做到公開、公平、公正，問心無愧。如出現(xiàn)經(jīng)十、如當(dāng)年發(fā)生虧損，在第二年承保時，可建議主管部門調(diào)整承保政（七）外駐窗口服務(wù)方案為進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民意外傷害保險工作，我公司擬在大廳設(shè)立“城鄉(xiāng)居民意外傷害保險專項服務(wù)窗口”，并安裝獨立固定電話，受理報案咨詢。派駐服務(wù)人員2人，負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民意外傷害保險地面整潔、無死角。服從主管單位的領(lǐng)導(dǎo)，按照相關(guān)要求，參加衛(wèi)生大掃長發(fā)需用發(fā)網(wǎng)盤起，不得濃妝艷抹，不得染彩色頭發(fā)，手指甲長度不得超②服務(wù)人員言談舉止要落落大方，規(guī)范使用文明用語，不彎腰，不駝背，不許兩手插兜、倚靠柜臺，不許勾肩搭背，工作期間，不得談?wù)撆c工不得出現(xiàn)不耐煩、打斷客戶說話等現(xiàn)象，堅決執(zhí)行“首問負(fù)責(zé)制”，客戶高亢和低沉的聲調(diào)。對客戶的來電咨詢要做耐心、細(xì)致、周到的解釋，并熟悉掌握城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)相關(guān)規(guī)定，對所需提供的理賠資料要一次性告知客戶，避免出現(xiàn)讓客戶多次補(bǔ)充資料的現(xiàn)象。收集資料時要仔細(xì)認(rèn)真核對，資料收集齊全后，要明確告知客戶幾日內(nèi)支付，并留下服務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照主管部門要求，自覺遵守考勤制度，按時上班，下班后如有客戶辦理業(yè)務(wù)，必須等送走客戶后方可下班。請假需提前一天服務(wù)人員要以專業(yè)、熱情、細(xì)致、周到的服務(wù)態(tài)度為參保人群提供高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量，如因服務(wù)原因受到客戶投訴，我公司將嚴(yán)肅處理，直至我公司全體服務(wù)人員一定會齊心協(xié)力、眾志成城，共同努力把城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目做好、做實。充分發(fā)揮保險企業(yè)“社會穩(wěn)定器”的作用，以“讓政府滿意、讓群眾受益”為最終目標(biāo)，為全縣參保人群幸福安（八）及時核查及支付時限服務(wù)方案 并指導(dǎo)被保險人填寫出險通知書（索賠申請書），向被保險人出具索賠須知。與被保險人共同對人身意外傷害賠償內(nèi)容、施救和其他相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行根據(jù)我公司書面告知被保險人的索賠須知內(nèi)容提交索賠所需的材料，我公司及時對被保險人提交的索賠材料的真實性和完備性進(jìn)行審核確索賠材料不完整的情況下我公司將及時通知協(xié)助被保險人補(bǔ)充提供有關(guān)材在被保險人提交的索賠材料真實齊全的情況下，我公司根據(jù)保險合同的約定和相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行保險賠款的準(zhǔn)確計算，并與被保險人達(dá)成我公司根據(jù)與被保險人商定的賠款支付方式和保險合同的約定向被保在收到被保險人的索賠資料后，若事實清楚、責(zé)任明確的案件，我公公司理賠人員將以書面方式一次性告知被保險人補(bǔ)充提供。若在接到索賠我公司承諾在收到所有必須、有效、真實的單證和資料后，將盡快繕制賠案，所有案件的支付工作均在核查工作結(jié)束（九）信息化建設(shè)服務(wù)方案為推進(jìn)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目，全面響應(yīng)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險招標(biāo)文件的各項要求，我公司明確領(lǐng)導(dǎo)分工，借助專業(yè)技術(shù)力量，制定詳細(xì)周密的信息系統(tǒng)建設(shè)計劃，堅持“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則，依托健康險專項信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)對接，并在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對于符合城鄉(xiāng)居民意外傷害保險支付條件的參保人員在實施“出院即報”的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險與城鄉(xiāng)居民意外傷害保險“一站式”即時通過建立城鄉(xiāng)居民意外傷害保險信息管理系統(tǒng)，依托居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息管理平臺，實現(xiàn)費(fèi)用審核與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、參保人員信息采一是依托密集的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的健康險專項信息管理系統(tǒng)，建立與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互通，實現(xiàn)案件受理咨詢、信息收集、結(jié)算補(bǔ)償?shù)?，確二是能夠建立社會醫(yī)療評審機(jī)制，在事前、事中、事后等多環(huán)節(jié)對醫(yī)療行為進(jìn)行人工與自動監(jiān)控，管控虛假醫(yī)療，監(jiān)督城鄉(xiāng)居民意外傷害保險三是借助我公司在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高城鄉(xiāng)居民意外傷害保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障專項信息系統(tǒng)增加嵌入式的“意外傷害保險”模塊，在健康險專項信息系統(tǒng)中實現(xiàn)意外傷害保險賠付費(fèi)用自動計算功能和醫(yī)療費(fèi)用的分級審核功如涉及意外傷害保險賠付，系統(tǒng)將自動啟動意外傷害保險賠付模塊進(jìn)行費(fèi)用計算，并將參保人員的結(jié)算費(fèi)用等相關(guān)信息通過相關(guān)接口傳送至城鄉(xiāng)居系統(tǒng)，通過意外傷害保險模塊審核功能調(diào)取上傳的信息進(jìn)行審核，如審核居民意外傷害保險信息管理系統(tǒng)將審核通過的費(fèi)用結(jié)算信息進(jìn)行進(jìn)一步處理。城鄉(xiāng)居民意外傷害保險信息管理系統(tǒng)具有核賠權(quán)限和醫(yī)療審核流程設(shè)置功能，醫(yī)療審核崗對上傳的費(fèi)用信息進(jìn)行合理性、規(guī)范性審核，醫(yī)療審核不通過的案件將無法進(jìn)行后續(xù)的理賠操作；核賠權(quán)限的設(shè)置可使不同核賠人員對案件進(jìn)行分級審核，超權(quán)限案件只能提交上級，只有最終核賠開始案件受理/資料收集理賠調(diào)查是否發(fā)起理賠調(diào)查理賠調(diào)查醫(yī)療審核送收付費(fèi)系統(tǒng)醫(yī)療審核理算費(fèi)用撤銷理算是否存在未是否存在未完成的理賠是否放棄索是理賠調(diào)查調(diào)查退票再支付核賠是否完成理賠調(diào)查核賠是否實付成是否滿足自是否滿足自動核賠通過費(fèi)用撤銷人工核賠送收付費(fèi)系統(tǒng)人工核賠（自動調(diào)用）是否通過是否通過對于能夠即時結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息管理平臺提供在院情況查詢功能，通過與居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息管理平臺的數(shù)據(jù)接口聯(lián)通，每天自動提取住院金額，用于我公司查詢病人在院信息。依據(jù)查詢的信息對在院病人進(jìn)行巡查，核實傷者賠付資格，監(jiān)督和干預(yù)醫(yī)療行為，同時可將巡查的相關(guān)影像資料通過城鄉(xiāng)居民意外傷害保險信息管理系統(tǒng)影像資料上傳模塊上傳到該系統(tǒng)，上傳內(nèi)容包括參保人員住院情況、費(fèi)用票據(jù)、診參保人員信息的完整性、準(zhǔn)確性對于意外傷害保險正常賠付起著決定城鄉(xiāng)居民意外傷害保險信息管理系統(tǒng)的建立，將更有利于為參保人員提供“一站式”便捷、快速的結(jié)算服務(wù)，充分利用我公司已有的健康險專項信息系統(tǒng)，實現(xiàn)居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)、健康險專項信息系統(tǒng)、城（十）異地就醫(yī)服務(wù)方案擁有健全的機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，能夠在全國范圍內(nèi)提供異地就醫(yī)核查服務(wù)。目康險專項業(yè)務(wù)，積累了豐富的承保、理賠和異地就醫(yī)核查經(jīng)驗。現(xiàn)有正式業(yè)，擁有專業(yè)的稽查隊伍。多年的健康險承辦經(jīng)驗，建立了系統(tǒng)嚴(yán)密的異及時核查。在信息系統(tǒng)方面擁有完善的系統(tǒng)架構(gòu)，擁有先進(jìn)的軟、硬件平總公司高度重視此次城鄉(xiāng)居民意外傷害保險政府采購項目，承諾將充分利用系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為城鄉(xiāng)居民意外傷害保險項目在全國范圍內(nèi)提供異地就醫(yī)核查服務(wù)。作為承辦機(jī)構(gòu)，將在系統(tǒng)上下的鼎立支持下推動城鄉(xiāng)（十一）咨詢服務(wù)工作方案為做好城鄉(xiāng)居民意外傷害保險服務(wù)工作，確保參保人員咨詢與投訴渠道的暢通，我公司在城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)部及駐點服務(wù)窗口設(shè)置固定的咨詢熱線及咨詢崗，同時借助城鄉(xiāng)居民意外傷害保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員，依托客戶服務(wù)中心、網(wǎng)絡(luò)平臺等多種渠道開展咨詢答復(fù)、投訴受我公司將通過優(yōu)化系統(tǒng)配置和業(yè)務(wù)流程來提高服務(wù)響應(yīng)速度，并選派骨干人員成立城鄉(xiāng)居民意外傷害保險咨詢專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊，全力做好參保人一是在城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)部設(shè)立具備醫(yī)學(xué)背景的咨詢崗人員二是利用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)人員在工作前沿與廣大群眾面對面接觸的有利條件，通過發(fā)放明白卡、宣傳折頁等形式，提供現(xiàn)場咨詢；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定三是設(shè)立專家咨詢服務(wù)熱線，供參保人員提出疑問，咨詢意外傷害專城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)部咨詢熱線咨詢流程在客戶來電咨詢時，咨詢崗服務(wù)人員首先記錄咨詢單，記錄內(nèi)容包括客戶姓名、來電號碼、咨詢類別、咨詢問題、應(yīng)答內(nèi)容，咨詢業(yè)務(wù)涉及承客戶咨詢問題屬于城鄉(xiāng)居民意外傷害保險知識庫范疇的，為一般性咨詢，座席代表可借助知識庫工具直接答復(fù)；超出城鄉(xiāng)居民意外傷害保險知一般性咨詢，可借助知識庫工具直接答復(fù)；疑難咨詢的請上級公司產(chǎn)咨詢崗根據(jù)系統(tǒng)提示對客戶進(jìn)行回訪，確認(rèn)咨詢問題是否已經(jīng)得到及在城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)部咨詢熱線基礎(chǔ)上，建立與專線服務(wù)咨省公司在專線咨詢服務(wù)人員上做出了相應(yīng)的安排。選聘具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員作為客服中心的城鄉(xiāng)居民意外傷害保險座席代表，并對其進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定、醫(yī)療手續(xù)審批指引、賠付范圍等相關(guān)業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，以加強(qiáng)客服中心的專業(yè)服務(wù)能力；針對客戶群語言特點，對以上城鄉(xiāng)居民意外傷害保險座席代表進(jìn)行方言培訓(xùn)，確保向參保人員提供及時、高效的城鄉(xiāng)居城鄉(xiāng)居民意外傷害保險知識庫包括但不限于責(zé)任認(rèn)定、醫(yī)療手續(xù)審批指引、賠付范圍、就醫(yī)基本流程、健康險基本保險知識等內(nèi)容。城鄉(xiāng)居民意外傷害保險知識庫分設(shè)常見問題、業(yè)務(wù)管理、法律法規(guī)、案例分析等版來電號碼、咨詢類別、咨詢問題、應(yīng)答內(nèi)容，咨詢業(yè)務(wù)涉及承保、理賠業(yè)客戶咨詢問題屬于城鄉(xiāng)居民意外傷害保險知識庫范疇的，為一般性咨詢，座席代表可借助知識庫工具直接答復(fù)；超出城鄉(xiāng)居民意外傷害保險知咨詢崗根據(jù)系統(tǒng)提示在規(guī)定期限內(nèi)對已咨詢客戶進(jìn)行回訪，確認(rèn)咨詢我公司將在電子商務(wù)網(wǎng)站上增設(shè)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險網(wǎng)上咨詢?？蛻舭惭b軟件后，在手機(jī)上點擊登陸圖標(biāo)即可直接查詢保險業(yè)務(wù)及理賠信掌上保險系統(tǒng)為客戶提供電子查勘員、電子理賠員、電子速遞員、報案、理賠進(jìn)度查詢，網(wǎng)絡(luò)投保、電話投保、保單查詢、輔助定責(zé)、輔助拍二是加強(qiáng)咨詢業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計與問題分析，及時發(fā)現(xiàn)客戶關(guān)注的焦點問題和服務(wù)需求，對典型、常見問題及時分析整理，制作解答參考，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險知識庫建設(shè)，為客服代表提供操作方便、實用性強(qiáng)三是對咨詢中發(fā)現(xiàn)的客戶需求或服務(wù)問題進(jìn)行過濾和篩選，通過加強(qiáng)員進(jìn)行城鄉(xiāng)居民意外傷害保險相關(guān)知識及健康險基本保險知識等內(nèi)容的培訓(xùn)，通過培訓(xùn)既要提高客服代表的業(yè)務(wù)知識水平，又要提高客服代表的服務(wù)意識和溝通、理解能力，使客服代表善于領(lǐng)會客戶意圖，利用所掌握的（十二）相關(guān)管理制度防范經(jīng)營風(fēng)險，促進(jìn)業(yè)務(wù)科學(xué)、穩(wěn)健地發(fā)展，根據(jù)保監(jiān)會印發(fā)的《健康保第二條本辦法中涉及的健康險專項業(yè)務(wù)是指與社會基本醫(yī)療保險相第三條開辦健康險專項業(yè)務(wù)必須堅持“立足長遠(yuǎn)，積極探索；夯實基第五條健康險專項業(yè)務(wù)實行權(quán)限管理，包括開辦資格管理和額度管第六條開辦資格是指各省級分公司須獲得總公司健康險專項業(yè)務(wù)開辦資格許可后，方可開展相關(guān)業(yè)務(wù)。分公司首次上報相關(guān)業(yè)務(wù)得到總公司批復(fù)文件后，視為取得總公司健康險專項業(yè)務(wù)經(jīng)營資格。開辦資格非永久第七條額度管理是指對健康險專項業(yè)務(wù)的保費(fèi)收入實行總量控制或比例控制。每年年初總公司將根據(jù)各省級分公司健康險專項業(yè)務(wù)的經(jīng)營狀況下發(fā)實施額度管理的機(jī)構(gòu)名單及額度控制指標(biāo)。比例控制是控制健康險專項業(yè)務(wù)占分公司整體意外健康險業(yè)務(wù)規(guī)模的比例。原則上僅對健康險專項目的保險責(zé)任范圍應(yīng)符合健康險專項業(yè)務(wù)總頒條款規(guī)定；如果超出總頒并經(jīng)過總公司意外健康險管理部門的專業(yè)培訓(xùn)并通過考核；對于地市統(tǒng)保的地市分公司或業(yè)務(wù)保費(fèi)規(guī)模超過500萬（第九條對于具備總頒條款開發(fā)條件的健康險專項業(yè)務(wù)產(chǎn)品，由總公司相關(guān)部門負(fù)責(zé)開發(fā)。現(xiàn)有條款包括《團(tuán)體住院補(bǔ)充醫(yī)療保險條款》、《團(tuán)體住院補(bǔ)充醫(yī)療保險條款》和《團(tuán)體住院醫(yī)療保險條款》，分別適用于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險及社會醫(yī)療救助第十條分公司開發(fā)的區(qū)域性健康險專項業(yè)務(wù)產(chǎn)品，應(yīng)符合《關(guān)于實施〈財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費(fèi)率管理辦法〉有關(guān)問題的通知企事業(yè)單位及其他合法組織，且必須已經(jīng)參加當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險。團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療被保險人人名清單；凡參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的投保人，須向公司提供投保單位最近一期的醫(yī)保繳費(fèi)證明，內(nèi)容應(yīng)包括：單位名稱、社會則上應(yīng)選擇同一投保方案；如退休人員或高年齡組人群等高風(fēng)險人群選擇第十五條健康險專項業(yè)務(wù)的保險責(zé)任期限須與社會基本醫(yī)療保險結(jié)第十七條各種健康險專項業(yè)務(wù)原則上應(yīng)在相應(yīng)的保險責(zé)嚴(yán)格審核單證信息，確保準(zhǔn)確、規(guī)范出單。總公司批復(fù)的項目如包含浮動第十九條為便于總公司評估上報項目的風(fēng)險狀況，合理件，提高項目科學(xué)性和工作效率，省級分公司開展健康險專項業(yè)務(wù)須通過條件、項目基本情況、社保管理體系評估、理賠處理方式、分公司意見及（四）跨保險年度住院問題處理方式。跨保險年險期間進(jìn)行責(zé)任劃分。除當(dāng)?shù)厣绫Ｕ咭?guī)定外，原則上禁止以被保（七）合作期限超過一年的，應(yīng)保留公司根據(jù)上一保險年度經(jīng)營情況保，不得只承保部分風(fēng)險較高的人群；如確需承保退休人員，對此部分人則上只承保住院醫(yī)療責(zé)任，不承擔(dān)門診醫(yī)療責(zé)任；在當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或社保補(bǔ)充醫(yī)療保險含有門診醫(yī)療責(zé)任的情況下，方可考慮承擔(dān)門診醫(yī)第二十三條鑒于健康險專項業(yè)務(wù)的展業(yè)特點，客觀上存期，即合作協(xié)議簽訂日期晚于保險期限開始日期的現(xiàn)象，原則上要求此類第二十四條除企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險外，其它健康險專項業(yè)務(wù)不參與AIG醫(yī)療保險業(yè)務(wù)代碼為WQ；新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)代碼為WF；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)入，也可以通過系統(tǒng)提供的團(tuán)單導(dǎo)入功能實現(xiàn)，如采用團(tuán)單導(dǎo)入功能，被健康險專項業(yè)務(wù)的保全管理主要包括保單基本信息變更、增加或減少話等信息變更。對于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的投保單位名稱變更，要求提交社時開始承擔(dān)保險責(zé)任，并按相關(guān)約定增收保險費(fèi)。根據(jù)投保人要求，新增可由投保人統(tǒng)一辦理退保，經(jīng)總公司審核同意后，按條款約定退還扣除手續(xù)費(fèi)后的未滿期保險費(fèi)。如果被保險人已經(jīng)發(fā)生相關(guān)賠付，則不能辦理退第三十三條合作協(xié)議（特別約定）內(nèi)容的變更如在協(xié)議執(zhí)行過程中遇到影響保險責(zé)任、賠付風(fēng)險的重大事項，可以保險合同生效后，除合同另有約定，若保單項下未發(fā)生賠款，投保人可申請整張保單退保，但需要正式通過OA上報詳細(xì)情況說明，并且附加發(fā)生賠款及計提費(fèi)用的相關(guān)材料。若保單項下已經(jīng)發(fā)生賠款，原則上不予辦第五節(jié)項目評估與續(xù)保業(yè)務(wù)管理前兩個月開始。在續(xù)保前一個月，由省級分公司核保人員對轄內(nèi)各項目的經(jīng)營情況進(jìn)行綜合評估，并科學(xué)測算預(yù)期保單賠付率。根據(jù)預(yù)期保單賠付其中，已發(fā)生已報告未決賠款準(zhǔn)備金按照逐案估損法預(yù)估；已發(fā)生未第三十七條所有續(xù)保業(yè)務(wù)（包括承保條件改善或不變的）均需上報總第三十九條各級理賠部門應(yīng)按照總公司理賠實務(wù)和分公第四十一條各分支公司可根據(jù)與當(dāng)?shù)厣绫２块T的合作程理賠隊伍狀況，針對健康險專項業(yè)務(wù)，采用以公司為主導(dǎo)或與社保共建的病病人住院過程進(jìn)行事中醫(yī)療跟蹤，對醫(yī)療費(fèi)用的合理性、準(zhǔn)確性（包括是否冒名就醫(yī)、目錄內(nèi)用藥、過度醫(yī)療行為等）進(jìn)行審核。如果投保人是錄內(nèi)用藥實現(xiàn)自動審核，其次，與社保部門共同設(shè)立共建共管組織如醫(yī)療監(jiān)督小組等，協(xié)調(diào)處理有關(guān)工作。共建共管組織負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理以下工作：核查參保人員身份、核查病種（對工傷、生育、交通事故等非社保醫(yī)療保障范圍內(nèi)的原因進(jìn)行排除）、查閱住院病歷資料等；對理賠審核發(fā)現(xiàn)的如不合理用藥、過度檢查、過度治療等問題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理；對大病病人住院過程進(jìn)行事中醫(yī)療跟蹤；對欺詐嫌疑案件進(jìn)行事后調(diào)查；就理賠中發(fā)現(xiàn)的第四十四條各分支公司可通過共建共管組織參與社保部醫(yī)院的檢查工作。通過共建共管組織，各分支公司還應(yīng)建立與社保部門的例會制度，商討解決合作工作中的問題，加強(qiáng)技術(shù)交流與合作，進(jìn)一步密共建的理賠模式為推薦模式，即公司應(yīng)加強(qiáng)與社保局、醫(yī)保中心、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，一方面，充分利用社保體系在醫(yī)療風(fēng)險管控方面的豐富資源；另一方面，要加強(qiáng)自身建設(shè)，積極介入到醫(yī)療過程監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用審查、定點醫(yī)院管理、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實時監(jiān)督等重要環(huán)節(jié)中，逐步提高各省級分公司根據(jù)轄內(nèi)健康險專項業(yè)務(wù)項目賠付情況和經(jīng)營單位的實際，確定轉(zhuǎn)授權(quán)金額。對于賠付率較高的分公司應(yīng)降低理賠授權(quán)，適當(dāng)上收核賠權(quán)限。此外，各省級分公司應(yīng)按照總公司關(guān)于“理賠省集中”的要第四十八條地市級分公司理賠中心對非同城區(qū)縣支公司授權(quán)除健康險專項業(yè)務(wù)量較大、醫(yī)療審核人員配備比較齊全的非同城區(qū)縣支公司可以保留部分核賠權(quán)外，原則上非同城區(qū)縣支公司健康險專項業(yè)務(wù)賠案核賠權(quán)各分支公司根據(jù)理賠實務(wù)和當(dāng)?shù)貙嶋H，確定醫(yī)療跟蹤案件標(biāo)準(zhǔn)，切實建立和實施醫(yī)療跟蹤制度，加強(qiáng)事中控制，將我公司醫(yī)療跟蹤工作納入社保部門對醫(yī)院的管理工作，加強(qiáng)對重點醫(yī)院、重點病例的治療、用藥進(jìn)行各分支公司要加強(qiáng)對社保部門提供的索賠單證，特別是結(jié)算單證的審核，嚴(yán)格依照合作協(xié)議約定的計算標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確計算我公司補(bǔ)充賠償部分的金額。各分支公司要加強(qiáng)事后審核，通過收集、調(diào)閱醫(yī)療資料，審核醫(yī)療和費(fèi)用的真實性、合理性。對于審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時與社保部門、定點按照總公司相關(guān)規(guī)定，跨保險年度住院治療病例，根據(jù)當(dāng)?shù)厣绫２块T規(guī)定，計入相應(yīng)年度保單賠款。住院治療發(fā)生在上一年度的賠案，原則上要求在次年第一季度結(jié)案，超時三個月仍未結(jié)案的，報省級分公司統(tǒng)一進(jìn)各分支公司應(yīng)加強(qiáng)通融賠案管理，按照總公司通融賠案管理規(guī)定，無論是保險責(zé)任通融還是賠款金額通融，應(yīng)嚴(yán)格掌握通融條件，執(zhí)行通融比第四節(jié)理賠部門與產(chǎn)品線部門的協(xié)同健康險專項業(yè)務(wù)理賠分析。對于理賠管理和賠案處理中發(fā)現(xiàn)的承保、產(chǎn)品條款、協(xié)議條款等方面的問題，及時反饋業(yè)務(wù)部門，促進(jìn)該業(yè)務(wù)的持續(xù)健第五十四條各級產(chǎn)品線部門應(yīng)及時將簽署的與社保部門等文件提供本級理賠部門，理賠部門按照協(xié)議約定準(zhǔn)確行使權(quán)利和履行義項業(yè)務(wù)合作協(xié)議或續(xù)簽協(xié)議的討論修改和簽署過程中，并充分聽取和采納理賠部門的合理化建議，在合作協(xié)議中明確有關(guān)理賠合作模式和具體操作制定了《健康險專項業(yè)務(wù)理賠實務(wù)》。各分支公司應(yīng)依照該理賠實務(wù)，加第五十九條根據(jù)保監(jiān)會《關(guān)于健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》，保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)由總公司開發(fā)產(chǎn)品，并向第六十條原《健康險專項業(yè)務(wù)管理辦法（試行）》、《健康險專項業(yè)第六十一條本辦法相關(guān)內(nèi)容分別由總公司意外健康保險部和理賠管管理事項，進(jìn)一步促進(jìn)健康險專項保險業(yè)務(wù)快速、健康、持續(xù)發(fā)展，特制第二條健康險專項業(yè)務(wù)是指與社會基本醫(yī)療保險相銜接的各類醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。主要包括大病保險、新農(nóng)合基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)其中，大病保險包括城鎮(zhèn)職工大病保險、城鎮(zhèn)居民大病保險、新農(nóng)合大病第三條健康險專項業(yè)務(wù)實行單獨核算，其核算的基本原則、操作流程等，按照財政部企業(yè)會計準(zhǔn)則、保監(jiān)會《保險公司費(fèi)用分?jǐn)傊敢罚ū１O(jiān)第六條與直接承保業(yè)務(wù)收支有關(guān)的損益類科目的核算賠案直接確認(rèn)到對應(yīng)險種；“賠付支出－代位追償款”應(yīng)當(dāng)根據(jù)對應(yīng)賠案（三）提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金應(yīng)當(dāng)跟隨保單按照三百六十五分之一法（四）提取未決賠款準(zhǔn)備金：“提取未決賠款準(zhǔn)備金－已發(fā)生已報告”每月根據(jù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中數(shù)據(jù)提取，應(yīng)當(dāng)記入對應(yīng)險種；“提取未決賠款準(zhǔn)備金－已發(fā)生未報告/理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金”根據(jù)精算結(jié)果提取，應(yīng)當(dāng)直接記入對應(yīng)險種?！拔礇Q賠款準(zhǔn)備金”科目對應(yīng)險種應(yīng)當(dāng)與提取未決賠款準(zhǔn)備金保如我公司作為主承保方，當(dāng)符合保費(fèi)收入確認(rèn)條件，但尚未收到保費(fèi)時，應(yīng)按照自身承擔(dān)份額，借記“應(yīng)收保費(fèi)”科目，貸記“保費(fèi)收入”科實際收取保費(fèi)時按照自身承擔(dān)份額確認(rèn)沖銷應(yīng)收保費(fèi)科目，借記“現(xiàn)金/銀行存款”科目，貸記“應(yīng)收保費(fèi)”科目，對收取的應(yīng)支付給其它共保方的保費(fèi)資金，借記“銀行存款”科目，貸記“應(yīng)付保費(fèi)”科目，實際支借記“應(yīng)收保費(fèi)”科目，貸記“保費(fèi)收入”科目，收到主承保方劃轉(zhuǎn)的保第七條與再保險業(yè)務(wù)收支有關(guān)的損益類科目的核算用、提取分保未到期責(zé)任準(zhǔn)備金、提取分保未決賠款準(zhǔn)備金科目應(yīng)當(dāng)記入第八條關(guān)于費(fèi)用成本類科目的核算提取保險保障基金，應(yīng)當(dāng)根據(jù)所對應(yīng)的保單直接記入相關(guān)險種。如監(jiān)相關(guān)規(guī)定，對城鎮(zhèn)職工大病保險、城鎮(zhèn)居民大病保險、新農(nóng)合大病保險等會〔2012〕2605號），商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保（五）為健康險專項保險業(yè)務(wù)發(fā)生的各種費(fèi)用據(jù)費(fèi)用性質(zhì)準(zhǔn)確填寫費(fèi)用明細(xì)項目，并按照受益部門情況將每項費(fèi)用歸集接認(rèn)定為健康險專項業(yè)務(wù)專屬費(fèi)用的，必須直接記入健康險專項業(yè)務(wù)具體力成本、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培用以及非薪酬類理賠費(fèi)用在社保業(yè)務(wù)理賠分中心歸集（社保業(yè)務(wù)理賠分中并非實際組織機(jī)構(gòu)，無需在HR系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)設(shè)置作為間接理賠費(fèi)用核算；其發(fā)生的非薪酬類承保費(fèi)用，在本部門進(jìn)行歸集，作為承保費(fèi)用核（十）區(qū)縣支公司設(shè)立健康險專項業(yè)務(wù)專管專營務(wù)，發(fā)生的薪酬類費(fèi)用和非薪酬類理賠費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在地市公司社保業(yè)務(wù)理賠并根據(jù)服務(wù)時長，計算實際理賠服務(wù)的人力成本，通過賬務(wù)調(diào)整方式將支公司發(fā)生的理賠人力成本歸集到社保業(yè)務(wù)理賠分中心，具體操作辦法由省社保業(yè)務(wù)部以及區(qū)縣支公司健康險專項業(yè)務(wù)專管專營團(tuán)隊發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)作廣告費(fèi)，指通過中介媒體宣傳本公司品牌、產(chǎn)品、其他信息所發(fā)生的商業(yè)廣告費(fèi)用支出；但與政府合同約定或合作開展的大病保險公益性廣告支出、按政府部門要求對承保條件、經(jīng)營結(jié)果等內(nèi)容進(jìn)行公示的費(fèi)用、發(fā)業(yè)務(wù)招待費(fèi)，指為拓展業(yè)務(wù)而發(fā)生向外部機(jī)構(gòu)支付的交際招待費(fèi)用，包括餐飲、食品、門票、被接待人員交通費(fèi)和住宿費(fèi)等，向內(nèi)部員工支付不同的分?jǐn)傄?guī)則，將共同費(fèi)用同時分?jǐn)傊林Ч尽⒍夒U類以及一級銷售（六）為確保承保費(fèi)用合理分?jǐn)傊链蟛”ｋU業(yè)和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營成本的共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對象，據(jù)實歸集和分?jǐn)?，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊链蟛〉谑畻l關(guān)于風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的核算會〔2012〕2605號）及保監(jiān)會有關(guān)文件規(guī)定，分公司可為準(zhǔn)確核算風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的使用情況，增設(shè)“應(yīng)付風(fēng)險調(diào)節(jié)基金”和“應(yīng)年末，分公司意外健康險部應(yīng)及時對賠付率以及風(fēng)險調(diào)節(jié)基金進(jìn)行預(yù)估，當(dāng)預(yù)估的賠付率低于合同約定的比例時，分公司應(yīng)根據(jù)預(yù)估的風(fēng)險調(diào)“應(yīng)付風(fēng)險調(diào)節(jié)基金”科目。同時未決賠款準(zhǔn)備金也根據(jù)批減后的保費(fèi)相當(dāng)預(yù)估的賠付率高于合同約定的比例時，分公司應(yīng)節(jié)基金，并按照合同約定的處理方式，對保費(fèi)收入進(jìn)行批增處理。如對保費(fèi)收入進(jìn)行批增處理，則借記“應(yīng)收風(fēng)險調(diào)節(jié)基金”科目，貸記“保費(fèi)收計算風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。分公司應(yīng)根據(jù)最終的風(fēng)險調(diào)節(jié)基金與預(yù)估的風(fēng)險調(diào)節(jié)基金之間的差額，對保費(fèi)收入進(jìn)行批增或批減處理。如對保費(fèi)收入進(jìn)行批增處理，則根據(jù)差額借記“應(yīng)收風(fēng)險調(diào)節(jié)基金”科目，貸記“保費(fèi)收入”科目，如對保費(fèi)收入進(jìn)行批減處理，則根據(jù)差額借記“保費(fèi)收入-退保費(fèi)”付風(fēng)險調(diào)節(jié)基金”科目，貸記“銀行存款”科目。當(dāng)風(fēng)險調(diào)節(jié)基金由政府專戶劃入我公司賬戶時，借記“銀行存款”科目，貸記“應(yīng)收風(fēng)險調(diào)節(jié)基預(yù)估風(fēng)險調(diào)節(jié)基金納入分公司及產(chǎn)品線預(yù)估當(dāng)年考核，且預(yù)估風(fēng)險調(diào)節(jié)基金與最終風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的偏差率不應(yīng)超過5%。當(dāng)偏差率超過5%時，按府專戶，應(yīng)借記“應(yīng)收風(fēng)險調(diào)節(jié)基金”科目，貸記“銀行存款”科目。在合同責(zé)任終止時，按照實際的賠付率重新計算風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，最終的風(fēng)險調(diào)節(jié)基金與合同簽訂時轉(zhuǎn)出的風(fēng)險調(diào)節(jié)基金之間的差額，應(yīng)調(diào)整“應(yīng)收風(fēng)險調(diào)節(jié)基金”科目余額。同時，通過對保費(fèi)收入進(jìn)行批減、批增處理，將第十一條公司對大病保險業(yè)務(wù)資金執(zhí)行“封閉運(yùn)行、專項管理、收支（一）各省級分公司應(yīng)在省本級集中開設(shè)一個“大病用于代全轄各分支機(jī)構(gòu)收取大病保險保費(fèi)資金；各省級分公司應(yīng)在省本級集中開設(shè)一個“大病保險支出戶”，用于集中支付全轄各分支機(jī)構(gòu)大病保級分公司歸集上劃大病業(yè)務(wù)保費(fèi)資金和向各省級分公司大病保險支出戶下應(yīng)存入“大病保險收入戶”，嚴(yán)禁與一般收入戶混淆使用。“大病保險收轉(zhuǎn)金、聯(lián)共保業(yè)務(wù)資金及該賬戶發(fā)生的銀行結(jié)算費(fèi)，嚴(yán)禁與一般支出戶混（四）“大病保險支出戶”不應(yīng)發(fā)生除利息收第十四條大病保險收入戶資金管理各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)資金管理辦法中對于一般收入戶上劃資金的管理要求，定期將大病保險業(yè)務(wù)保費(fèi)資金上劃至總公司“大病保險收支戶”，由第十五條大病保險支出戶資金管理對于大病保險資金劃撥情況并入資金內(nèi)部計息管理，對于大病保險支出戶余額管理并入支出類賬戶余額管理，由總公司統(tǒng)一計算資金利息或資第十七條關(guān)于現(xiàn)金管理、支票管理、財務(wù)專用印鑒管理、網(wǎng)上銀行資金結(jié)算管理、銀行未達(dá)賬項管理、資金收支管理，參照公司資金管理辦法第十八條關(guān)于理賠周轉(zhuǎn)金的規(guī)定（一）如業(yè)務(wù)發(fā)展確有需要，省級分公司應(yīng)采用“一事一議”方式向存在到期未收回應(yīng)收保費(fèi)的健康險專項業(yè)務(wù)的，不得再申請使用理賠并與保費(fèi)實收進(jìn)度情況掛鉤。首年已獲批過的理賠周轉(zhuǎn)金，如今后年度需繼續(xù)使用，在尚未收到保費(fèi)但無逾期應(yīng)收保費(fèi)時，理賠周轉(zhuǎn)金審批額度時（四）理賠周轉(zhuǎn)金期限與年度保單期限一致，年底前應(yīng)將余額收回存入公司“大病保險收入戶”，且須從對方原賬戶收回，或在年底前用賠款沖抵完畢。在同一保險協(xié)議（指一次性簽訂幾年）期內(nèi)，某一年已經(jīng)總公司批準(zhǔn)支付過理賠周轉(zhuǎn)金的，下一年及以后年度仍需使用，在不超過總公司批準(zhǔn)理賠周轉(zhuǎn)金額度的前提下，省級分公司財會部可自行審核批準(zhǔn)，不時，省級分公司應(yīng)建立理賠周轉(zhuǎn)金的責(zé)任追究制度，明確具體責(zé)任人后上健康險專項業(yè)務(wù)費(fèi)用包括間接理賠費(fèi)用、承保費(fèi)用