普通工傷調(diào)解協(xié)議書

普通工傷調(diào)解協(xié)議書?甲方（勞動(dòng)者）：姓名：______性別：______身份證號：______地址：______聯(lián)系電話：______乙方（用人單位）：名稱：______法定代表人：______地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方在乙方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就甲方工傷賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述甲方于______年______月______日在乙方______（工作場所）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（具體事故原因）導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，甲方被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，診斷為______（具體傷情）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償費(fèi)用。有權(quán)知悉乙方為其辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)的進(jìn)展情況。2.義務(wù)積極配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供所需的各種證明材料。按照醫(yī)院的要求接受治療，遵守醫(yī)囑，如有違反導(dǎo)致傷情加重或產(chǎn)生其他不利后果的，自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如實(shí)向乙方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及相關(guān)情況，不得隱瞞或虛報(bào)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)過程中，有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、有效的證明材料。對甲方的工傷情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)甲方存在故意隱瞞或虛報(bào)工傷事實(shí)的，有權(quán)拒絕支付相關(guān)賠償費(fèi)用。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，及時(shí)為甲方申請工傷認(rèn)定，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。協(xié)助甲方進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，提供必要的支持和幫助。根據(jù)本協(xié)議的約定，按時(shí)足額向甲方支付工傷賠償費(fèi)用。為甲方提供必要的工傷康復(fù)指導(dǎo)和協(xié)助，幫助甲方盡快恢復(fù)勞動(dòng)能力。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)乙方已支付甲方在______醫(yī)院治療工傷的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。（二）停工留薪期工資根據(jù)甲方的傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，確定甲方的停工留薪期為______個(gè)月。乙方按照甲方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)______元/月，向甲方支付停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。此款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，甲方的傷殘等級為______級。乙方按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。此款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金1.鑒于甲方與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），向甲方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。2.上述一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金于雙方勞動(dòng)關(guān)系解除之日起______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（五）護(hù)理費(fèi)根據(jù)甲方的傷情及實(shí)際需要，乙方按照______元/天的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。此款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（六）伙食補(bǔ)助費(fèi)乙方按照______元/天的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付工傷住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。此款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（七）交通費(fèi)乙方支付甲方因工傷就醫(yī)及辦理相關(guān)手續(xù)產(chǎn)生的交通費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)提供相應(yīng)的交通票據(jù)作為憑證。此款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（八）其他費(fèi)用乙方支付甲方因工傷產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），具體包括但不限于營養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)器具費(fèi)等。甲方應(yīng)提供相應(yīng)的費(fèi)用憑證。此款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的工傷賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。四、支付方式乙方將上述工傷賠償費(fèi)用以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______賬戶名稱：______賬號：______五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，隱瞞或虛報(bào)工傷事實(shí)，或者未按照約定配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的全部賠償費(fèi)用，并承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付工傷賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部工傷賠償費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方，并提供相關(guān)證明。雙方應(yīng)協(xié)商解決協(xié)議變更或解除的事宜。3.若甲方與乙方就工傷賠償事宜達(dá)成新的協(xié)議，本協(xié)議自動(dòng)失效。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______日期：______年______月______日乙方（簽字或