正畸終止治療協(xié)議書

正畸終止治療協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受正畸治療，現(xiàn)因[具體原因]，甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方正畸終止治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療過(guò)程及現(xiàn)狀說(shuō)明1.甲方于[開始治療日期]起在乙方處開始正畸治療，截至本協(xié)議簽訂之日，已接受了[具體治療階段及內(nèi)容]。2.目前甲方的牙齒狀況為[詳細(xì)描述當(dāng)前牙齒所處狀態(tài)，例如牙齒排列情況、矯正器佩戴情況等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的相關(guān)信息，包括治療方案、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)等。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)自主決定是否終止正畸治療。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供個(gè)人口腔健康狀況及相關(guān)病史信息，以便乙方制定準(zhǔn)確的治療方案。按照乙方的要求按時(shí)接受正畸治療，配合乙方完成各項(xiàng)檢查和治療操作。按照本協(xié)議約定支付已發(fā)生的治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供正畸治療服務(wù)，并收取相應(yīng)費(fèi)用。在甲方違反本協(xié)議約定或拒絕支付費(fèi)用時(shí)，有權(quán)采取合理措施維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的正畸治療服務(wù)，確保治療質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。向甲方詳細(xì)說(shuō)明正畸治療的方案、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)等信息，并解答甲方的疑問(wèn)。在甲方?jīng)Q定終止治療后，為甲方提供已完成治療的相關(guān)資料，包括病歷、診斷報(bào)告、治療記錄等。三、費(fèi)用結(jié)算1.甲方應(yīng)向乙方支付截至本協(xié)議簽訂之日已發(fā)生的正畸治療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用明細(xì)如下：治療費(fèi)：[具體金額]元，用于支付甲方已接受的正畸治療操作費(fèi)用。檢查費(fèi)：[具體金額]元，涵蓋為甲方進(jìn)行的各項(xiàng)口腔檢查費(fèi)用。材料費(fèi)用：[具體金額]元，包括正畸治療過(guò)程中使用的矯正器、弓絲等材料費(fèi)用。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________3.如甲方未按照上述約定按時(shí)足額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)采取進(jìn)一步法律措施追討費(fèi)用，并要求甲方承擔(dān)因追討費(fèi)用而產(chǎn)生的全部合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。四、治療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.正畸治療過(guò)程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于牙齒松動(dòng)、牙齦損傷、矯正效果不理想等。乙方已在治療前向甲方充分說(shuō)明相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，甲方表示理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.因乙方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方在正畸治療過(guò)程中受到損害的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)賠償責(zé)任。但因甲方自身原因（如未按醫(yī)囑配合治療、隱瞞病史等）導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。3.在甲方終止治療后，如因治療未完成而出現(xiàn)的任何口腔健康問(wèn)題，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的具體情況，在合理范圍內(nèi)提供必要的咨詢和建議，但乙方不承擔(dān)治療責(zé)任。甲方應(yīng)自行承擔(dān)因未完成治療而可能產(chǎn)生的一切后果。五、病歷及資料交接1.乙方應(yīng)在甲方支付全部已發(fā)生治療費(fèi)用后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將甲方的正畸治療病歷、診斷報(bào)告、治療記錄等相關(guān)資料提供給甲方或甲方指定的人員。2.甲方應(yīng)妥善保管乙方提供的上述資料，如有遺失或損壞，應(yīng)及時(shí)通知乙方。因甲方保管不善導(dǎo)致資料遺失或損壞，影響后續(xù)可能的復(fù)診或醫(yī)療糾紛處理的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在正畸治療過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用或履行其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)或履行其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還甲方已支付的相應(yīng)費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方的全部損失。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以