手術(shù)糾紛免責(zé)協(xié)議書

手術(shù)糾紛免責(zé)協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________住址：______________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[甲方姓名]擬在乙方接受[手術(shù)名稱]手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、手術(shù)相關(guān)情況說明1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)目的：[詳細闡述進行該手術(shù)想要達到的治療效果]3.手術(shù)風(fēng)險：麻醉風(fēng)險：包括但不限于麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心跳驟停等，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷、殘疾甚至死亡。術(shù)中出血：手術(shù)過程中可能因血管破裂等原因?qū)е鲁鲅^多，需要輸血、止血等處理，嚴重時可能危及生命。感染：術(shù)后傷口、手術(shù)部位或全身可能發(fā)生感染，引發(fā)發(fā)熱、紅腫、疼痛等癥狀，延長住院時間，甚至需要再次手術(shù)。損傷臨近組織器官：手術(shù)操作可能損傷周圍的神經(jīng)、血管、臟器等，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙，如肢體麻木、功能受限、臟器功能受損等。術(shù)后并發(fā)癥：如肺部感染、深靜脈血栓形成、切口裂開、吻合口漏等，不同程度影響患者康復(fù)及預(yù)后。其他風(fēng)險：如術(shù)后出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、精神異常、長期功能障礙等無法預(yù)見的情況。乙方已向甲方充分說明上述手術(shù)風(fēng)險，甲方對手術(shù)風(fēng)險有充分的認識和理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細過程、風(fēng)險、預(yù)期效果等相關(guān)信息。有權(quán)在手術(shù)前自主決定是否接受手術(shù)治療。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和合同約定進行手術(shù)操作及術(shù)后護理。2.義務(wù)：如實向乙方告知自己的健康狀況、病史（包括但不限于藥物過敏史、慢性疾病史、家族病史等），不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，積極配合乙方做好術(shù)前準備工作，包括但不限于飲食調(diào)整、戒煙限酒、保持良好作息等。簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文件，明確知曉手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的后果，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。尊重乙方醫(yī)護人員，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合乙方的治療安排和護理工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的健康信息及病史資料。有權(quán)按照醫(yī)療規(guī)范和收費標準收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。有權(quán)根據(jù)患者的病情和身體狀況，在必要時調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得其書面同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)：嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的手術(shù)方案，確保手術(shù)操作的安全性和有效性。對甲方進行全面的術(shù)前評估，向甲方充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、替代治療方案等情況，解答甲方的疑問，保障甲方的知情權(quán)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員實施手術(shù)，并在手術(shù)過程中盡到合理的注意義務(wù)，確保手術(shù)順利進行。術(shù)后對甲方進行密切觀察和護理，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療記錄，保證資料的真實性、完整性和保密性。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：甲方應(yīng)向乙方支付手術(shù)費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、材料費、護理費、住院費等乙方為甲方實施手術(shù)及治療過程中產(chǎn)生的所有直接費用，但不包括可能發(fā)生的特殊檢查費、特殊治療費、輸血費等額外費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；在手術(shù)前______天，支付剩余手術(shù)費用，即人民幣______元（大寫：______元整）。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。若甲方未如實告知健康狀況、病史等信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度或不配合乙方的治療安排，影響手術(shù)效果或?qū)е滦g(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等不良情況，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償乙方的損失。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和合同約定進行手術(shù)操作或術(shù)后護理，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接和間接損失。若乙方泄露甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療記錄，侵犯甲方隱私權(quán)，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣______元（大寫：______元整），并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。若乙方未按照約定收取費用或擅自提高收費標準，甲方有權(quán)拒絕支付超出部分的費用，并要求乙方返還多收費用。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)結(jié)束且乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具