疫情住院免責(zé)協(xié)議書

疫情住院免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于當(dāng)前全球新冠肺炎疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，為了明確在疫情期間住院治療過(guò)程中雙方的權(quán)利義務(wù)，避免因疫情相關(guān)因素引發(fā)不必要的糾紛，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方醫(yī)院住院治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.住院服務(wù)乙方因[具體病情]，經(jīng)診斷需在甲方醫(yī)院進(jìn)行住院治療。甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于病房安排、醫(yī)護(hù)人員護(hù)理、診斷檢查、治療用藥等。2.疫情防控措施甲方在住院治療期間，將嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方政府關(guān)于疫情防控的各項(xiàng)規(guī)定和要求，采取必要的防控措施，如對(duì)病房進(jìn)行定期消毒、要求醫(yī)護(hù)人員和患者佩戴口罩、對(duì)進(jìn)出醫(yī)院人員進(jìn)行體溫檢測(cè)等，以確保醫(yī)院環(huán)境安全，防止疫情傳播。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)醫(yī)院的診療規(guī)范和實(shí)際情況，對(duì)乙方的病情進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理安排。有權(quán)要求乙方及家屬配合醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，包括但不限于遵守疫情防控規(guī)定、如實(shí)提供病情及相關(guān)信息等。2.義務(wù)按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，盡最大努力治療乙方的疾病。在住院治療期間，及時(shí)向乙方及家屬告知乙方的病情變化、治療方案及預(yù)后情況，保障乙方及家屬的知情權(quán)。嚴(yán)格執(zhí)行疫情防控措施，確保醫(yī)院環(huán)境安全，防止疫情在醫(yī)院內(nèi)傳播。因甲方防控措施不力導(dǎo)致乙方感染疫情的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關(guān)信息，保護(hù)乙方的隱私。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的個(gè)人信息和病情資料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，了解自己的病情及治療方案。在病情允許的情況下，有權(quán)自主決定是否接受某項(xiàng)治療措施，但應(yīng)充分聽(tīng)取甲方醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)意見(jiàn)。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不滿意的地方提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作。遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于作息時(shí)間、探視制度、繳費(fèi)規(guī)定等。特別是在疫情防控期間，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的疫情防控措施，如佩戴口罩、配合體溫檢測(cè)、減少不必要的人員聚集等。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方因經(jīng)濟(jì)困難等原因無(wú)法按時(shí)支付費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商解決方案。在住院期間，乙方及家屬應(yīng)妥善保管自己的財(cái)物，如有遺失或損壞，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。三、疫情相關(guān)特殊情況處理（一）疫情防控措施對(duì)住院治療的影響1.若因疫情防控需要，政府部門要求醫(yī)院對(duì)病房進(jìn)行調(diào)整、限制探視人數(shù)或時(shí)間、采取封閉式管理等措施，導(dǎo)致乙方的住院體驗(yàn)受到一定影響，乙方應(yīng)予以理解和配合。甲方將盡最大努力保障乙方的基本醫(yī)療需求和生活便利。2.如因疫情防控導(dǎo)致醫(yī)療物資短缺，影響到乙方的治療用藥或醫(yī)療設(shè)備使用，甲方應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，說(shuō)明情況，并采取合理的替代措施或協(xié)調(diào)解決物資供應(yīng)問(wèn)題。乙方應(yīng)積極配合甲方的安排，共同克服困難。（二）乙方感染疫情的處理1.若乙方在住院期間確診感染新冠肺炎，甲方應(yīng)立即按照國(guó)家及地方政府的相關(guān)規(guī)定，將乙方轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隔離治療，并及時(shí)通知乙方家屬。2.甲方在配合疫情防控部門做好相關(guān)工作的同時(shí)，應(yīng)盡力協(xié)助乙方的治療和康復(fù)。對(duì)于乙方在甲方醫(yī)院住院期間因感染疫情產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如乙方符合醫(yī)保報(bào)銷條件，甲方應(yīng)積極協(xié)助辦理報(bào)銷手續(xù)；如乙方存在醫(yī)保報(bào)銷范圍以外的費(fèi)用，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決。3.因乙方感染疫情導(dǎo)致醫(yī)院其他患者或醫(yī)護(hù)人員感染的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方賠償因此給甲方及其他相關(guān)方造成的損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、隔離費(fèi)用、疫情防控措施費(fèi)用等。（三）疫情防控期間醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整1.為應(yīng)對(duì)疫情，甲方可能會(huì)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療服務(wù)的流程、方式等進(jìn)行調(diào)整。例如，采用線上問(wèn)診、視頻會(huì)診、延長(zhǎng)預(yù)約檢查時(shí)間等方式，以減少人員聚集和交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。乙方應(yīng)積極配合甲方的調(diào)整措施，按照新的服務(wù)方式接受醫(yī)療服務(wù)。2.如因疫情防控需要，甲方需要暫?；驕p少部分非緊急醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，甲方應(yīng)提前通知乙方，并說(shuō)明原因。乙方應(yīng)理解并配合甲方的安排，待疫情緩解后，甲方應(yīng)及時(shí)恢復(fù)相關(guān)服務(wù)。四、費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用乙方在甲方醫(yī)院住院治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)等，按照國(guó)家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體費(fèi)用明細(xì)將在乙方出院時(shí)提供詳細(xì)清單。（二）支付方式乙方應(yīng)在出院前結(jié)清全部醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等甲方認(rèn)可的方式。如乙方需要使用醫(yī)保報(bào)銷，應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求提供相關(guān)資料，甲方協(xié)助辦理報(bào)銷手續(xù)，報(bào)銷金額直接抵扣乙方的醫(yī)療費(fèi)用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.因甲方違反疫情防控規(guī)定，導(dǎo)致乙方感染疫情或造成其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失。3.甲方未妥善保管乙方的病歷資料或泄露乙方隱私的，應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。如因甲方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方的合法權(quán)益受到其他損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，包括但不限于支付增加的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。2.乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序或給其他患者造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方及其他相關(guān)方的損失。3.乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)停止對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，并采取其他合法措施追討欠款。乙方除支付拖欠的醫(yī)療費(fèi)用及違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方因追討欠款產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙