特殊疾病安全協(xié)議書

特殊疾病安全協(xié)議書?甲方：姓名：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：名稱：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有特殊疾病，需要乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)或支持，為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障甲方在接受相關(guān)服務(wù)過程中的安全，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、合同雙方身份及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方身份：甲方為患有[具體特殊疾病名稱]的患者，其因自身疾病需要在乙方處接受相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)或支持，以維護身體健康、緩解病情或進行康復(fù)治療等。2.乙方身份：乙方為具備提供與甲方所患特殊疾病相關(guān)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)（或其他提供相應(yīng)服務(wù)的機構(gòu)，具體根據(jù)實際情況填寫），擁有專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人員及完善的服務(wù)體系，能夠為甲方提供相應(yīng)的診斷、治療、護理、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。3.標(biāo)的物或服務(wù)具體描述醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供針對其特殊疾病的全面醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于定期的病情診斷檢查（如[列舉相關(guān)檢查項目]）、個性化的治療方案制定與實施（如[說明具體治療手段]）、日常護理（包括[詳細(xì)描述護理要點]）、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（如[闡述康復(fù)訓(xùn)練的項目及方式]）等。服務(wù)時間：自本協(xié)議生效之日起，為期[X]個月/年，具體服務(wù)起始日期為[開始日期]，結(jié)束日期為[結(jié)束日期]。在服務(wù)期內(nèi)，乙方應(yīng)按照約定的時間和方式為甲方提供服務(wù)。如有特殊情況需要調(diào)整服務(wù)時間，雙方應(yīng)提前[X]天協(xié)商一致并簽訂書面補充協(xié)議。服務(wù)地點：乙方提供服務(wù)的地點為[詳細(xì)地址]，甲方應(yīng)按照約定前往該地點接受服務(wù)。如因特殊原因需要變更服務(wù)地點，乙方應(yīng)提前評估并確保新地點具備提供相應(yīng)服務(wù)的條件，并與甲方協(xié)商一致后進行變更。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的與特殊疾病治療相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、收費標(biāo)準(zhǔn)等信息，乙方應(yīng)如實向甲方進行詳細(xì)說明。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和時間為其提供服務(wù)，若乙方未履行或不當(dāng)履行服務(wù)義務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方采取補救措施或承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在接受服務(wù)過程中，如對乙方的醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量等存在疑問或不滿意之處，有權(quán)向乙方提出詢問、建議或投訴，乙方應(yīng)及時給予答復(fù)和處理。根據(jù)自身病情及身體狀況，在充分了解相關(guān)醫(yī)療信息和風(fēng)險的前提下，有權(quán)自主決定是否接受乙方提供的各項醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但甲方的決定應(yīng)不違反法律法規(guī)及本協(xié)議的約定。2.義務(wù)向乙方如實告知自身特殊疾病的病史、癥狀、過敏史、用藥情況等詳細(xì)信息，以及目前身體的真實狀況，不得隱瞞或虛報重要病情信息，否則因甲方隱瞞信息導(dǎo)致乙方在提供服務(wù)過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，由此給甲方造成的損失由甲方自行承擔(dān)。按照本協(xié)議約定的時間和方式前往乙方指定地點接受服務(wù)，積極配合乙方的醫(yī)療工作，遵守乙方的各項規(guī)章制度和治療要求，如按時服藥、接受治療、參加康復(fù)訓(xùn)練等。按照本協(xié)議約定的收費標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，及時足額向乙方支付服務(wù)費用。如甲方逾期支付費用，應(yīng)按照逾期金額的[X%]向乙方支付違約金，逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)直至甲方支付費用及違約金。在接受服務(wù)期間，如自身病情出現(xiàn)變化或有任何不適癥狀，應(yīng)及時告知乙方醫(yī)護人員，以便乙方及時調(diào)整治療方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。若甲方未如實提供信息，乙方有權(quán)在合理范圍內(nèi)調(diào)整服務(wù)方案，但應(yīng)及時告知甲方調(diào)整的原因和內(nèi)容。根據(jù)甲方的病情及身體狀況，有權(quán)制定合理的醫(yī)療服務(wù)計劃和治療方案，并要求甲方配合實施。如甲方拒絕配合，乙方有權(quán)暫停相關(guān)服務(wù)，并視情況追究甲方的違約責(zé)任。按照本協(xié)議約定的收費標(biāo)準(zhǔn)向甲方收取服務(wù)費用，如甲方逾期未支付費用，乙方有權(quán)采取上述相應(yīng)的催款措施。在為甲方提供服務(wù)過程中，如因甲方病情特殊或出現(xiàn)不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療風(fēng)險等情況，乙方有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷調(diào)整服務(wù)內(nèi)容、方式或終止部分服務(wù)，但應(yīng)提前告知甲方調(diào)整或終止服務(wù)的原因及對甲方可能產(chǎn)生的影響，并采取必要的補救措施以降低風(fēng)險。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供專業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量達到行業(yè)平均水平以上。乙方應(yīng)配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為甲方服務(wù)，醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和操作規(guī)范，保障甲方的醫(yī)療安全。對甲方的病情信息嚴(yán)格保密，不得泄露甲方的隱私。未經(jīng)甲方書面同意，乙方及其工作人員不得向任何第三方披露甲方的病情、治療情況等信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。在為甲方提供服務(wù)前，應(yīng)向甲方詳細(xì)說明服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險、預(yù)后等情況，確保甲方充分了解并同意接受相關(guān)服務(wù)。如因乙方未履行告知義務(wù)導(dǎo)致甲方誤解或遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。定期對甲方的病情進行評估和跟蹤，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案，確保治療效果。如甲方病情出現(xiàn)緊急情況，乙方應(yīng)立即采取相應(yīng)的急救措施，并及時通知甲方家屬或相關(guān)聯(lián)系人。建立健全服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制，接受甲方及社會公眾的監(jiān)督。對于甲方提出的合理意見和建議，應(yīng)認(rèn)真對待并及時改進服務(wù)。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式接受服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照服務(wù)費用總額的[X‰]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生服務(wù)的費用及相應(yīng)違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)因違約給乙方造成的其他損失。若甲方未如實告知病情信息，導(dǎo)致乙方誤診、誤治或因甲方不配合治療方案而影響治療效果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。如因甲方違約行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)予以賠償。若甲方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，除應(yīng)按照上述規(guī)定支付違約金外，還應(yīng)補足所欠費用。經(jīng)乙方多次催款仍拒不支付的，乙方有權(quán)通過法律途徑追討欠款，并要求甲方承擔(dān)乙方為追款所支付的一切費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和時間為甲方提供服務(wù)，乙方應(yīng)采取積極有效的補救措施，盡量減少對甲方治療的影響。如因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)按照損失金額進行賠償。每逾期一天，乙方應(yīng)按照服務(wù)費用總額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的服務(wù)費用，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因另行尋求治療所產(chǎn)生的合理費用（包括但不限于交通、住宿、新治療機構(gòu)的服務(wù)費用等）。若乙方泄露甲方的病情信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方應(yīng)采取措施消除不良影響，并向甲方賠禮道歉。若乙方因醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方人身損害或其他嚴(yán)重后果的，乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療糾紛處理規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)積極配合甲方處理糾紛，采取合理措施減輕甲方的損失。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。附件包括但不限于乙方的服務(wù)內(nèi)容清單、收費標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)、