主管護師考試護理文書規(guī)范試題及答案

主管護師考試護理文書規(guī)范試題及答案姓名：____________________

一、多項選擇題（每題2分，共10題）

1.下列關于護理記錄的規(guī)范描述，正確的是：

A.護理記錄應真實、客觀、準確

B.護理記錄應完整、連續(xù)、清晰

C.護理記錄應具有法律效力

D.護理記錄應記錄患者的主訴和醫(yī)生的診斷

E.護理記錄應包括患者的飲食、睡眠、情緒等個人信息

2.以下哪些屬于護理文書？

A.病歷

B.護理記錄

C.會診記錄

D.手術記錄

E.患者教育資料

3.護理記錄應遵循的原則包括：

A.客觀性原則

B.真實性原則

C.及時性原則

D.完整性原則

E.保密性原則

4.以下哪些情況需要及時修改護理記錄？

A.發(fā)現(xiàn)記錄錯誤

B.患者病情變化

C.護士工作交接

D.醫(yī)生更改醫(yī)囑

E.患者投訴

5.護理文書書寫時應注意以下幾點：

A.字跡清晰、工整

B.使用規(guī)范醫(yī)學術語

C.遵循時間順序

D.避免使用模糊、含糊的語言

E.不得隨意涂改、刪減

6.病歷首頁包含以下哪些內(nèi)容？

A.患者姓名、性別、年齡

B.病歷號、入院日期

C.病情診斷、治療方案

D.患者聯(lián)系方式

E.護士簽名

7.護理記錄中，下列哪些內(nèi)容需要詳細記錄？

A.患者的生命體征

B.患者的病情變化

C.患者的飲食、睡眠情況

D.患者的心理狀態(tài)

E.護士的護理措施及效果

8.護理記錄中，以下哪些情況需要記錄患者的疼痛程度？

A.疼痛發(fā)作時

B.疼痛加重時

C.疼痛緩解時

D.患者提出疼痛情況

E.護士評估疼痛程度

9.會診記錄應包括以下哪些內(nèi)容？

A.會診原因

B.會診時間

C.會診科室

D.會診醫(yī)生

E.會診意見及處理措施

10.手術記錄應包括以下哪些內(nèi)容？

A.手術名稱

B.手術時間

C.手術方式

D.手術過程

E.手術醫(yī)生及護士簽名

Xxxx

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.護理記錄應每日更新，不得延遲記錄。（）

2.護理記錄的簽名必須是護士的正式簽名，不可代簽。（）

3.護理記錄中的日期和時間應使用24小時制。（）

4.護理記錄中，患者的個人信息可以隨意透露給無關人員。（×）

5.護理記錄中，可以省略患者的具體癥狀描述，只記錄診斷結(jié)果。（×）

6.護士有權在護理記錄中省略患者的飲食和睡眠情況。（×）

7.護理記錄中的醫(yī)學術語可以使用口語化表達。（×）

8.護理記錄中的護理措施可以僅記錄結(jié)果，不記錄具體實施過程。（×）

9.護理記錄中出現(xiàn)錯別字時，可以直接用橡皮擦除并重新書寫。（×）

10.護理記錄應由負責護理的患者本人簽字確認。（×）

Xxxx

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述護理記錄的目的。

2.護理記錄中，如何正確記錄患者的生命體征？

3.簡述護理記錄中記錄患者心理狀態(tài)的方法。

4.護理記錄中，如何確保記錄的真實性和客觀性？

Xxxx

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述護理記錄在護理工作中的作用及其重要性。

2.結(jié)合實際案例，分析護理記錄中可能存在的問題及其改進措施。

Xxxx

五、單項選擇題（每題2分，共10題）

1.護理記錄中最常用的書寫工具是：

A.鋼筆

B.圓珠筆

C.鉛筆

D.水筆

2.下列關于護理記錄格式，錯誤的是：

A.每頁記錄的起始位置應標明日期和時間

B.每頁記錄的最后一行應填寫記錄者的姓名

C.記錄內(nèi)容應從左到右，從上到下書寫

D.記錄內(nèi)容可以隨意涂改，只需在涂改處注明修改日期

3.護理記錄中，患者的姓名應：

A.全名

B.簡稱

C.醫(yī)生稱呼

D.護士稱呼

4.下列關于護理記錄內(nèi)容的描述，正確的是：

A.應記錄患者的所有癥狀，包括主訴和客觀體征

B.應記錄患者的心理狀態(tài)，如焦慮、抑郁等

C.應記錄患者的飲食、睡眠等個人信息

D.以上都是

5.護理記錄中，患者的藥物過敏史應：

A.記錄在病歷首頁

B.記錄在護理記錄單中

C.記錄在護理計劃中

D.不需要記錄

6.下列關于護理記錄書寫的描述，錯誤的是：

A.字跡應清晰、工整

B.使用規(guī)范醫(yī)學術語

C.可以使用縮寫詞

D.可以隨意涂改、刪減

7.護理記錄中，患者的護理診斷應：

A.由醫(yī)生制定

B.由護士根據(jù)患者的病情制定

C.由護士長制定

D.以上都可以

8.護理記錄中，患者的護理措施應：

A.由醫(yī)生制定

B.由護士根據(jù)護理診斷制定

C.由護士長制定

D.以上都可以

9.護理記錄中，患者的病情變化應：

A.及時記錄

B.按時記錄

C.隨意記錄

D.不記錄

10.護理記錄中，患者的護理效果應：

A.及時評估

B.定期評估

C.隨意評估

D.不評估

試卷答案如下

一、多項選擇題

1.ABCDE

解析思路：護理記錄的基本要求包括真實、客觀、準確、完整、連續(xù)、清晰，同時具有法律效力，且應包括患者的主訴和醫(yī)生的診斷，以及個人信息如飲食、睡眠、情緒等。

2.ABCDE

解析思路：護理文書是指用于記錄患者病情、治療護理過程、醫(yī)療活動等的各種書面文件，包括病歷、護理記錄、會診記錄、手術記錄等。

3.ABCDE

解析思路：護理記錄應遵循客觀性、真實性、及時性、完整性和保密性等原則，確保記錄的準確性和可靠性。

4.ABCDE

解析思路：任何影響護理記錄準確性的情況都需要及時修改，包括記錄錯誤、病情變化、工作交接、醫(yī)囑更改和患者投訴。

5.ABCDE

解析思路：護理文書書寫時應注意字跡清晰、使用規(guī)范醫(yī)學術語、遵循時間順序、避免模糊語言和不得隨意涂改。

6.ABCDE

解析思路：病歷首頁包含患者的姓名、性別、年齡、病歷號、入院日期、病情診斷、治療方案、患者聯(lián)系方式和護士簽名等基本信息。

7.ABCDE

解析思路：護理記錄中應詳細記錄患者的生命體征、病情變化、飲食、睡眠情況、心理狀態(tài)以及護士的護理措施及效果。

8.ABCDE

解析思路：護理記錄中應記錄患者的疼痛程度，包括疼痛發(fā)作、加重、緩解時的具體情況，以及患者提出和護士評估的結(jié)果。

9.ABCDE

解析思路：會診記錄應包括會診原因、時間、科室、醫(yī)生及會診意見和處理措施，以便于后續(xù)的診療工作。

10.ABCDE

解析思路：手術記錄應包括手術名稱、時間、方式、過程以及手術醫(yī)生和護士的簽名，確保手術過程的準確記錄。

二、判斷題

1.√

解析思路：護理記錄應及時更新，以反映患者的最新病情和護理情況。

2.√

解析思路：護理記錄的簽名必須是護士的正式簽名，以確認記錄的真實性和護士的責任。

3.√

解析思路：使用24小時制可以避免時間混淆，確保記錄的準確性。

4.×

解析思路：患者的個人信息應保密，不得隨意透露給無關人員。

5.×

解析思路：護理記錄應詳細記錄患者的癥狀，包括主訴和客觀體征。

6.×

解析思路：護理記錄應記錄患者的飲食和睡眠情況，以全面了解患者的健康狀況。

7.×

解析思路：護理記錄應使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免口語化表達。

8.×

解析思路：護理記錄中的護理措施應詳細記錄，包括實施過程和結(jié)果。

9.×

解析思路：護理記錄出現(xiàn)錯別字時，應按照規(guī)范程序進行更正，而非隨意涂改。

10.×

解析思路：護理記錄應由負責護理的護士簽名確認，而非患者本人。

三、簡答題

1.解析思路：護理記錄的目的包括：記錄患者病情變化、指導護理工作、評估護理效果、作為法律依據(jù)、促進護