正畸免責(zé)協(xié)議書(shū)

正畸免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬在甲方接受正畸治療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就正畸治療相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.正畸治療項(xiàng)目：乙方將在甲方接受全面的正畸治療服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個(gè)性化正畸治療方案、提供正畸矯治器及相關(guān)輔助材料、定期復(fù)診及調(diào)整矯治方案等一系列服務(wù)，以達(dá)到改善乙方牙齒排列不齊、咬合關(guān)系異常等口腔問(wèn)題，恢復(fù)口腔正常功能和美觀的目的。2.治療預(yù)期效果：甲方承諾通過(guò)專業(yè)的正畸治療手段，幫助乙方實(shí)現(xiàn)牙齒排列整齊、咬合關(guān)系正常，改善面部美觀度，提升口腔健康水平。但需明確的是，正畸治療效果受到多種因素影響，包括乙方自身牙齒狀況、配合程度、治療過(guò)程中的個(gè)體差異等，最終治療效果可能無(wú)法完全達(dá)到乙方預(yù)期的理想狀態(tài)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的口腔健康狀況、既往病史、過(guò)敏史等與正畸治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確制定治療方案。根據(jù)乙方的口腔情況和治療需求，合理收取正畸治療費(fèi)用。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議相關(guān)規(guī)定時(shí)，有權(quán)暫停或終止正畸治療服務(wù)。2.義務(wù)具備開(kāi)展正畸治療所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保治療服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)口腔醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。按照雙方確定的正畸治療方案，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的治療服務(wù)，盡最大努力實(shí)現(xiàn)治療預(yù)期效果。治療過(guò)程中，向乙方充分說(shuō)明正畸治療的流程、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，確保乙方充分知情并同意治療方案。妥善保管乙方的病歷資料、治療記錄等信息，保證信息的安全性和保密性。定期對(duì)乙方進(jìn)行復(fù)診檢查，根據(jù)乙方牙齒移動(dòng)情況及時(shí)調(diào)整矯治方案，確保治療順利進(jìn)行。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細(xì)方案、治療進(jìn)度、費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息。在治療過(guò)程中，如對(duì)治療方案、治療效果、服務(wù)質(zhì)量等有任何疑問(wèn)或不滿意之處，有權(quán)向甲方提出咨詢和反饋，要求甲方作出解釋和處理。在符合本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的情況下，有權(quán)要求甲方按照治療方案繼續(xù)提供治療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的口腔健康狀況、既往病史、過(guò)敏史等與正畸治療相關(guān)的信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致治療出現(xiàn)問(wèn)題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照甲方制定的正畸治療方案，按時(shí)到甲方處進(jìn)行復(fù)診、治療，積極配合甲方完成各項(xiàng)治療步驟。按照約定及時(shí)支付正畸治療費(fèi)用，如因乙方原因逾期支付費(fèi)用，應(yīng)按照逾期金額及逾期天數(shù)向甲方支付相應(yīng)的違約金。在正畸治療期間，注意保持口腔清潔衛(wèi)生，遵循甲方告知的口腔護(hù)理方法和注意事項(xiàng)，避免因口腔衛(wèi)生問(wèn)題影響治療效果。治療過(guò)程中，如因個(gè)人原因需要調(diào)整治療時(shí)間或中斷治療，應(yīng)提前告知甲方并協(xié)商解決。三、費(fèi)用及支付方式1.正畸治療費(fèi)用：乙方應(yīng)支付的正畸治療總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。此費(fèi)用涵蓋了正畸治療過(guò)程中所涉及的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、矯治器費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)等。具體費(fèi)用明細(xì)見(jiàn)本協(xié)議附件《正畸治療費(fèi)用清單》。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起______日內(nèi)，向甲方支付正畸治療費(fèi)用的______%作為首付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在正畸治療開(kāi)始后的______個(gè)治療周期內(nèi)，支付剩余費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在正畸治療結(jié)束前，支付剩余全部費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。3.費(fèi)用調(diào)整：如在正畸治療過(guò)程中，因乙方牙齒狀況發(fā)生重大變化或治療方案需要調(diào)整，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加或減少，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商調(diào)整費(fèi)用，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供正畸治療服務(wù)，或因甲方原因?qū)е轮委熜Ч催_(dá)到本協(xié)議約定的預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的部分或全部治療費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失等。具體賠償金額應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際損失情況及治療過(guò)程中的具體情況，由雙方協(xié)商確定，但最高不超過(guò)乙方已支付的正畸治療總費(fèi)用。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的病歷資料、治療記錄等信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，但最低不低于人民幣_(tái)_____元。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付正畸治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫停或終止正畸治療服務(wù)，已支付的費(fèi)用不予退還，乙方還應(yīng)按照正畸治療總費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。因乙方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致治療延誤或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。若乙方未按照甲方制定的正畸治療方案按時(shí)復(fù)診、治療，或因乙方個(gè)人原因中斷治療超過(guò)______日，導(dǎo)致治療效果受到影響或治療周期延長(zhǎng)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。乙方如需繼續(xù)治療，應(yīng)重新與甲方協(xié)商治療方案及費(fèi)用，并按照新的約定支付費(fèi)用。若乙方違反本協(xié)議約定，擅自改變正畸矯治器的佩戴方式或自行調(diào)整矯治器，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問(wèn)題的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方按照原治療方案繼續(xù)接受治療，并支付相應(yīng)的治療費(fèi)用。若乙方拒絕繼續(xù)治療，已支付的費(fèi)用不予退還，乙方還應(yīng)按照正畸治療總費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。若乙方違反保密義務(wù)，將甲方提供的正畸治療相關(guān)信息泄露給第三方，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失確定，但最低不低于人民幣_(tái)_____元。五、風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款1.正畸治療風(fēng)險(xiǎn)正畸治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，可能會(huì)出現(xiàn)多種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不限于牙齒松動(dòng)、疼痛、牙齦炎癥、牙根吸收、矯治器損壞、治療效果不理想等。這些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生可能與乙方自身牙齒狀況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、治療過(guò)程中的個(gè)體差異等多種因素有關(guān)。甲方在治療前已向乙方充分說(shuō)明正畸治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，乙方已充分理解并同意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.免責(zé)條款在正畸治療過(guò)程中，如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等）導(dǎo)致治療無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況，雙方互不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件。對(duì)于因乙方自身原因（如未按照醫(yī)囑佩戴矯治器、未保持口腔清潔衛(wèi)生、未按時(shí)復(fù)診等）導(dǎo)致的治療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)責(zé)任。乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行治療調(diào)整，盡量降低風(fēng)險(xiǎn)和損失。若乙方隱瞞或不實(shí)告知自身口腔健康狀況、既往病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致正畸治療出現(xiàn)問(wèn)題，甲方不承擔(dān)責(zé)任，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部后果。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方正畸治療結(jié)束并完成全部費(fèi)用支付之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日附件：正畸治療費(fèi)用清單|項(xiàng)目|金額（元）|備注||||||口腔檢查費(fèi)|[x