合同治療協(xié)議書

合同治療協(xié)議書

合同治療協(xié)議書甲方（患者或患者家屬）：姓名：______________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方患有[具體疾病名稱]，有接受治療的需求；乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)能力，能夠?yàn)榧追教峁I(yè)的醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)雙方充分協(xié)商，就甲方在乙方處接受治療的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及方案1.乙方根據(jù)甲方的病情，為甲方制定詳細(xì)的治療方案，該方案包括但不限于診斷、治療手段、用藥、療程安排等內(nèi)容。治療方案應(yīng)向甲方或其家屬詳細(xì)說明，經(jīng)甲方或其家屬同意后方可實(shí)施。2.治療項(xiàng)目包括[具體列舉各項(xiàng)治療項(xiàng)目]。若在治療過程中需要調(diào)整治療方案或增加治療項(xiàng)目，乙方應(yīng)提前告知甲方或其家屬，并取得書面同意。二、治療時(shí)間和地點(diǎn)1.治療時(shí)間：預(yù)計(jì)從[開始日期]起，至[結(jié)束日期]結(jié)束。具體治療時(shí)間根據(jù)乙方的醫(yī)療安排和甲方的病情確定，乙方應(yīng)提前通知甲方每次治療的具體時(shí)間。2.治療地點(diǎn)：[詳細(xì)地址]。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格及治療方案的具體內(nèi)容。-有權(quán)對(duì)治療過程提出疑問，并要求乙方給予合理的解釋。-在治療過程中，如出現(xiàn)不適或異常情況，有權(quán)要求乙方及時(shí)處理。-對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向乙方提出意見，并要求改進(jìn)。2.義務(wù)-向乙方如實(shí)提供本人的病史、過敏史、家族病史等與治療相關(guān)的信息。-按照乙方的要求，按時(shí)前來接受治療，遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度。-配合乙方的治療工作，按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)服藥、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。-按照本協(xié)議的約定，按時(shí)支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與治療相關(guān)的信息。-按照本協(xié)議的約定，收取相應(yīng)的治療費(fèi)用。2.義務(wù)-為甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德的醫(yī)療服務(wù)。-安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為甲方進(jìn)行診斷和治療。-對(duì)甲方的病情和個(gè)人隱私予以保密。-在治療過程中，密切關(guān)注甲方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。四、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：甲方本次治療的總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。2.支付方式-甲方在簽訂本協(xié)議之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的[預(yù)付款比例]作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。-剩余治療費(fèi)用在治療結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額結(jié)清。-甲方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等。乙方應(yīng)向甲方提供合法有效的收款憑證。五、風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)1.乙方應(yīng)向甲方充分告知治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果不理想、出現(xiàn)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)等。甲方在充分了解風(fēng)險(xiǎn)后，自愿接受治療。2.若因乙方的醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行賠償。3.若因甲方自身原因（如不遵守醫(yī)囑、隱瞞病史等）導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。六、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更：在治療過程中，若因不可抗力或其他特殊原因需要變更協(xié)議內(nèi)容，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。2.協(xié)議解除-若甲方因特殊原因需要提前終止治療，應(yīng)提前[X]天書面通知乙方。乙方應(yīng)根據(jù)甲方已接受的治療項(xiàng)目和實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，剩余預(yù)付款項(xiàng)應(yīng)退還甲方。-若乙方因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因無法繼續(xù)為甲方提供治療服務(wù)，應(yīng)提前[X]天書面通知甲方，并協(xié)助甲方做好后續(xù)的醫(yī)療安排。乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況退還甲方未發(fā)生的治療費(fèi)用。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)暫停治療，并追究甲方的違約責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，向甲方支付違約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），并賠償甲方因此遭受的損失。八、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：____________________簽訂日期