縣級公立醫(yī)院全面預算管理路徑探究

摘要：黨的十九大報告明確提出：“建立全面規(guī)范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施績效管理”。后疫情時代下，社會經(jīng)濟正處于恢復期，受地方經(jīng)濟發(fā)展狀況的制約，DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革等來自外部的壓力，加上醫(yī)院內(nèi)部管理模式、管理體系滯后，公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力空前巨大，醫(yī)藥成本及運行成本持續(xù)剛性增長，微利或保本或虧本運行將成為常態(tài)。加上一系列關(guān)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的相關(guān)政策的倒逼，對精細化運營管理提出了更高的要求。但從公立醫(yī)院的現(xiàn)狀來看，普遍存在預算管理體系不健全、信息化程度不高、預算編制流程不規(guī)范、執(zhí)行困難等諸多問題。這一現(xiàn)狀在縣級公立醫(yī)院表現(xiàn)尤為突顯。全面預算管理恰恰是精細化成本管控、提高運營效率、提升服務(wù)質(zhì)量、把控醫(yī)院發(fā)展全局的重要抓手。縣級公立醫(yī)院需圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運用現(xiàn)代信息技術(shù)，構(gòu)建覆蓋人、財、物全部資源的全面預算管理體系，進一步規(guī)范經(jīng)濟運行，強化預算約束，提高資金使用和資源利用效率，實現(xiàn)整體精益化管理、高質(zhì)量發(fā)展，也是優(yōu)質(zhì)服務(wù)群眾、建設(shè)健康中國的內(nèi)在要求。關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院全面預算管理存在的問題路徑與策略一、縣級公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀（一）縣級公立醫(yī)院全面預算管理的政策背景根據(jù)《中華人民共和國預算法》《中共中央、國務(wù)院關(guān)于全面實施預算績效管理的意見》以及政府會計準則制度等法律法規(guī)及建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策要求，結(jié)合醫(yī)院經(jīng)濟運行實際，2020年國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局聯(lián)合出臺了《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》，明確提出公立醫(yī)院要施行全面預算管理來嚴格預算管理、強化預算約束，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行，提高資金使用和資源利用效率。因此公立醫(yī)院要通過全面預算管理，強化成本管控，提升預算績效管理勢在必行。（二）縣級公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀及存在的主要問題當前，縣級公立醫(yī)院發(fā)展管理仍未改變傳統(tǒng)模式，預算與業(yè)務(wù)、醫(yī)院戰(zhàn)略目標等脫離割裂嚴重，預算管理局限于財務(wù)資源管理，多以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，對非財務(wù)資源基本不在考慮范圍，導致預算準確性、預見性、全面性不足，更談不上預算績效考核與業(yè)務(wù)、服務(wù)、成本等融合掛鉤?？h級公立醫(yī)院歷來不重視預算管理的重要性，不會關(guān)注預算執(zhí)行、結(jié)果如何，加上沒有預算管理信息化系統(tǒng)，無法做到全流程監(jiān)控管理。據(jù)全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，大三甲醫(yī)院基本步入全面預算管理等綜合運營管理模式，取得成效明顯。但縣級醫(yī)院具備綜合運營管理能力的屈指可數(shù)，經(jīng)營管理理念陳舊落后，與高質(zhì)量發(fā)展等相關(guān)政策要求相距甚遠。比如最典型的就是預算管理體系建設(shè)滯后，致使成本管理、績效管理等只是進行粗放式管理，月底或年終考核均只能憑經(jīng)驗判斷評價，體現(xiàn)不了真正優(yōu)績優(yōu)評優(yōu)酬的管理要求。1.缺乏系統(tǒng)科學的預算管理信息系統(tǒng)。絕大多數(shù)縣級公立醫(yī)院預算局限于財政部門預算上，沒有完善的信息化系統(tǒng)，無法做到全面、科學、精細化全流程管理，難以實現(xiàn)共享、傳遞、交互信息，數(shù)據(jù)孤島化嚴重，業(yè)務(wù)和財務(wù)數(shù)據(jù)傳輸受阻，決算數(shù)據(jù)不夠真實，影響資源配置效率。2.組織實施保障力度不夠，制約了全面預算管理的推行。在醫(yī)療衛(wèi)健系統(tǒng)，因歷史傳統(tǒng)觀念的影響，管理層乃至全院職工認為“財務(wù)是無關(guān)緊要可有可無”的崗位，自然也就認識不到全面預算管理等相關(guān)重要性，即使財務(wù)提出相關(guān)工作需求，也得不到領(lǐng)導的支持和認可。這是全面預算系列工作無推進的關(guān)鍵因素。3.缺乏專業(yè)綜合的預算管理人才，無法有效推進全面預算管理?？h級公立醫(yī)院因行業(yè)業(yè)務(wù)的特殊性，全面預算管理是一項極其復雜、龐大的工程。它涉及到藥品耗材醫(yī)療等各項領(lǐng)域內(nèi)業(yè)務(wù)事項，沒有綜合預算管理能力的人才是無法勝任相應工作，而縣級公立醫(yī)院缺少真正懂得全面預算管理且有能力執(zhí)行的人才。因此，醫(yī)院應該重視健全人才培養(yǎng)機制，打造一支優(yōu)秀的預算專業(yè)管理人才隊伍。4.內(nèi)部控制制度不健全、執(zhí)行不力，是全面預算管理有效運行困難的重要原因之一。眾所周知，沒有健全的內(nèi)部控制制度或執(zhí)行不到位，各項業(yè)務(wù)運行結(jié)果總會有這樣那樣的問題或瑕疵。比如政府采購業(yè)務(wù)預算，若沒有嚴格的內(nèi)控制度加以把控，很容易出現(xiàn)詢價競價定價等方面漏洞問題，導致整個采購業(yè)務(wù)質(zhì)量不高。這是縣級醫(yī)院突出的短板弱項。5.預算歸口管理不合理，預算編制脫離業(yè)務(wù)，預算覆蓋內(nèi)容單一。目前，縣級公立醫(yī)院普遍存在預算歸口管理不合理不科學、編制脫離業(yè)務(wù)、預算內(nèi)容單一等與全面預算口徑不一的問題，遠遠達不到全方位、全面性的預算管理要求，也導致了成本管理粗放化，甚至出現(xiàn)成本管理失控現(xiàn)象。比如醫(yī)藥成本幾乎是事后監(jiān)控狀態(tài)，醫(yī)生沒有主動的監(jiān)測意識，只有待醫(yī)保部門反饋考核監(jiān)督結(jié)果才會后知后覺問題之所在。6.缺乏規(guī)范的預算績效考核體系。預算的約束原則明確了無預算無支出，支出必有效，無效必問責。但是縣級公立醫(yī)院基本只是為完成預算而預算，并不在乎效果如何。比如購置醫(yī)療設(shè)備，只要科室提出購置需求，醫(yī)院層面不會過多干涉購置該設(shè)備必要性或帶來的社會效益、經(jīng)濟效益如何，往往導致大量加大折舊成本、收益卻微乎甚微，出現(xiàn)浪費資源現(xiàn)象?？梢姡A算績效考核的重要性。二、縣級公立醫(yī)院全面預算管理路徑及策略（一）建設(shè)全面預算管理信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)對人、財、物的全面預算、執(zhí)行全流程監(jiān)控管理當前，縣級公立醫(yī)院信息化系統(tǒng)如業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)等各自獨立，信息數(shù)據(jù)碎片化、孤島化嚴重，沒有一套標準統(tǒng)一的信息源，各部門提供的信息數(shù)據(jù)各行其能，難以保證統(tǒng)一準確性?！豆⑨t(yī)院全面預算管理制度實施辦法》中明確提出“醫(yī)院應當按照《醫(yī)院信息化應用技術(shù)指引》和《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標準與規(guī)范》等文件要求，加強預算管理信息化建設(shè)，對預算編制、審核、執(zhí)行等全過程實現(xiàn)信息化管理，提高醫(yī)院管理和運行效率”。所以，建立標準統(tǒng)一、互聯(lián)互通的管理信息化系統(tǒng)，是實現(xiàn)全面預算管理的前提，也是目前縣級公立醫(yī)院向精益內(nèi)涵發(fā)展的內(nèi)在要求和迫切需要。（二）提高對全面預算管理重要性的認識，爭取一把手的全力支持，保證實施力度受傳統(tǒng)觀念的影響，財務(wù)部門在內(nèi)部不受重視，更別提全面預算管理。但是隨著《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》等一系列關(guān)于公立醫(yī)院精益化高質(zhì)量發(fā)展政策文件的出臺，縣級公立醫(yī)院必須通過全面預算管理來實現(xiàn)成本管理精細化，賦能整體精益管理。首先要取得一把手的全力認可和支持，得到全員支持配合。在《衛(wèi)生健康經(jīng)濟管理隊伍建設(shè)方案（2021—2025年）》中也提出“單位主要負責人任期內(nèi)至少接受1次經(jīng)濟管理專題培訓，分管負責人每年接受1次專題培訓，提高戰(zhàn)略決策能力”的要求，醫(yī)院可借此機遇，倒逼一把手增強對全面預算管理重要性的認識，把全面預算管理當作一把手工程來抓，保障全面預算管理順利運行。（三）建立健全人才培養(yǎng)機制，打造優(yōu)秀全能型的預算專業(yè)管理人才在《衛(wèi)生健康經(jīng)濟管理隊伍建設(shè)方案（2021—2025年）》文件中明確“培養(yǎng)一支政治素養(yǎng)過硬、專業(yè)基礎(chǔ)扎實、業(yè)務(wù)素質(zhì)優(yōu)良、隊伍結(jié)構(gòu)合理的衛(wèi)生健康經(jīng)濟管理隊伍，為衛(wèi)生健康經(jīng)濟領(lǐng)域治理體系和治理能力現(xiàn)代化、衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展提供人才和智力支持”的要求。縣級公立醫(yī)院全面預算包括醫(yī)保費用預算、醫(yī)藥耗材成本費用預算等涉及臨床業(yè)務(wù)且極其復雜，必須是依賴全面精通行業(yè)相關(guān)業(yè)務(wù)財務(wù)的全能型經(jīng)濟管理人才來執(zhí)行此項工作。而縣級公立醫(yī)院最突出的短板弱項就是缺乏這樣人才，這是制約醫(yī)院精細化成本管理、預算管理、運營管理等系列工作的重要因素。醫(yī)院可采用從上級醫(yī)院引進專業(yè)人才予以指導培訓或推送人員進修學習來增強相關(guān)人才隊伍力量，以此提升全面預算管理質(zhì)量。（四）以內(nèi)部控制為著手點，提高預算執(zhí)行的剛性、約束性內(nèi)部控制和預算管理相輔相成，內(nèi)部控制為預算管理提供保障，同時預算管理補充了內(nèi)部控制的實施控制方法和策略，而預算管理需要借助于內(nèi)部控制的職責分工、授權(quán)審批等控制程序，來健全預算管理制度、提高預算的執(zhí)行力，保證醫(yī)院預算管理的順利實施。《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導意見》文件中提出“加強預算管理，強化預算剛性約束，建立預算執(zhí)行、分析和改進機制，加強預算調(diào)整審批控制，堅持‘無預算不支出’原則，落實全過程預算績效管理?！钡南嚓P(guān)要求，充分表明內(nèi)部控制是全面預算管理的制度保證?？h級醫(yī)院應當按照“以預算管理為主線，以資金管控為核心”的內(nèi)部控制工作思路，建設(shè)以預算管理為核心同時嵌入內(nèi)部控制的預算管理信息化系統(tǒng)，將預算管理貫穿到醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動中，從事前控制、事中控制、事后控制角度實現(xiàn)與財務(wù)、HIS等系統(tǒng)實現(xiàn)有效整合和對接，以內(nèi)部控制的規(guī)范流程來驅(qū)動全面預算管理各環(huán)節(jié)，實現(xiàn)系統(tǒng)間信息數(shù)據(jù)實時共享，保證預算信息數(shù)據(jù)的準確有效性。比如醫(yī)保費用的預算，用醫(yī)保支付制度等進行加以把控規(guī)范，防止出現(xiàn)偏高或偏低等不合理現(xiàn)象?？梢?，全面預算管理必須以內(nèi)部控制作為有力支撐點，兩者相互融合滲透。（五）規(guī)范預算歸口管理，緊扣業(yè)務(wù)編制預算，破除預算脫離業(yè)務(wù)、內(nèi)容單一現(xiàn)象1.健全全面預算組織體系。構(gòu)建醫(yī)院、歸口部門、臨床科室共同參與的預算共享平臺，建設(shè)以歸口管理為紐帶的三級預算管理體系。以歸口部門為紐帶，以全面預算系統(tǒng)為工具，發(fā)揮歸口部門在醫(yī)院預算管理中的核心職能。打破各個部門、臨床科室之間預算信息溝通的壁壘，將各歸口部門、科室的預算和醫(yī)院的戰(zhàn)略目標統(tǒng)一起來，緊扣業(yè)務(wù)編制預算，破除預算脫離業(yè)務(wù)、單一不合理的預算模式，預算覆蓋人財物全部資源，實現(xiàn)真正意義上的全面預算管理。2.以成本控制助力全面預算管理有效實施。醫(yī)院的各項工作運轉(zhuǎn)離不開全體職工尤其醫(yī)務(wù)人員的配合支持。較高的運行成本如醫(yī)藥耗材、設(shè)備購置等成本費用的發(fā)生全都源自臨床科室的需求。但很多醫(yī)務(wù)人員對成本控制認識不夠，醫(yī)院的成本難以得到有效控制。尤其在當前DRG/DIP醫(yī)保支付模式下，成本控制意識不強，極易造成醫(yī)保費用超支，導致醫(yī)院虧損。為此，醫(yī)院要想最大程度發(fā)揮全面預算管理對整體運行成本的影響，必須加強對成本控制工作的管理力度和宣傳力度。首先，要加強對醫(yī)務(wù)人員的宣傳和教育培訓工作，讓醫(yī)務(wù)人員樹立全面預算管理理念，提高成本控制觀念，明確自身的崗位職責。其次，在處方等日常工作中落實成本控制，合理利用有限的醫(yī)療資源，提高資源使用效益，盡量減少空閑床位、設(shè)備，避免出現(xiàn)高額無效運行成本，以此促進成本精細化，賦能全面預算管理得以有效實施。（六）健全預算績效考核體系，規(guī)范醫(yī)療運營行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目前，在傳統(tǒng)運營模式下，絕大多數(shù)縣級公立醫(yī)院預算內(nèi)容單一簡單，預算績效考核工作基本處于空白狀態(tài)。為了適應當前發(fā)展需求，縣級公立醫(yī)院應建立健全預算績效考核管理體系，充分發(fā)揮績效杠桿作用，把預算績效考核作為成本管控、優(yōu)化運營、提升服務(wù)質(zhì)量和管理能力的重要抓手。以預算績效考核的方式來調(diào)動職工的積極性和主動性，不斷規(guī)范醫(yī)院運營行為，提升服務(wù)質(zhì)量，從而提高群眾滿意度，促進醫(yī)院整體能力的提升。三、結(jié)語綜上論述，隨著醫(yī)改的深化，公立醫(yī)院進入高質(zhì)量發(fā)展的機遇期，逐步實現(xiàn)發(fā)展模式、管理理念的轉(zhuǎn)變成為管理者面臨的新考題。全面預算管理是縣級公立醫(yī)院提高運營管理水平、提升服務(wù)質(zhì)量