醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范解讀

醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

解讀

我國醫(yī)院感染監(jiān)測現(xiàn)狀多數(shù)單位的醫(yī)院感染本底數(shù)據(jù)監(jiān)測階段已經(jīng)完成。繼續(xù)監(jiān)測是浪費時間監(jiān)測數(shù)據(jù)嚴(yán)重漏報、缺少危險度調(diào)整，單純比較院感發(fā)病率價值有限，甚至出現(xiàn)誤導(dǎo)深層次目標(biāo)性監(jiān)測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進一步采取措施沒有充分時間開展更重要的醫(yī)院感染干預(yù)措施真正意義上的“過程〞的監(jiān)測還很少：即對“病人的照顧實踐〞過程的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取干預(yù)措施解決問題一切活動的安排要有利于“增加病人和醫(yī)務(wù)人員免受醫(yī)院感染的平安性，減低醫(yī)院感染發(fā)病率〞監(jiān)測質(zhì)量不高監(jiān)測是一項長期的工作，某些醫(yī)院的監(jiān)測工作缺乏長期的方案，將一次現(xiàn)患率或發(fā)病率調(diào)查當(dāng)成醫(yī)院感染監(jiān)測。對監(jiān)測方法的可靠性也不了解，坐等臨床醫(yī)生報告，或長期使用回憶性調(diào)查方法，導(dǎo)致監(jiān)測資料的準(zhǔn)確性差，漏報嚴(yán)重，不但不能說明問題，甚至產(chǎn)生誤導(dǎo)。監(jiān)測相關(guān)知識缺乏由于醫(yī)院感染專業(yè)人員絕大多數(shù)都是從臨床醫(yī)師或護士中轉(zhuǎn)行而來，多數(shù)缺乏流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、計算機應(yīng)用等學(xué)科的知識，不能很好地設(shè)計和實施監(jiān)測工程。并且由于監(jiān)測中診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不一致，收集資料的方法不統(tǒng)一，對監(jiān)測中各工程理解多種多樣，使得醫(yī)院監(jiān)測的資料之間缺乏可比性，起不到應(yīng)有的作用。監(jiān)測資料分析方法落后在進行監(jiān)測資料分析時，往往只簡單計算醫(yī)院感染發(fā)病率，而對影響醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素未進行分析，或未進一步分層分析，不能很好地別離出危險因素及相對危險度。許多專業(yè)人員不能進行多因素分析。監(jiān)測資料的利用率低，準(zhǔn)確性差。監(jiān)測目的不明確有些醫(yī)院為監(jiān)測而監(jiān)測，為檢查而監(jiān)測，花了很大精力收集了許多珍貴的有用資料，但不知如何利用，不能為本院的醫(yī)院感染控制和預(yù)防決策效勞。發(fā)現(xiàn)問題，不尋找原因；分析資料，不反響資料；總結(jié)報告年年都是老樣子。這些現(xiàn)象均充分說明監(jiān)測者對為什么要監(jiān)測的目的不明確，資料未能被很好利用。監(jiān)測目標(biāo)不明確不做綜合性監(jiān)測、常規(guī)的環(huán)境學(xué)監(jiān)測，就不知道該做什么了。我們怎么做？做正確的事按標(biāo)準(zhǔn)做事1吳安華〔中南大學(xué)湘雅醫(yī)院〕醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)專門針對爆發(fā)發(fā)生后的報告和處置為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，推薦執(zhí)行由衛(wèi)生部發(fā)布，自2021年12月1日起實施本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量保證。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院，有住院床位的其他醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。醫(yī)院感染監(jiān)測定義對疾病或事件以及相關(guān)的分布和危險因素進行系統(tǒng)地、積極地和同步地持續(xù)觀察。并將監(jiān)測結(jié)果報送和反響給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染監(jiān)測要點不是短期的、非系統(tǒng)的、斷續(xù)的不能單純的收集資料和分析資料，要為這些監(jiān)測結(jié)果尋求合理的解釋，說明醫(yī)院感染在人群中的發(fā)生、開展、分布和哪些因素對其有影響，影響有多大。不是為監(jiān)測結(jié)果而監(jiān)測，要將監(jiān)測結(jié)果總結(jié)后報送和反響給有關(guān)部門，并利用監(jiān)測結(jié)果制定控制方案，減少導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，進一步預(yù)防醫(yī)院感染，為醫(yī)院感染的防控提供科學(xué)依據(jù)，再次通過監(jiān)測評價已制定實施的預(yù)防和控制措施的效果。監(jiān)測要求的改變新建醫(yī)院未開展過至少開展2年全院綜合性監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)開展全面綜合性監(jiān)測現(xiàn)在的要求過去的要求監(jiān)測要求的改變零寬容監(jiān)測數(shù)據(jù)的要求感染率：100張床以下<7%；100-500<8%；500以上<10%。漏報率：<20%現(xiàn)在的要求過去的要求感染控制新觀念零寬容〔ZeroTolerance〕2007年第34屆美國醫(yī)院感染年會〔APIC〕上提出“零寬容〞“零寬容〞是指我們對待每一個醫(yī)院感染都要當(dāng)作它永遠都不該發(fā)生那樣去追根溯源“零寬容〞的意義“零寬容〞意味著發(fā)生了可預(yù)防的HAIs不再是“可接受〞的；僅僅低于國家平均感染水平并缺乏夠好“零寬容〞不僅意味著降低“率〞，更在于盡可能防止每個可預(yù)防HAIs案例的發(fā)生“零寬容〞并不意味著懲罰那些發(fā)生了無法預(yù)防的HAIs的醫(yī)療機構(gòu)或ICP“零寬容〞并不意味著懲罰那些因條件有限而無法遵從感染控制措施的醫(yī)療團隊醫(yī)院感染零發(fā)病，不是天方夜譚Broviacassociatedbloodstreaminfections〔導(dǎo)管相關(guān)血流感染〕NICU208天沒有1例血流感染〔2006-2007〕051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等報道了1種全硅塑右心房導(dǎo)管在前胸壁通過經(jīng)皮鎖骨下隧道放置56個ICU的呼吸機相關(guān)肺炎監(jiān)測要求的改變已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測省市級以上及其有條件的醫(yī)院每年應(yīng)開展1-2項現(xiàn)在的要求過去的要求結(jié)果的監(jiān)測過程監(jiān)測更重要2025/5/8Dr.HUBijie29目標(biāo)性監(jiān)測的理念改變：

由關(guān)注“結(jié)果〞的監(jiān)測轉(zhuǎn)向關(guān)注“過程〞的監(jiān)測

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測預(yù)防SSI的措施執(zhí)行，如抗生素應(yīng)用減少醫(yī)院感染的措施執(zhí)行情況(如三種導(dǎo)管使用過程)醫(yī)院環(huán)境清潔的監(jiān)測衛(wèi)生部檢查標(biāo)準(zhǔn)的改變?nèi)N插管監(jiān)控指標(biāo)多重耐藥菌監(jiān)控合理應(yīng)用抗菌藥物管理改進措施感染率漏報率……現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)過去的標(biāo)準(zhǔn)2025/5/8Dr.HUBijie31醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)重點部門管理中需要重視的內(nèi)容〔1〕重癥監(jiān)護室：開展各種留置導(dǎo)管如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管相關(guān)感染的監(jiān)測和定期結(jié)果反響；〔2〕血液凈化：一次性透析器不得復(fù)用；透析液的監(jiān)測結(jié)果符合要求；〔3〕新生兒病房：制訂并實施嚴(yán)格的清潔、消毒和隔離制度。對高危新生兒有保護性隔離措施；重要部位感染管理中需要重視的內(nèi)容(6〕正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；〔7〕對留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；〔8〕每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換；〔9〕血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，須及時更換；〔10〕對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，制訂并嚴(yán)格實施正確的口腔。2025/5/8Dr.HUBijie35環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的理念改變：

以前的做法：每月對醫(yī)院各臨床科室的空氣、物體外表和醫(yī)務(wù)人員的手外表進行監(jiān)測。新的理念：經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，疑心病原體來自環(huán)境。進行科學(xué)研究時。改變清潔措施時需要進行質(zhì)量控制時。停止常規(guī)監(jiān)測我們怎么做？取消常規(guī)監(jiān)測重點部門監(jiān)測減少監(jiān)測頻率必要時監(jiān)測加強清潔、消毒過程的監(jiān)測遺憾是針對醫(yī)院感染病例的監(jiān)測沒有環(huán)境微生物學(xué)的監(jiān)測的要求第四章醫(yī)院感染的監(jiān)測的第三節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)過去的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測要求的改變管理方法管理標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)根本一致，例數(shù)有不同感染爆發(fā)的監(jiān)測、報告無感染例數(shù)的要求有流行趨勢時報告現(xiàn)在的要求過去的要求嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)院感染的爆發(fā)密切監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)確定真?zhèn)卧焊袑Ｂ毴藛T逐級報告調(diào)查分析控制措施爆發(fā)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染爆發(fā)確實認(rèn)確認(rèn)：5例以上疑似醫(yī)院感染爆發(fā)；3例以上醫(yī)院感染爆發(fā)確認(rèn)方法：發(fā)現(xiàn)疑似爆發(fā)的情況下，進行調(diào)查、分析，判斷是否為真正的爆發(fā)。

調(diào)查原那么感控人員必須深入病房親自調(diào)查必須獲得微生物學(xué)和流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料和微生物學(xué)資料同等重要病例組和非病例組的病例都可以暴露于感染源和危險因素—病例對照調(diào)查要考慮的：控制方法、跟領(lǐng)導(dǎo)溝通、請教咨詢哪種研究方法最好？流行病學(xué)的方法-----臨床最重要微生物學(xué)方法-----實驗室參考☆當(dāng)兩者發(fā)生矛盾時，應(yīng)該不顧實驗室的數(shù)據(jù)，因為：微生物學(xué)方法只能發(fā)現(xiàn)兇器，但該兇器不一定是該兇案的兇器，必須找到兇手，要用流行病學(xué)的方法找兇手。醫(yī)院感染爆發(fā)流行調(diào)查步驟〔1〕1、有資料提示醫(yī)院感染爆發(fā)流行存在的可能2、確立感染爆發(fā)的病例3、證實流行的存在，除外假性爆發(fā)流行4、繪制流行曲線，了解傳染形式5、文獻復(fù)習(xí)6、與部門負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論7、未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離8、詳細記錄調(diào)查內(nèi)容。復(fù)習(xí)感染病例記錄，列出潛在的危險因素醫(yī)院感染爆發(fā)流行調(diào)查步驟〔2〕調(diào)查的步驟1~9條是根底，是小規(guī)模的10~15條是大規(guī)模的，需做病例對照☆不嚴(yán)重的做根底的，不需要做大規(guī)模的調(diào)查，這需要經(jīng)驗來決定CompanyLogo流行病學(xué)調(diào)查3控制感染源4切斷傳播途經(jīng)5積極實施醫(yī)療救治6確定暴發(fā)及早報告2密切監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)1爆發(fā)監(jiān)測的重點監(jiān)測要求的改變醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。現(xiàn)患調(diào)查未要求現(xiàn)在的要求過去的要求醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查〔Prevalencesurvey〕是指在特定時間內(nèi)對某一特定人群的醫(yī)院感染分布狀況進行調(diào)查，現(xiàn)患率調(diào)查又稱現(xiàn)況調(diào)查或橫斷面調(diào)查。得到醫(yī)院感染的根本情況。在停止開展全面綜合性監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)該每年開展一次。監(jiān)測要求的改變幫助了解患者抗菌藥物使用率臨床抗菌藥物使用調(diào)查未要求現(xiàn)在的要求過去的要求醫(yī)院感染監(jiān)測方法醫(yī)院感染監(jiān)測的目的提供醫(yī)院感染的本底率及時發(fā)現(xiàn)和鑒別醫(yī)院感染爆發(fā)說服醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)和指南減少醫(yī)院感染的危險因素醫(yī)院感染監(jiān)測資料來源微生物室每日報告發(fā)熱病人資料使用抗菌藥物病人病歷隔離病人病歷護士與病人日訪尸體解剖記錄定期查閱工作人員醫(yī)療記錄感染控制人員、實驗室人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)有效的合作，可促進信息交流，提高資料的質(zhì)量。怎樣實施目標(biāo)性監(jiān)測

第一步---找出危險所在感染控制護士和醫(yī)生每天查看微生物學(xué)報告

定期查閱過去的監(jiān)測數(shù)據(jù)列出作為目標(biāo)性監(jiān)測的潛在感染或人群第二步---確定目標(biāo)感染控制人員基于以下一個或多個標(biāo)準(zhǔn)選擇目標(biāo)性監(jiān)測的醫(yī)院感染選擇作為目標(biāo)性監(jiān)測的過程

或結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)

感染控制方案的目的感染并發(fā)癥的危險頻度或水平 病區(qū) 患者人群 操作 效勞發(fā)病率,死亡率,費用預(yù)防的可能性第三步---統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

ICP應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的、一致的和認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，對第二步?jīng)Q定的與感染有關(guān)的過程或結(jié)局進行數(shù)據(jù)收集一定時期內(nèi)持續(xù)認(rèn)真的監(jiān)測一定時期內(nèi)同樣的定義

目標(biāo)性監(jiān)測：方法

僅收集必要的數(shù)據(jù)得到有意義的信息這樣您可以做到進行有意義的干預(yù)采取措施減少感染改善患者的醫(yī)療護理

目標(biāo)性監(jiān)測的成功周期

這是個重要問題嗎？是什么，為什么？多專業(yè)的控制人員

2.描述并理解這一問題？目標(biāo)性監(jiān)測

3.怎樣改變局面？

多專業(yè)的控制人員

教育

反饋

新方案

新產(chǎn)品4.這種改變是否有效？

再測量Adaptedfrom:RichardsC,eta