血液學檢驗資料

目錄

第一章紅細胞疾

病..............

第一節(jié)缺鐵性貧

血.....................................................................

第二節(jié)慢性病貧

血.....................................................................

第三節(jié)再生障礙性貧

血.................................................................

附：純紅細胞再生障礙性貧

血............................................................

第四節(jié)巨幼細胞貧

血...................................................................

第五節(jié)遺傳性球形紅細胞增多

癥........................................................

第六節(jié)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白

尿........................................................

第七節(jié)血紅蛋白

病...................................................................

第八節(jié)紅細胞酶

病...................................................................

第九節(jié)自身免疫性溶血性貧

血..........................................................

第十節(jié)真性紅細胞增多

癥..............................................................

第

章

二白細胞疾

病

第

-P急性粒細胞缺乏

癥

第

節(jié)

二傳染性單核細胞增多

癥

第

三慢性嗜酸性粒細胞白血病和特發(fā)性高嗜酸性粒細胞增多

癥

第

節(jié)骨髓增生異常綜合

征

第

五骨髓增生異常/骨髓增殖綜合

征

第

、4

一

/、急性白血

病

第

七

節(jié)慢性髓系白血

病

第/IT

/HI-J慢性中性粒細胞白血

病

第

干r

j幼淋巴細胞白血

病

第

十f

一j

病慢性淋巴細胞白血

毛細胞白血

病

侵襲性NK細胞白血

病

成人T細胞白血病/淋巴

瘤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血

病

多發(fā)性骨髓

瘤

漿細胞白血

病

惡性組織細胞

病

慢性特發(fā)性骨髓纖維化

癥

第三章淋巴

瘤.............................................................

第一節(jié)淋巴瘤的病理分型和臨床分

期...............................................

第二節(jié)霍奇金淋巴

瘤.............................................................

第三節(jié)濾泡性淋巴

瘤.............................................................

第四節(jié)彌漫大B細胞淋巴

瘤.......................................................

第四章出血性疾

第一節(jié)單純性紫

瘢...............................................................

第二節(jié)遺傳性出血性毛細血管擴張

癥.............................

第三節(jié)過敏性紫

瘢.............................

第四節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫

瘢........................................................

第五節(jié)血栓性血小板減少性紫

瘢........................................................

第六節(jié)原發(fā)性血小板增多

癥............................................................

第七節(jié)血小板功能異常性疾

病..........................................................

第八節(jié)血友

病............................................................

第九節(jié)血管性血友

病............................................................

第十節(jié)彌散性血管內(nèi)凝

血............................................................

第十一節(jié)獲得性凝血功能異

常..........................................................

章

第

五造血干細胞移

植

第

-節(jié)

異基因造血干細胞移植的治療機制與時

機

第I

二造血干細胞移植的分

類

第5

一造血干細胞移植的適應(yīng)證、入選標準與禁忌

證

第

緋

H-口造血干細胞移植供者的選

擇

第

-PZ

L造血干細胞移植的預(yù)處理方案和原

則

第

六造血干細胞移植后合并癥的防

治

一

第

七

治造血干細胞移植后復(fù)發(fā)的防

附

附錄一造血干細胞移植的醫(yī)院條

件....................................

附錄二造血干細胞移植前的組織配

型....................................

附錄三骨髓或外周血造血干細胞的采

集....................................

附錄四造血于細胞移植(HSCT)的輸注與輸血問

題

第一章紅細胞疾病

第一節(jié)缺鐵性貧血

【概述】

缺鐵性貧血(IDA)是臨床上最常見的貧血，在育齡婦女和嬰幼兒中發(fā)病率最

高。在大多數(shù)發(fā)展中國家里，約有2/3的兒童和育齡婦女缺鐵，其中約1/3

患缺鐵性貧血。在發(fā)達國家中，亦有20%的育齡婦女及40%左右的妊娠婦女缺

鐵。

鐵是人體必需的微量元素，存在于所有生存的細胞內(nèi)。鐵除參與血紅蛋白的

合成以外，還參加體內(nèi)一些生化過程。如果鐵缺乏，會造成機體多方面的功能紊

亂。故缺鐵性貧血除了貧血的癥狀外，還會有一些非貧血的癥狀。

缺鐵性貧血是指體內(nèi)貯存鐵消耗殆盡，紅細胞生成受到影響發(fā)生的小細胞低

色素性貧血。根據(jù)實驗室檢查結(jié)果可將缺鐵性貧血分為：

1.缺鐵(或貯存鐵缺乏)期；

2.缺鐵性紅細胞生成期；

3.缺鐵性貧血期。

臨床上缺鐵性貧血應(yīng)與慢性病貧血相鑒別。

缺鐵性貧血的病因主要是慢性失血(如痔瘡、胃十二指腸潰瘍、胃腸道腫瘤、

長期使用阿司匹林)。偏食習慣、膳食結(jié)構(gòu)不合理、生長發(fā)育迅速而鐵補充不足

以及妊娠、月經(jīng)過多，均可引起缺鐵性貧血。

【臨床表現(xiàn)】

1.貧血的癥狀頭暈、頭痛、乏力、易倦、眼花、耳鳴，活動后有心悸、氣

短。

2.非貧血的癥狀兒童生長發(fā)育遲緩，智力低下，行為異常，異食癖。

3.體征皮膚蒼白、毛發(fā)干枯、無光澤、易折。指甲扁平、易裂，嚴重者可

呈現(xiàn)匙狀(反甲)，舌炎。

【診斷要點】

1.存在缺鐵性貧血的病因、癥狀及體征。

2.實驗室檢查

(1)小細胞低色素性貧血：血紅蛋白男性低于120g/L,女性低于110g/L,

孕婦低于100g/L；紅細胞平均體積(MCV)小于80fl,紅細胞平均血紅蛋白量(MCH)

小于27pg,紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)小于310g/L；網(wǎng)織紅細胞平均血紅

蛋白量(CHr)小于28pg/cell,紅細胞中心淡染區(qū)擴大。

(2)血清鐵蛋白(SF)低于12ug/Lo

(3)血清鐵(SI)<8.95um01/L(50口g/dl),總鐵結(jié)合力(TIBC)>64.44um01

/L(360ug/dl),轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)低于15%。

(4)骨髓涂片鐵染色顯示骨髓小?；驂K團中可染鐵(細胞外鐵)消失，鐵粒幼

紅細胞少于15%。

根據(jù)實驗室檢查結(jié)果分期為：①缺鐵期(貯存鐵缺乏)：僅有2或4項。②缺

鐵性紅細胞生成期：具備2、3或4項。③缺鐵性貧血期：具備1、2、3或4項。

需注意的是：①單有血清鐵減低，不能診斷為缺鐵，必須是鐵蛋白減低或骨

髓涂片鐵染色顯示細胞內(nèi)、外可染鐵減少，才能診斷為缺鐵。②嚴格掌握缺鐵性

貧血的診斷標準，注意與慢性病貧血相鑒別(表1—1)。

表1—1缺鐵性貧血及曼性病貧血鐵指標的鑒別

SITIBCTSSFTfR

骨髓

IDA<50ug/dl>360ug/dl<15%<12ug/Lt

內(nèi)、外鐵均缺如

ACD<100ug/dl<360ug/dl16%?30%>90ug/L正?；騃

外鐵ff

【治療方案及原則】

治療原則：去除造成缺鐵的病因，補充鐵劑，恢復(fù)血紅蛋白及鐵貯存。

1.去除病因應(yīng)予營養(yǎng)知識教育和治療基礎(chǔ)疾病。

2.補充鐵劑

(1)口服鐵劑：宜選用二價鐵鹽，治療劑量為元素鐵100?150mg/d。常用

的有：硫酸亞鐵，琥珀酸亞鐵，葡萄糖酸亞鐵及富馬酸亞鐵。療程一般應(yīng)在血紅

蛋白恢復(fù)正常后再服用2?3個月。如有條件可測定血清鐵蛋白，在血清鐵蛋

白〉30口g/L(女性)或>50ug/L(男性)后停藥。

(2)注射鐵劑：如患者不能口服和不能忍受口服鐵劑的胃腸道反應(yīng)，或持續(xù)

失血一時不易控制時，可用肌內(nèi)或靜脈注射鐵劑。用前應(yīng)計算所需注射的總劑量。

所需注射的總劑量(mg)—[150—患者血紅蛋白(g/L)]義體重(kg)XO.3,分次

使用。

3.輸血缺鐵性貧血一般不需要輸血，僅在患者出現(xiàn)嚴重貧血而又有不易控

制的出血或組織明顯缺氧時應(yīng)用。

第二節(jié)慢性病貧血

【概述】

早在19世紀初，就有學者發(fā)現(xiàn)某些傳染性疾病(傷寒、天花)伴有小細胞性

貧血。以后在臨床上逐漸注意到一些慢性感染、炎癥、腫瘤及外科創(chuàng)傷持續(xù)1?

2個月后可伴發(fā)貧血。這類貧血的特征是血清鐵低、總鐵結(jié)合力亦低，而貯存鐵

是增加的，故早期也稱為“鐵再利用缺陷性貧血”、“缺鐵性貧血伴網(wǎng)狀內(nèi)皮系

統(tǒng)含鐵血黃素沉著癥(sideroperiicanemiawithreticuloendothelial

siderosis)”。20世紀后期改稱為慢性(疾)病貧血。此名稱易與某些慢性系統(tǒng)

性疾病(如肝病、腎病及內(nèi)分泌疾患)繼發(fā)的貧血相混淆。后者的貧血是由于系統(tǒng)

疾病的多種癥狀所致，應(yīng)稱為“慢性系統(tǒng)疾病繼發(fā)性貧血”，其發(fā)病機制與慢性

病貧血是不一樣的。隨著對慢性病貧血發(fā)病機制的進一步了解，應(yīng)該對之有更為

恰當?shù)拿Q。

慢性病貧血(ACD)的發(fā)病機制還不是十分清楚。目前認為可能是：①紅細胞

壽命縮短；②骨髓對貧血的反應(yīng)有障礙；③鐵的釋放及利用障礙。

慢性病貧血時骨髓對貧血缺乏應(yīng)有的代償能力，可能是慢性病貧血發(fā)病的主

要原因。慢性炎癥時巨噬細胞在激活中產(chǎn)生IL-KTNF、IL-6及IFN等細胞因子

增多，不單可抑制體內(nèi)紅細胞生成素(EPO)的產(chǎn)生，且使骨髓對EPO的反應(yīng)遲鈍,

抑制紅系祖細胞(CFU-E)的形成，使骨髓紅細胞的生成受到影響。目前臨床上用

EPO治療可使患者的貧血得到改善，也說明EPO分泌不足是慢性病貧血的主要病

因。

慢性病貧血時鐵釋放及利用障礙的原因尚不十分清楚。一種解釋是機體的

“營養(yǎng)免疫形式”。由于細菌及腫瘤細胞均需要鐵營養(yǎng)，低鐵被認為是機體對細

菌或腫瘤組織生長的反應(yīng)。另一種解釋為：當炎癥或感染時，巨噬細胞被激活，

巨噬細胞過度攝取鐵，造成血清鐵低而貯存鐵增加，以及快速釋放鐵的通道被阻

斷。止匕外，炎癥時增多的IL-1刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白。乳鐵蛋白較轉(zhuǎn)鐵

蛋白容易與鐵結(jié)合，造成血清鐵濃度降低。與乳鐵蛋白結(jié)合后的鐵不能再被紅細

胞利用，而是進入巨噬細胞，造成巨噬細胞內(nèi)的鐵貯存增多。

慢性病貧血目前在臨床上的發(fā)病率僅次于缺鐵性貧血，在住院患者中是最多

見的。

【臨床表現(xiàn)】

1.輕度或中度貧血，貧血進展較慢。

2.基礎(chǔ)疾病(慢性感染、炎癥、腫瘤及外科創(chuàng)傷)的臨床表現(xiàn)。

【診斷要點】

1.伴有基礎(chǔ)疾病。

2.正常細胞正常色素性貧血，部分患者可表現(xiàn)為低色素或小細胞性貧血

3.血清鐵及總鐵結(jié)合力均低于正常，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘陀谡?，

血清鐵蛋白增高，紅細胞游離原口卜咻(FEP)亦增高。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體減少。

4.骨髓中紅系細胞可有輕度代償增生，鐵染色示鐵粒幼細胞減少，而細胞

外及巨噬細胞內(nèi)貯存鐵增多。

診斷時注意：

(1)診斷慢性病貧血需首先排除這些慢性疾病本身造成的繼發(fā)性貧血(如失

血性、腎衰竭性、藥物導致的骨髓抑制，以及腫瘤侵犯骨髓或腫瘤晚期時的稀釋

性貧血等)。

(2)鑒別診斷：主要與缺鐵性貧血相鑒別。慢性病貧血時雖然血清鐵也低，

總鐵結(jié)合力常低于正常，故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘?。血清鐵蛋白及骨髓鐵正

?；蛟龆唷EP在慢性病貧血和缺鐵性貧血時都是增加的，缺鐵性貧血時FEP增

加得更高、更快。慢性病貧血時FEP增加常較緩慢，且不明顯。

(3)“功能性缺鐵”是指慢性病貧血時鐵的利用障礙(用TfR/logSF、＜1或

CHr〈28pg表示)，不是真正的缺鐵(此時體內(nèi)貯存鐵并不少)，不需要補鐵治療。

【治療方案及原則】

1.慢性病貧血的治療主要是針對基礎(chǔ)疾病?；A(chǔ)疾病糾正后，貧血可以得

到改善。

2.一般不需要特殊治療，輸血只在嚴重貧血時考慮。

3.鐵劑的補充無效，除非患者同時伴有缺鐵性貧血。

4.補充EP0可使部分EP0相對減低的患者貧血改善。EP0的用量為：100?

150U/kg,皮下注射，每周3次。

第三節(jié)再生障礙性貧血

【概述】

再生障礙性貧血是由多種原因(物理、化學、生物或不明原因)、多種發(fā)病機

制引起骨髓造血干細胞和微環(huán)境嚴重損傷，導致骨髓造血功能衰竭的疾病。

再生障礙性貧血患者的骨髓極度增生不良，外周血全血細胞減少，主要表現(xiàn)

為貧血、出血及感染。臨床上分為重型再生障礙性貧血(SAA)和再生障礙性貧血

(AA)兩種類型，二者的發(fā)病機制、免疫功能、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療原則

均有不同。

診斷再生障礙性貧血必須除外陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、急性造血停

滯、低增生型白血病和低增生型骨髓增生異常綜合征等全血細胞減少的疾病。

【臨床表現(xiàn)】

1.貧血頭昏、眼花、乏力、面色蒼白和心悸等。

2.出血皮膚、黏膜出血，婦女常有月經(jīng)過多。嚴重時可有內(nèi)臟出血。

3.感染常見口腔、呼吸道、胃腸道和皮膚軟組織感染，嚴重時可有敗血癥。

4.肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)再生障礙性貧血主要表現(xiàn)為貧血。重型再生障礙性貧血主要表

現(xiàn)為出血和感染。

2.實驗室檢查

(1)血象：全血細胞減少。網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。

(2)骨髓象：骨髓涂片檢查示增生減低或重度減低，巨核細胞明顯減少或缺

如。骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。骨髓活檢見造血組織減少，脂肪組織、

網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞和漿細胞增多，骨髓問質(zhì)水腫和出血。

3.必須除外可能引起全血細胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白

尿、骨髓增生異常綜合征、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、低增生性白血病、

惡性組織細胞病、巨幼細胞貧血和癌腫骨髓轉(zhuǎn)移等。

4.分型診斷

(1)再生障礙性貧血：

1)發(fā)病慢，以貧血癥狀為主，感染及出血均相對較輕。

2)血象：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞減少。

3)骨髓象：骨髓三系細胞減少，巨核細胞明顯減少或缺如，骨髓小粒中非造

血細胞及脂肪細胞增加。

(2)重型再生障礙性貧血：

1)發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴嚴重感染和出血。

2)血象：除血紅蛋白下降較快外，網(wǎng)織紅細胞少于1%,絕對值少于15X109

/L；中性粒細胞絕對值少于0.5X109/L；血小板少于20X109/L。

3)骨髓象：多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，骨髓小粒中非造血細

胞及脂肪細胞增加。

(3)重型再生障礙性貧血H型：慢性再生障礙性貧血患者的病情惡化，血象

符合重型再生障礙性貧血時，稱為重型再生障礙性貧血II型。

【治療方案及原則】

1.一般支持治療

(1)去除可能引起再生障礙性貧血的病因。

(2)控制感染和出血：

1)小劑量多次成分輸血。

2)造血細胞因子:G-CSF5~10ug/(kg?d),皮下注射，每周3次，EP0100-

150U/(kg?d),皮下注射，每周3次。

3)靜滴大劑量免疫球蛋白：0.4?lg/(kg?d),用3?5天。

2.再生障礙性貧血的治療

(1)雄性激素：具有刺激造血作用，但需注意男性化與肝功能異常等不良反

應(yīng)。常用制劑為司坦唾醇(康力龍)2mg,每天3次(或與保肝藥同時服用)，療程

不應(yīng)短于6個月。

(2)環(huán)抱素(與雄激素合用或單用)：劑量3?5mg/(kg?d),維持血清濃度在

150~200ng/mlo療程至少3個月。

3.重型再生障礙性貧血的治療除積極控制感染、出血、成分輸血外，首

先考慮異基因骨髓移植或外周血干細胞移植。其他根據(jù)患者的情況采用。

(1)抗胸腺球蛋白或抗淋巴細胞球蛋白：2?5mg/(b?d),用5天或10?15mg

/(kg?d)，用5天。

(2)環(huán)抱素:3?5mg/(kg?d),用3?5個月。

附：純紅細胞再生障礙性貧血

【概述】

純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)是以骨髓單純紅系造血衰竭為特征的一組

疾病。純紅細胞再生障礙性貧血分為遺傳性(Diamoild-Blackfan綜合征，先天

性紅細胞生成障礙)及獲得性兩大類，后者又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

純紅細胞再生障礙性貧血的發(fā)病機制包括：免疫介導，藥物相關(guān)或病毒誘發(fā)。

【臨床表現(xiàn)】

1.貧血癥狀，一般無出血傾向及發(fā)熱。

2.可能伴有基礎(chǔ)疾病的癥狀，一般無肝、脾腫大。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)

2.實驗室檢查

(1)血象：正常細胞正常色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞顯著減少或缺如。白細胞

及血小板正常。

(2)骨髓象：紅系細胞顯著減少或缺如，粒系和巨核系均在正常范圍內(nèi)。無

病態(tài)造血。

【治療方案及原則】

1.去除病因及治療基礎(chǔ)疾病。

2.免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇、環(huán)抱素或抗胸腺/淋巴細胞球蛋白(ATG/ALG)

均有一定療效。

3.其他血漿置換術(shù)、丙種球蛋白或基因重組人紅細胞生成素(rhEPO),亦可

根據(jù)患者的具體情況選用。

第四節(jié)巨幼細胞貧血

【概述】

巨幼細胞貧血是指由于葉酸和(或)維生素B12缺乏，細胞DNA合成障礙引起

骨髓和外周血細胞異常的貧血。特點為細胞核漿發(fā)育不平衡及無效應(yīng)造血，呈現(xiàn)

形態(tài)與功能均不正常的典型巨幼改變。這種巨幼改變可涉及紅細胞、粒細胞及巨

核細胞三系。除造血細胞外，在更新較快的上皮細胞中也存在類似的改變。臨床

上巨幼細胞貧血表現(xiàn)為全血細胞減少、黃疸及胃腸道癥狀。維生素B12缺乏時，

除上述表現(xiàn)外還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

巨幼細胞貧血的病因除營養(yǎng)性外，還可能由于葉酸或維生素B12吸收利用障

礙、內(nèi)因子缺乏及藥物影響等所致。

臨床上巨幼細胞貧血的特殊類型有：麥膠腸病，乳糜瀉，熱帶口炎性腹瀉，

乳清酸尿癥及惡性貧血。在我國巨幼細胞貧血以營養(yǎng)性葉酸缺乏為主，以山西、

陜西及河南等地的農(nóng)村較為多見。維生素B12缺乏者較少，多見于老年人及萎縮

性胃炎，由于內(nèi)因子缺乏所致的惡性貧血在我國極為

罕見。

【臨床表現(xiàn)】

1.貧血癥狀。

2.腹脹、腹瀉或便秘，以及黃疸、舌痛、舌質(zhì)色紅和表面光滑等體征。

3.維生素B12缺乏的患者，可有脊髓后側(cè)束變性、周圍神經(jīng)病變和精神癥

狀。

【診斷要點】

1.有葉酸或維生素B12缺乏的病因及臨床表現(xiàn)。

2.實驗室檢查

(1)血常規(guī)：大細胞性貧血，MCV大于lOOfl,血涂片中多數(shù)呈大卵圓形紅細

胞，白細胞和血小板常減少，中性粒細胞分葉過多，5葉者超過5%,6葉者超

過1%。

(2)骨髓象：呈典型的巨幼改變，以紅細胞系統(tǒng)為主，粒細胞及巨核細胞系

統(tǒng)亦可見。

(3)血清葉酸、維生素B12測定：血清葉酸低于6.8nmol/L(3ng/ml),紅

胞葉酸測定低于226.6nrnol/L(100ng/ml)；血清維生素B12低于74.0~

103.6pmol/L(100~140pg/ml)0

（4）如有條件做血清或胃液內(nèi)因子檢查（正常人應(yīng)為陰性）或維生素B12吸收

試驗（Schillingtest,24小時尿中57co維生素B12的含量,正常人應(yīng)＞8%,

巨幼細胞貧血患者及維生素B12吸收不良者＜7%,惡性貧血患者〈5%）,可幫助

診斷惡性貧血。

【治療方案及原則】

1.治療基礎(chǔ)疾病，去除病因。

2.增加營養(yǎng)，糾正偏食及不良的過度烹調(diào)習慣。

3.補充葉酸或維生素B12葉酸缺乏可口服葉酸，每次5?10mg,每日3

次，至血紅蛋白恢復(fù)正常。一般不需維持治療。維生素。B12缺乏可用維生素

B12100ixg/do惡性貧血及全胃切除者，要終身維持治療。

4.輸血有嚴重貧血而又有組織臟器明顯缺氧時，可輸注紅細胞。

第五節(jié)遺傳性球形紅細胞增多癥

【概述】

遺傳性球形紅細胞增多癥是一種先天性紅細胞膜異常疾病，在遺傳性溶血性

貧血中最常見。遺傳性球形紅細胞增多癥的發(fā)病機制是由于紅細胞膜蛋白（包括

蛋白膜收縮蛋白、錨蛋白、4.2蛋白和區(qū)帶3蛋白等）基因異常，導致紅細胞表

面積減少，細胞呈現(xiàn)球形。球形紅細胞易被脾臟扣留和吞噬，為血管外溶血。約

3/4的遺傳性球形紅細胞增多癥患者有家族史。

遺傳性球形紅細胞增多癥可以發(fā)生于任何年齡，部分患者于成年后才發(fā)病。

貧血的程度輕重不一，在同一家族中也可以不一樣。新生兒和嬰幼兒時期發(fā)病者

及老年患者由于骨髓的代償能力較弱，貧血較嚴重。成年患者由于骨髓的代償能

力較好，常為輕度貧血或無臨床表現(xiàn)，僅在感染或劇烈的體力活動后出現(xiàn)貧血。

診斷遺傳性球形紅細胞增多癥主要靠球形紅細胞增多，應(yīng)首先除外其他可能引起

球形紅細胞增多的疾病，如自身免痰性溶血睦貧血及新生兒溶血等。

【臨床表現(xiàn)】

1.可有不同程度的貧血。

2.黃疸或伴有膽石癥、膽囊炎。

3.不同程度的脾臟腫大。

【診斷要點】

1.3/4的患者有陽性家族史。

2.可有不同程度的貧血、黃疸（或伴有膽石癥、膽囊炎）。

3.不同程度的脾臟腫大。

4.實驗室檢查

（1）小細胞性貧血，血涂片中球形紅細胞增多（＞10%）。

（2）網(wǎng)織紅細胞增多，非結(jié)合膽紅素增高。

（3）紅細胞滲透膻I生試驗（或孵育后）：開始溶血及完全溶血濃度較正常

對照高0.08%以上。

（4）酸化甘油溶血試驗陽性。

5.能除外其他可能引起球形紅細胞增多的疾病。

6.如有條件做紅細胞膜蛋白電泳分析，證實膜收縮蛋白、錨蛋白、4.2蛋

白和區(qū)帶3蛋白缺失則可確診。

【治療方案及原則】

1.一般無特殊治療，基因治療尚在研究中。

2.脾臟切除可使部分患者的貧血改善。

第六節(jié)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

【概述】

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)是獲得性多能造血干細胞基因突變引起的克

隆性疾病?；颊叩难毎Y(jié)構(gòu)異常，不能生成糖肌醇磷脂(GPI)聯(lián)結(jié)蛋白，致使

其對血清中補體異常敏感而發(fā)生慢性血管內(nèi)溶血。正常的造血功能減低。.患者

臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿及溶血性貧血，可伴全血細胞減少

或血管栓塞。病情遷延不愈，生存期可以很長，部分患者可以自然緩解。死亡原

因主要為感染(國內(nèi))及血管栓塞(國外)。

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)作多有誘發(fā)因素，如感染、過勞、手術(shù)、藥物或食物等。

2.間歇發(fā)作的血紅蛋白尿。

3.貧血和(或)黃疸。肝、脾輕至中度腫大。

4.部分患者可發(fā)生靜脈栓塞。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)

(1)間歇發(fā)作的血紅蛋白尿，少數(shù)患者可以無血紅蛋白尿發(fā)作史。

(2)溶血性貧血(貧血、黃疸及脾大)。

2.實驗室檢查

(1)血常規(guī)：貧血程度輕重不一。網(wǎng)織紅細胞增高。約半數(shù)以上患者有全血

細胞減少。

(2)骨髓象：大部分患者增生明顯活躍，以紅細胞系統(tǒng)增生為主，少數(shù)患者

可有增生減低。

(3)尿含鐵血黃素試驗陽性。

(4)血清膽紅素增高，以非結(jié)合膽紅素升高為主。

(5)血紅蛋白尿發(fā)作時，尿潛血試驗陽性，血漿結(jié)合珠蛋白減少，血漿游離

血紅蛋白增多。

(6)溶血試驗：

1)酸溶血試驗(Hamtest)陽性，以及CD55和CD59陰性細胞檢測為確診試驗。

2)蔗糖溶血試驗可出現(xiàn)陽性。

3)有條件的單位可作蛇毒因子溶血試驗。

【治療方案及原則】

1.盡量避免誘發(fā)因素。

2.貧血嚴重者宜輸經(jīng)生理鹽水洗滌的紅細胞。

3.控制溶血發(fā)作糖皮質(zhì)激素，潑尼松30?60mg,/d,溶血緩解后逐漸減量。

4.其他

(1)雄激素：司坦哇醇2mg,每天3次，口服。

(2)補充葉酸。

(3)缺鐵時可用少量鐵劑，但有誘發(fā)溶血的危險，應(yīng)慎用。

(4)維生素E100mg,每天3次，口服，有穩(wěn)定紅細胞膜、減輕溶血的作

用。

(5)骨髓移植：合并骨髓造血功能衰竭時，可考慮同種異體骨髓移植。

第七節(jié)血紅蛋白病

血紅蛋白病是由于血紅蛋白質(zhì)和量異常而發(fā)生的一類遺傳性貧血病?？煞譃?/p>

兩大類：一類是異常血紅蛋白病，是由于血紅蛋白發(fā)生結(jié)構(gòu)異常而引起的貧血病，

如HbS、HbE、HbC、HbM等；另一類是珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血，

thalassemias）,是由于某類珠蛋白鏈合成不足所引起的溶血性貧血，但并不涉

及血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常。地中海貧血廣泛流行于地中海流域、中東、非洲、印度次

大陸、緬甸、東南亞及中國南部如廣東、廣西、四川、湖南、河北、云南、貴州、

福建、海南、香港、臺灣等?。▍^(qū)）。HbS廣泛流行于非洲、歐洲南部地區(qū)、中東、

印度次大陸等。HbE在整個印度次大陸、緬甸和東南亞地區(qū)高發(fā)。迄今已發(fā)現(xiàn)異

常血紅蛋白700余種，部分有貧血癥狀，另一些并不引起臨床癥狀。地中海貧血

的基因診斷及異常血紅蛋白病的分離及鑒定，需用一些比較復(fù)雜的實驗室診斷方

法。而臨床上所用的診斷方法多為一些簡單的過篩試驗，包括血常規(guī)檢查、紅細

胞形態(tài)觀察、紅細胞包涵體檢查、異丙醇試驗、紅細胞滲透脆性試驗、血紅蛋白

電泳、HbA2測定、HbF測定等。近年采用PCR-斑點雜交法、基因芯片、DNA測序

技術(shù)等基因診斷技術(shù)，不但提高了分析鑒定能力，提高了診斷水平，而且使產(chǎn)前

診斷成為可能。

一、B地中海貧血

【概述】

B地中海貧血（B-thalassemias）主要是由于B珠蛋白基因突變導致B珠

蛋白鏈合成不足而引起的溶血性貧血。由于B珠蛋白基因突變的部位不同，對

B珠蛋白鏈合成抑制的程度也不同，常將B地中海貧血分為兩種類型：B珠蛋

白鏈完全不能合成者稱為80地中海貧血；B珠蛋白鏈尚能合成但合成量不足

者稱為B+地中海貧血。臨床上按其貧血嚴重程度分為輕型B地中海貧血、中

間型B地中海貧血和重型p地中海貧血。

【臨床表現(xiàn)】

1.輕型多數(shù)無癥狀，少數(shù)有輕度貧血和輕度脾腫大。

2.重度常在出生后3?6個月出現(xiàn)進行性加重的貧血，黃疸，肝、脾腫大，

發(fā)育不良，骨骼變形如頭顱增大，額部、額骨隆起，眼距增寬，鼻梁塌陷等，呈

典型的“地貧外貌”?；颊唛L期依賴輸血，常繼發(fā)血色病。

3.中間型癥狀與體征介于輕型與重型之間，不依賴長期輸血。

【診斷要點】

1.有貧血、黃疸、肝脾腫大、發(fā)育不良、“地貧外貌”等臨床表現(xiàn)。

2.血象輕型患者Hb常在80g/L以上，重型患者Hb~60g/L,呈小細胞低

色素性貧血，紅細胞形態(tài)不一，大小不均，可見靶形紅細胞，網(wǎng)織紅細胞增多。

3.骨髓象呈溶血性貧血骨髓象，紅細胞系極度增生。

4.血紅蛋白分析輕型HbA2>3.5%,HbF正?；蜉p度增加（不超過5%）；

重型HbF增多，多在30%。以上，少數(shù)HbF為10*?30%,HbA2多正常。

5.家系調(diào)查重型患者父母均為B地中海貧血雜合子。輕型患者父母中一方

為B地中海貧血雜合子。中間型患者父母均為B地中海貧血雜合子；或父母中

一方為B地中海貧血雜合子，但其中一方HbF持續(xù)存在；或父母中一方為B地

中海貧血雜合子，而另一方為aB地中海貧血。

6.輕型患者應(yīng)除外缺鐵性貧血。重型及中間型患者應(yīng)除外HbF增加的其他

類型地中海貧血。

【治療方案及原則】

輕型元臨床癥狀者無須治療，中間型及重型患者應(yīng)用下列措施：

1.輸血重型患者目前主張應(yīng)用高量輸血法，長期規(guī)則輸血，維持患者Hb

在100120g/L之間，一般每4周輸血1次，每次每千克體重輸12ml洗滌紅細

胞或濃縮紅細胞(或20ml全血)，可使Hb升高40g/L左右。中間型患者無須長

期規(guī)則輸血，僅在應(yīng)激、感染、妊娠期間需輸血。

2.鐵鰲合劑治療繼發(fā)性血色病是地中海貧血的主要并發(fā)癥及死亡原因。一

般主張3歲后或接受10-20單位紅細胞輸血，？或血清鐵蛋白濃度在100%g/L

以上時開始去鐵治療。常用去鐵胺(desferal,DFO)20-50mg/(kg?d),靜脈或

皮下緩慢持續(xù)10~12小時滴注，每周5?6天；也可用口服去鐵劑奧貝安可

(ferriprox)0同時服用維生素C50-、100mg/d可增加體內(nèi)鐵的排泄，但心衰患

者慎用。

3.異基因造血干細胞移植是目前臨床治愈的唯一方法，對有HLA相合同胞

供體的重型患者來說應(yīng)作為首選治療。

4.脾切除治療適用于巨脾及脾功能亢進者，可減輕溶血。宜在6歲以后進

行。

5.抗氧化劑治療如維生素E、阿魏酸鈉等能穩(wěn)定紅細胞膜，減輕溶血。

6.7珠蛋白基因激活劑治療羥基胭、白消安、5一氧胞甘、丁酸鈉等藥物能

激活7珠蛋白基因的表達，增加HbF的合成，改善貧血。對中間型患者療效較好,

對重型患者療效較差。

7.預(yù)防對高發(fā)地區(qū)應(yīng)進行社區(qū)篩查、婚前檢查和遺傳咨詢，發(fā)現(xiàn)父母均為

B地中海貧血雜合子者應(yīng)進行產(chǎn)前檢查，取胎兒絨毛、羊水及臍帶血進行基因

檢查，檢出B地中海貧血純合子應(yīng)終止妊娠，杜絕重型地中海貧血患兒的出生。

二、a地中海貧血

【概述】

a地中海貧血(a—thalassemias)是由于a珠蛋白基因缺失或缺陷使a

珠蛋白鏈的合成受到部分或完全抑制而引起的遺傳性溶血性貧血。臨床上一般分

為四種類型：靜止型攜帶者、a地中海貧血特征、HbH病和HbBart胎兒水腫綜

合征。

【臨床表現(xiàn)】

1.靜止型攜帶者及a地中海貧血特征患者無任何癥狀及體征。

2.HbH病屬中間型，1歲后逐漸出現(xiàn)輕至中度貧血、黃疸、肝脾腫大，一

般無地中海貧血外貌，生長發(fā)育稍差或正常，可長期存活。合并感染、妊娠或服

磺胺類、氧化劑類藥物時，常誘發(fā)溶血而加重病隋。

3.HbBart胎兒水腫綜合征極其嚴重，常常于妊娠30~40周成為死胎，流

產(chǎn)或早產(chǎn)后胎兒絕大部分在數(shù)小時內(nèi)死亡，早產(chǎn)胎JL&,皮膚蒼黃，全身水腫，

胸水，腹水，心包積液，肝、脾腫大，心臟增大，胎盤大而脆、易碎裂，臍帶常

有水腫。

【診斷要點】

1.有上述各型的臨床表現(xiàn)。

2.血象靜止型攜帶者血象正常;僅地中海貧血特征患者Hb正?；蜉p度下降，

MCV、MCH輕度下降，紅細胞包涵體陽性；HbH病患者Hb70~100g/L,呈小細

胞低色素性貧血，紅細胞包涵體陽性；HbBart胎兒水腫綜合征患者Hb在40g

/L左右，呈小細胞低色素性貧血，紅細胞大小不均，異形及靶形紅細胞易見，

有大量有核紅細胞，網(wǎng)織紅細胞顯著增多。

3.骨髓象呈溶血性貧血骨髓象，HbH病患者有核紅細胞亦可見包涵體。

4.血紅蛋白電泳分析靜止型攜帶者及a地中海貧血特征患者Hb分析未見

異常，HbH病患者可見HbH成分占5%?30%,HbA2減少及HbF正常，有時見少

量HbBart或HbCS成分。HbBart胎兒水腫綜合征者HbBart>70%,可有少量

HbH或HbPortland,無HbA、HbA2及HbF。

5.家系調(diào)查靜止型攜帶者及a地中海貧血特征患者雙親中的一方為a0

或a+基因攜帶者，HbH病患者雙親中的一方為a+,另一方為a0基因攜帶者，

HbBart胎兒水腫綜合征患者雙親均為a0基因攜帶者。

6.基因分析靜止型攜帶者及a地中海貧血特征可用Hb肽鏈分析檢測C鏈

或紅細胞包涵體做臨床篩查，必要時做基因分析。靜止型攜帶者的基因型為Qa

/aa或aaT/aa)、(aaCS/aa),a地中海貧血特征的基因型為(-/

aa)、(-a/-a)、(-a/aaT),HbH病的基因型為(-/-a)、(-a/aaT)、

(-/aCSa),HDBart胎兒水腫綜合征缺失4個a珠蛋白基因，基因型為(-/

-)。

7.HbH病患者在臨床上應(yīng)與黃疸性肝炎、其他遺傳性溶血性貧血及獲得性

HbH病相鑒別。

【治療方案及原則】

1.靜止型攜帶者及僅地中海貧血特征患者不需治療。

2.HbH病患者貧血不嚴重者無須治療，在有急性溶血癥狀、貧血嚴重時可

以輸血；脾大、貧血嚴重、經(jīng)常發(fā)生感染或溶血加重者可作脾臟切除治療，以減

輕貧血癥狀。

3.HbBart胎兒水腫綜合征患者多于出生前死亡，目前無治療方法，重點

在于預(yù)防。對家族史中母親有死胎史或發(fā)生過水腫嬰兒史者，確診為僅地中海貧

血后再次懷孕時應(yīng)作產(chǎn)前檢查，取胎兒絨毛、羊水及臍帶血進行基因分析。檢出

HbBart胎兒水腫綜合征胎兒立即終止妊娠。

第八節(jié)紅細胞酶病

紅細胞酶病(erythrocyteenzy~nopathy)主要是指紅細胞能量代謝和氧化

還原代謝所需的催化酶遺傳變異而導致的一類血液疾病，至少涉及19種紅細胞

酶的變異，全球發(fā)病率最高的紅細胞酶病為葡萄糖一6一磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏

癥，其次為丙酮酸激酶(PK)缺乏癥，其他酶病較少見。絕大多數(shù)酶病呈酶活力低

下表現(xiàn)，臨床癥狀以溶血性貧血多見，部分酶缺陷累及神經(jīng)、肌肉等系統(tǒng)。

紅細胞酶病的遺傳方式多數(shù)為常染色體隱性遺傳，雜合子可無臨床癥狀，如

PK缺乏癥。少數(shù)酶呈常染色體顯性遺傳，有明確的家族史。個別以X性染色體

連鎖遺傳的酶病如G6PD缺乏癥，男性患者溶血癥狀明顯。

紅細胞酶病的臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可無臨床癥狀或僅輕度貧血，重者在

新生兒期即出現(xiàn)嚴重溶血和高膽紅素血癥。多數(shù)患者在幼年或兒童期發(fā)病，主要

表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、輕至中度貧血等慢性溶血性貧血癥狀。感冒、感染、服

氧化性藥物或食物以及妊娠等情況均可加重溶血。

紅細胞酶病通常沒有明顯的紅細胞形態(tài)學改變，血常規(guī)指標和溶血常規(guī)試驗

亦無特征性變化，需經(jīng)特異性酶學檢測予以確診，家系調(diào)查是確診遺傳性酶病的

重要佐證。紅細胞酶病的診斷步驟：①確定有溶血指征；②排除紅細胞膜病和血

紅蛋白病以及后天獲得性溶血性疾病；③進行專一性的酶學檢測及家系調(diào)查。紅

細胞酶病尚無針對病因的有效療法，以對癥治療為原則。

一、葡萄糖一6一磷酸脫氫酶缺陷

【概述】

葡萄糖一6一磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥的主要特點是氧化性損傷、自限性溶

血、誘因和臨床表現(xiàn)不均一性。G6PD可催化生成輔酶II(NADPH),用以維持GSH

還原狀態(tài)，避免紅細胞受過氧化物的損害。含氧化性基團的藥物(如多種解熱鎮(zhèn)

痛劑)和食物(如蠶豆中的蠶豆喀咤)、細菌和病毒性感染、機體應(yīng)激狀態(tài)突然變

化等因素，均可導致G6PD缺乏的紅！日胞溶血。該病地理分布廣泛，種族問發(fā)病

率差異很大，我國的發(fā)病率在編乙15%,華南、西南地區(qū)為高發(fā)區(qū)。G6PD缺乏

癥呈X性染色體連鎖不完全顯性遺傳，男性患者溶血癥狀明顯。G6PD缺乏作為

遺傳背景，根據(jù)不同的誘因，在臨床上主要有5種表現(xiàn)類型，即新生兒黃疸、先

天性非球形紅細胞溶血性貧血(CNSHA)、蠶豆病、藥物性溶血和感染性溶血。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性溶血和慢性溶血均可見，以溶血急性發(fā)作多見。

2.任何年齡均可發(fā)生，以嬰幼兒多見，男性顯著多于女性。

3.輕型患者無溶血發(fā)作時可無明顯貧血、黃疸，脾臟輕度腫大或無腫大。

4.急性溶血主要表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血，貧血、黃疸伴有醬油色血紅蛋白尿。

重者可出現(xiàn)溶血危象。極重型患者可出現(xiàn)休克、腎衰竭。

5.G6PD缺乏癥所致急性溶血的特點是具有自限性，即當溶血達到一定程度

時，引起溶血的誘因雖未解除，溶血過程不再發(fā)展，恢復(fù)過程長短與患者酶缺乏

程度有關(guān)。

【診斷要點】

1.病史、溶血誘因及籍貫

(1)有新生兒黃疸史、CNSHA和(或)急性溶血史。

(2)近期(1?7天內(nèi))食用蠶豆或蠶豆制品；母親食用蠶豆后，患兒吸吮其母乳

而發(fā)病。

(3)近期患病毒或細菌勝感染。

(4)近期使用藥物后出現(xiàn)溶血癥狀。

(5)患者籍貫多見于華南、西南地區(qū)，其他地區(qū)散在發(fā)生。

2.臨床癥狀

(1)慢性期：具有輕度慢性溶血性貧血指征，脾臟無明顯腫大。

(2)發(fā)作期：具有急性血管內(nèi)溶血指征，血紅蛋白和紅細胞計數(shù)急劇下降，

皮膚鞏膜黃染，尿液呈醬油色或濃茶色，可伴有畏寒、發(fā)熱、嘔吐、腰腹疼痛等。

(3)家系中男性患者癥狀明顯嚴重。

3.實驗室數(shù)據(jù)

(1)非特異性溶血指標：

1)符合溶血指征，尤其是血管內(nèi)溶血指征如血紅蛋白尿檢陽性。非溶血發(fā)作

期各指標(骨髓、網(wǎng)織紅細胞、膽紅素、結(jié)合珠蛋白等)變化不明顯。

2)紅細胞形態(tài)學：急性溶血期外周血可見紅細胞碎片。少數(shù)患者血涂片可見

“咬痕”細胞(bitecell)..

(2)G6PD缺陷問接指標：

1)高鐵血紅蛋白還原試驗：G6PD顯著缺乏者＜30%。

2)變性珠蛋白(Heinz)小體生成試驗：G6PD缺乏者陽性細胞＞28%。

3)GSH含量測定：G6PD缺乏者測量值為正常值的60%?78%,蠶豆病現(xiàn)癥

者〈50%。

（3）G6PD缺陷特異性指標：

1）初篩定性試驗：包括熒光斑點試驗、硝基四氮建藍紙片法、紅細胞（；6PI）

洗脫染色法，結(jié)果顯示G6PD缺陷。

2）直接定量試驗：測定紅細胞G6PD活性是確診的直接依據(jù)，男性患者酶活

力顯著下降，在正常值的30%以下。

3）突變基因分析。

【治療方案及原則】

1.無特效對因療法。以飲食與藥物預(yù)防為主，禁食蠶豆及其豆類制品，注意

防感冒、防感染、慎用藥。

2.脾臟切除療效不佳。

3.產(chǎn)前預(yù)防G6PD缺乏的孕婦，于產(chǎn)前2?4周服用苯巴比妥，可減輕新生

患兒出生后的高膽紅素血癥。

4.特殊處理

（1）溶血危象期：輸血，輸液，抗感染，防治休克與急性腎衰竭。

（2）新生兒黃疸的治療：

1）光照療法：波長420?440nm的藍色熒光燈，照射至黃疸明顯減退（＜140

/umol/L）o光療的副作用有腹瀉、脫水及青銅癥等，應(yīng)注意補液。

2）換血療法：起效快，適用于膽紅素腦病早期、血清膽紅素2200/umol

/L者。

3）藥物治療：促膽紅素轉(zhuǎn)化、結(jié)合與排泄。常選用苯巴比妥、白蛋白、中藥

復(fù)方茵陳蒿湯和10%葡萄糖等制劑。

5.G6PD缺乏癥患者的用藥禁忌（表1—2）

表1—2可誘發(fā)G6PD缺乏癥患者發(fā)生溶血的藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥乙酰苯胺阿司匹林非那西丁

氨基比林

匹拉米酮安替比林保泰松

撲熱息痛

磺胺類和颯類磺胺醋?；前坊前放?/p>

氨苯磺胺

磺胺甲氧喀咤長效磺胺磺胺異惡唾

口塞理颯

抗瘧藥伯氨唆琳撲瘧唾阿的平

奎寧

氯口奎

非磺胺類抗生素吠喃睫酮吠喃西林吠喃坦丁

氯霉素

蔡咤酸對氨基水楊酸雷米封

中藥川蓮復(fù)方蕃瀉葉合劑牛黃

珍珠粉

其他奎尼丁普魯卡因胺丙胺太林

丙磺舒

苯腫美藍蔡（樟腦丸）

苯海索左旋多巴苯海拉明

氯苯那敏

秋水仙堿催產(chǎn)素維生素K(水溶

性)

氫氯口塞嗪二疏基丙醇

二、丙酮酸激酶缺陷

【概述】

丙酮酸激酶(PK)缺陷在紅細胞酶病中發(fā)病率位居第二，是糖酵解代謝酶中最

常見的引起先天性非球形紅細胞溶血性貧血(CNSHA)的缺陷酶，其溶血機制為

ATP合成減少、紅細胞能量代謝障礙。PK缺陷呈常染色體隱性遺傳，雜合子可無

臨床癥狀，先證者多為純合子或雙雜合子。酶活力測定和家系調(diào)查是PK缺陷的

確診依據(jù)。

【臨床表現(xiàn)】

1.見于任何年齡，有新生兒黃疸病史，有不同程度的慢性CNSHA。感冒、

感染可加重溶血性貧血癥狀。

2.脾臟中度或明顯腫大，10歲以后膽石癥的發(fā)生率很高。

3.部分中度貧血患者自覺癥狀較輕，這是由于PK缺陷細胞中代謝產(chǎn)物2,

3-DPG蓄積，增加了患者對貧血缺氧的耐受性。

【診斷要點】

1.有新生兒黃疸病史。

2.符合CNSHA的診斷，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明顯增高，脾大明顯并常伴有膽結(jié)

石。

3.排除紅細胞膜病和血紅蛋白病，排除繼發(fā)性PK缺陷及后天溶血因素。

4.PK缺陷專一性診斷指標陽性

(1)紅細胞形態(tài)學：多數(shù)元明顯改變。部分患者可出現(xiàn)中空淡染區(qū)縮小、MCV

輕度下降、紅細胞棘球形等變化，但紅細胞滲透脆性一般無明顯改變。

(2)PK熒光斑點法初篩試驗：為定性試驗，結(jié)果顯示PK缺陷。

(3)酶活力測定：雜合子酶活力在正常值的50%?75%,純合子可低于50%。

(4)低底物利用率［PK(L)］：某些PK變異型在常量底物時酶活力測量0值無

明顯變化，但PK(L)顯著下降，可作為PK缺陷的確診指標之一。

(5)家系調(diào)查：患者血緣雙親中可檢出PK缺陷雜合子，為確診佐證。

【治療方案及原則】

1.對癥治療為主。

2.ATP制劑(口服劑型)和膜穩(wěn)定劑(維生素E、阿魏酸鈉等)對改善病癥有一

定作用。

3.脾切除療效不一，應(yīng)視脾臟腫大的程度、質(zhì)地、貧血輕重、輸血頻率來

確定是否需要手術(shù)。脾栓塞不能明顯改善溶血性貧血癥狀。

4.造血于細胞移植經(jīng)濟條件允許、治療條件符合時可以考慮選擇。

三、喀噬5,-核甘酸酶缺陷

【概述】

喀咤5'-核甘酸酶(P5,N)專一作用于喀咤類5'單核甘酸的磷酸酯鍵，將

底物轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓮陌麅?nèi)向外運出的核甘酸。紅細胞P5'N缺陷使細胞內(nèi)喀咤核甘酸

蓄積，導致細胞中毒、網(wǎng)織紅細胞脫網(wǎng)障礙，最終引起以外周血大量嗜堿性點彩

紅細胞為特征的溶血性貧血。P5'N為第三位常見的遺傳性缺陷酶，呈常染色體

隱性遺傳，并可累及多系統(tǒng)。P5'N缺陷也可繼發(fā)于重金屬中毒、地中海貧血等

疾患。

【臨床表現(xiàn)】

1.具有先天性非球形紅細胞溶血性貧血(CNSHA)癥狀，可發(fā)生新生兒溶血。

中度貧血多見，黃疸明顯，脾腫大明顯。溶血發(fā)作時常伴有腹痛。

2.P5,N為多系統(tǒng)疾病，除了溶血之外，還可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、智力障

礙等異常。

【診斷要點】

1.有新生兒黃疸病史。

2.符合CNSHA的診斷，可伴有發(fā)育遲緩、智力障礙。溶血發(fā)作時常有腹痛。

3.排除紅細胞膜病和血紅蛋白病，排除重金屬中毒及其他后天溶血因素。

4.P5'N缺陷特異性診斷指標陽性。

(1)細胞形態(tài)學：大多數(shù)患者紅細胞嗜堿性點彩明顯增多。

(2)初篩試驗(R260nm/280nm)：比值低于2.29QCSH正常值為3.為±0.41)。

(3)酶活力測定：通常紅細胞P5'N活力〈正常值的50%。

5.鑒別診斷血紅蛋白病系列試驗排除地中海貧血。血液和尿液鉛濃度測定

排除鉛中毒。

【治療方案及原則】

1.對癥治療。

2.脾切除術(shù)從國內(nèi)外文獻病例看，脾切除對改善患者的臨床癥狀效果良好。

四、其他紅細胞酶病

其他紅細胞酶缺陷的診斷步驟、治療原則見“紅細胞酶病概述”章節(jié)。在

CNSHA初診的基礎(chǔ)上，必須經(jīng)過專一底物條件下的酶活力測定才能確診。表1—3

為紅細胞酶活力測定參考值。

表1一3紅細胞酶活力正常參考值

酶活力(EU/gHb)

紅細胞酶

上海長海醫(yī)院

ICSH

G6PD13.70±1.93

12.10±2.00

G6PD#9.21±1.99

8.34±1.95

LOWS(%)61.90±7.40

67.10±6.53

6PGD12.02±2.40

8.78+0.78

PK15.83±1.43

15.00±1.99

LOWS(%)23.63±3.80

14.90±3.71

LOWS+FDP(%)42.51±5.10

43.50±2.46

ALD2.71±0.69

3.19±0.86

PFK9.91+0.68

9.05±1.89

LDH257.77±33.23

2000.00±26.50

HK1.06±0.52

1.27±0.18

GPI53.33±12.47

60.80±ll.00

ENOL9.47±1.31

5.39±0.83

AK257.77±33.23

258.00±29.30

ADA1.05±0.17

1.ll±0.23

GGR(+FAD)7.93±1.25

10.40±l.50

GSH-PX28.41±4.59

31.35±2.97

ACE34.12±4.12

36.93±3.83

CAT16.80X104±2.99X104

15.31X104±2.39X104

MR☆19.11±1.23

19.21±3.85

NADPH-diaphorase2.14±0.18

2.26±0.16

P5'N?(UMP)7.53±0.89

6.60±2.00

(dCMP)5.89±0.71

(R)V2.93±0.29

3.ll±0.41

Na+-K+-ATPase?3.53±0.50

注：ICSH,國際血液學標準委員會；#6PGD校正后的（k6PD活力；*低底物利

用率；食?。。。測值，其余各酶為37℃測值；十酶活力單位：每小時umol/gHb；

▽P5'N初篩試驗

G6PD,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶、6PGD,6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶、PK,丙酮酸

激酶、ALD,醛縮酶、PFK,磷酸果糖激酶、IDH,乳酸脫氫酶、HK,己糖激酶、

GPI,葡萄糖磷酸異構(gòu)酶、ENOL,烯醇化酶、AK,腺昔酸激酶、ADA,腺昔脫氨酶、

GR,谷胱甘肽還原酶、GSH—Px,谷胱甘肽過氧化物酶、ACE,乙酰膽堿酯酶、CAT,

觸酶、MRNA［）H,高鐵血紅蛋白還原酶、NADPH-diaphorase,NADPH黃遞酶、

P5'N,喀陡5'-核昔酸酶、Na+-K+-AT-Pase,Na+-K+-ATP酶

第九節(jié)自身免疫性溶血性貧血

【概述】

自身免疫性溶血性貧血系人體免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，紅細胞吸附自身不完全抗

體IgA、IgG、IgM及G補體，導致紅細胞易被肝、脾臟內(nèi)的巨噬細胞識別和吞噬,

使紅細胞的破壞增速而引起的一種溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血根據(jù)抗體

作用于紅細胞時所需的溫度不同，可分為溫抗體型(37℃)和冷抗體型(20℃以

下)。根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者常繼發(fā)于造血系統(tǒng)腫瘤、感染性

疾病、風濕病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類