兒童肺炎支原體肺炎診斷與治療循證指南（2023）解讀 課件

兒童肺炎支原體肺炎診斷與治療循證指南（2023）解讀20XX.XX.XX主講人：XXX指南概述病因與發(fā)病機(jī)制0102臨床表現(xiàn)與診斷治療原則與方法0304CONTENTS目錄預(yù)防與管理05指南概述PART0101肺炎支原體肺炎（MPP）是我國(guó)5歲及以上兒童最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎（CAP），多發(fā)于秋冬季，其他季節(jié)也有散發(fā)病例。該病具有較高的發(fā)病率，且重癥和難治性病例增多，臨床存在治療不規(guī)范問(wèn)題，給兒童健康帶來(lái)較大威脅。兒童肺炎支原體肺炎的流行病學(xué)特征02為進(jìn)一步提高兒童肺炎支原體肺炎診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，國(guó)家衛(wèi)生健康委委托相關(guān)單位制定了本指南。本指南結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，旨在指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對(duì)MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，降低病死率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。指南制定的意義03適用人群為所有參與兒童MPP診療的相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者和管理人員，特別是兒科醫(yī)師、呼吸醫(yī)師、全科醫(yī)師及臨床藥師等。目標(biāo)人群為29日齡至18歲的MPP患兒。指南適用范圍與目標(biāo)人群指南背景與目的病因與發(fā)病機(jī)制PART0201肺炎支原體（MP）是一種無(wú)細(xì)胞壁的微生物，具有獨(dú)特的黏附細(xì)胞器，可附著于呼吸道上皮細(xì)胞，釋放多種毒素和酶，造成呼吸道上皮的直接損傷。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，其耐藥機(jī)制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點(diǎn)等堿基突變。肺炎支原體的生物學(xué)特性MPP主要通過(guò)飛沫傳播，多見(jiàn)于兒童密集場(chǎng)所，如學(xué)校、幼兒園等，易在秋冬季節(jié)流行。感染后可引起呼吸道局部免疫反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸道黏膜屏障功能受損，增加繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。感染途徑與傳播方式03宿主對(duì)MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過(guò)自身免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。這種異常免疫反應(yīng)在重癥MPP（SMPP）、暴發(fā)性MPP（FMPP）以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用。感染后的免疫反應(yīng)02病原學(xué)特點(diǎn)直接損傷機(jī)制MP侵入呼吸道后，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過(guò)釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷。這種直接損傷可導(dǎo)致呼吸道黏膜的完整性受損，引起局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響呼吸道的正常功能。輕癥肺炎患者肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重癥肺炎患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化。部分重癥患兒可出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎、機(jī)化性肺炎等后遺癥，嚴(yán)重影響患兒的肺功能和生活質(zhì)量。疾病進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸宿主對(duì)MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷，如自身免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等。這些免疫損傷可導(dǎo)致肺部炎癥加重，出現(xiàn)肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥，甚至可累及肺外器官，如神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。免疫損傷機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷PART03MPP以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重；咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽，部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見(jiàn)。典型癥狀與體征輕癥患兒病程多在7~10天左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。重癥患兒多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎、中等至大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞等時(shí)，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難。病程進(jìn)展與病情變化肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。如神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)抽搐、意識(shí)改變等癥狀；循環(huán)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎等。肺外并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MP培養(yǎng)是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢，難以用于臨床診斷。MP核酸檢測(cè)包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。病原學(xué)與血清學(xué)檢查MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹(shù)芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見(jiàn)肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。影像學(xué)檢查符合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何1項(xiàng)或2項(xiàng)，即可診斷為MPP：?jiǎn)畏菅錗P抗體滴度≥1∶160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上；MP-DNA或MP-RNA陽(yáng)性。鑒別診斷需與其他病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核等疾病相區(qū)分，主要依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及病原學(xué)檢查。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷方法治療原則與方法PART04輕癥患兒不需住院，密切觀察病情變化，檢測(cè)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意識(shí)別重癥和危重癥。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡，結(jié)合病情給予適當(dāng)氧療，正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。一般支持治療定期監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，包括體溫、呼吸頻率、心率、血壓等，觀察癥狀的變化，如咳嗽的頻率、痰液的顏色和量等。根據(jù)病情需要，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和治療效果。病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物；祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。對(duì)于喘息癥狀明顯的患兒，可根據(jù)病情給予支氣管舒張劑等藥物緩解癥狀。對(duì)癥治療一般治療大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物是MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法用量：輕癥可予10mg/（kg·d），qd，口服或靜脈滴注，療程3天，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5天；重癥推薦阿奇霉素靜脈滴注，10mg/（kg·d），qd，連用7天左右，間隔3~4天后開(kāi)始第2個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2~3個(gè)療程。替代抗菌藥物的選擇對(duì)于耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP，可選擇新型四環(huán)素類抗菌藥物，如多西環(huán)素和米諾環(huán)素。喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，但18歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意?？垢腥局委煹寞煶膛c調(diào)整抗感染治療的療程應(yīng)根據(jù)患兒的病情和治療反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，一般輕癥患兒療程為3~5天，重癥患兒療程為7~14天。在治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患兒的臨床癥狀和體征變化，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，評(píng)估治療效果。抗感染治療糖皮質(zhì)激素主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg·d），部分重癥患兒可能無(wú)效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4~6mg/（kg·d）。少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查和治療，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。其他綜合治療措施對(duì)于合并肺栓塞的患兒，可給予抗凝治療，如低分子量肝素鈣皮下注射。對(duì)于合并心肌炎、心包炎等循環(huán)系統(tǒng)受累的患兒，可根據(jù)病情給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。重癥與危重癥的治療預(yù)防與管理PART05個(gè)人衛(wèi)生與防護(hù)教育兒童養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，如勤洗手、不隨地吐痰、咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾或手肘遮掩口鼻等。在呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)，盡量減少到人群密集的場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸有呼吸道癥狀的患者。疫苗接種目前尚無(wú)針對(duì)肺炎支原體的疫苗，但接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗等可減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)，降低MPP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境管理與消毒保持室內(nèi)空氣流通，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每次通風(fēng)時(shí)間不少于30分鐘。對(duì)兒童活動(dòng)的場(chǎng)所和物品進(jìn)行定期清潔和消毒，特別是玩具、餐具、毛巾等個(gè)人用品。預(yù)防措施醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)感染控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后應(yīng)洗手或使用手消毒劑。對(duì)于確診的MPP患兒，應(yīng)盡量安排在單獨(dú)的病房或病區(qū)，避免與其他患兒混住，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院感染控制醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的健康教育，宣傳MPP的防治知識(shí)，提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知和重視程度。通過(guò)舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料