FeNO測定及應(yīng)用

1、呼出氣一氧化氮（呼出氣一氧化氮（FeNO）在臨床中的應(yīng)用）在臨床中的應(yīng)用1nNO 內(nèi)源性調(diào)節(jié)分子n合成由一系列酶調(diào)節(jié) NO 合成酶 n呼出氣中的NO主要由支氣管壁上皮細(xì)胞生成n（過敏性）炎癥性氣道疾病往往伴隨呼出氣NO的增高，通常和嗜酸性炎癥相關(guān)IFN-NOiNOSSTAT-1(Homeostatic, source unknown)Corticosteroid-resistant mechanismSoluble mediatorAsthmaHealthyNOiNOSSTAT-6IL-4/IL-13(Th2 cells, mast cells, eosinophils)Corticoster

2、oid-sensitive mechanismAir pollution(oxidative stress)NONOiNOSAP-1Mucus, AHRAllergen exposureEMD/000585/00 FeNO是一種診斷和監(jiān)測炎癥性氣道疾病的重要標(biāo)志物 一氧化氮由人體自身產(chǎn)生，炎癥發(fā)生一氧化氮由人體自身產(chǎn)生，炎癥發(fā)生時升高時升高 與嗜酸性粒細(xì)胞炎癥相關(guān)與嗜酸性粒細(xì)胞炎癥相關(guān)對FeNO研究的文獻(xiàn)已超過3000篇所有主要的制藥公司在其呼吸道藥物臨床研究中進(jìn)行FeNO檢測美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會(AAAAI)和過敏、哮喘和免疫學(xué)院(ACAAI)對ATS指南進(jìn)行備案。歐洲呼吸協(xié)會(ER

3、S)正在評估他們的指南和治療方案。3J Allergy Clin Immunol. 2011 Nov;128(5):927-34;美國胸科學(xué)會美國胸科學(xué)會(ATS)指南推薦指南推薦:推薦在嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥診斷中使用FeNO推薦在可能因氣道炎癥而出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀的個體中使用FeNO檢測確定該個體對皮質(zhì)類固醇治療產(chǎn)生反應(yīng)的可能性4 有癥狀的患者有癥狀的患者 不太可能不太可能對對ICS治治療療有反有反應(yīng)應(yīng)； ；考考慮慮其他原因其他原因有癥狀患者可能有癥狀患者可能對對ICS治治療療有反有反應(yīng)應(yīng)， ，檢查過檢查過敏原暴露敏原暴露依據(jù)依據(jù)臨臨床判斷床判斷謹(jǐn)謹(jǐn)慎解慎解釋釋；考；考慮試慮試用用ICS治治

4、療療， ，并并監(jiān)測監(jiān)測FeNO水平的水平的變變化化美國胸科學(xué)會指南關(guān)于美國胸科學(xué)會指南關(guān)于FeNO的解讀：的解讀：EMD/000585/00 氣道炎癥疾病病理生理NHLBI. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. No. 08-4051. 2007. Available at: /guidelines/asthma/asthgdln.pdf.臨床癥狀環(huán)環(huán)境和境和遺傳遺傳因素因素 氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性可逆性的氣道阻塞(FeNO

5、)(肺功能測定)氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心 inflammation7哮喘哮喘COPD慢性咳嗽氣道炎癥疾病的評估氣道炎癥疾病的評估u 癥狀u 病史u 肺功能炎癥評估u 有創(chuàng)：支氣管粘膜活檢支氣管肺泡灌洗u 無創(chuàng)：誘導(dǎo)痰激發(fā)試驗FeNO （直接的量化數(shù)據(jù)）FeNO測定測定-氣道炎癥的量化指標(biāo)氣道炎癥的量化指標(biāo)9炎癥FeNO：直接量化 嗜酸性細(xì)胞氣道炎癥FeNO 的臨床意義的臨床意義在氣道炎癥患者診斷中的作用在氣道炎癥患者診斷中的作用 鑒別診斷、處方參考鑒別診斷、處方參考在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 炎癥評估炎癥評估（潛在炎癥對氣道的損傷） 判斷患者 對I

6、CS的反應(yīng)性的反應(yīng)性、有效性 判斷患者使用ICS的的 依從性依從性 預(yù)測預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作減少急性發(fā)作，更好的經(jīng)濟(jì)效價比 10FeNO在氣道炎癥患者評估診斷中的作用在氣道炎癥患者評估診斷中的作用鑒別診斷鑒別診斷處方參考處方參考11初診患者: (未經(jīng)ICS治療) FeNO可以鑒別炎癥的類型吸煙患者的吸煙患者的FeNO水平偏低水平偏低ATS 指南 2011FeNO Has a High Negative Predictive Value Taylor J Breath Res 2012低低FeNO值的疑似患者，最后被確診為哮喘及對激素的反應(yīng)性的可能性很低值的疑似患者，最后被確診為哮

7、喘及對激素的反應(yīng)性的可能性很低復(fù)診患者：FeNO可以反映炎癥是否得到控制控制癥狀控制癥狀 炎癥被控制炎癥被控制 哮喘管理指南目標(biāo)：控制癥狀，防止肺功能損害15Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336結(jié)果結(jié)果 6周后16治療組較對照組能有更好的治療組較對照組能有更好的F

8、eNO水平降低水平降低, 同時肺功能的進(jìn)一步改善同時肺功能的進(jìn)一步改善 依據(jù)癥狀和正常FEV1來監(jiān)測哮喘控制可能會導(dǎo)致治療不夠，因為持續(xù)的氣道炎癥并不一定表現(xiàn)出癥狀或者肺功能降低。 FeNO測定用來監(jiān)測氣道隱性炎癥或許可以更好針對目標(biāo)和監(jiān)測抗炎治療 無癥狀患者的FeNO水平增高和正發(fā)生哮喘的患者相似，以及相當(dāng)部分的哮喘控制患者FeNO水平和未控制哮喘的患者相似，提示無癥狀患者也有活動的嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥以及哮喘控制可能被破壞 小氣道的炎癥和重建或許是疾病變得難以控制的一個強(qiáng)烈預(yù)測因子，增加哮喘惡化的危險和嚴(yán)重致命的哮喘17Clinical aspects of using exhaled NO

9、 in asthma diagnosis and management. Ludviksdottir D, et al. Clin Respir J. 2012 Oct;6(4):193-207FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 炎癥評估,潛在炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應(yīng)性、有效性 判斷患者使用ICS的依從性 預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作，更好的經(jīng)濟(jì)效價比 隨訪患者判斷ICS是否有效：與上次FeNO測定值比較哮喘哮喘20Courtesy of Prof. J. de Jongste, NLFeNOFEV1激素干預(yù),FeNO和嗜酸性炎癥有較好的相關(guān)性“比起肺功能，支氣管擴(kuò)張

10、反應(yīng)，峰流速變化，或者激發(fā)試驗，F(xiàn)eNO 顯示可以更好預(yù)測對激素反應(yīng)的可能性 Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615. FeNO可以預(yù)測增加ICS治療劑量對難治性哮喘患者是否獲益 Perez de Llano et al., ERJ, 2010cut-off值值30以下的病人以下的病人,即便繼續(xù)增加即便是口服激素的用量即便繼續(xù)增加即便是口服激素的用量,病人對其反應(yīng)的敏感度并不好病人對其反應(yīng)的敏感度并不好FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 炎癥評估,潛在炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應(yīng)性、有效性 判斷患者

11、使用ICS的依從性 預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作,更好的經(jīng)濟(jì)效價比 Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012依從性組 非依從性組非依從性組有更高的FeNO值下降的空間結(jié)論結(jié)論Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012 在難治性哮喘病人中可以用在難治性哮喘病人中可以用FeNO指標(biāo)來判斷患者的指標(biāo)來判斷患者的ICS的依從性的依從性, 即便病人在緊遵醫(yī)囑的情況下即便病人在緊遵醫(yī)囑的情況下,也可以使用也可以使

12、用FeNO值的變化而明確值的變化而明確該病人對進(jìn)一步增加藥物干預(yù)的敏感性是否良好該病人對進(jìn)一步增加藥物干預(yù)的敏感性是否良好, 辨別出患者對藥物的依從性有助于我們對病人進(jìn)行個體化的治療辨別出患者對藥物的依從性有助于我們對病人進(jìn)行個體化的治療FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 潛在炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應(yīng)性,有效性 判斷患者使用ICS的依從性 預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作,更好的經(jīng)濟(jì)效價比 隨訪患者炎癥有活躍跡象：與上次FeNO測定值比較隨訪患者疾病可能失去控制：與上次FeNO測定值比較預(yù)測哮喘復(fù)發(fā)預(yù)測哮喘復(fù)發(fā)29FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 潛在炎癥對氣

13、道的損傷 判斷ICS的反應(yīng)性、有效性 判斷患者使用ICS的依從性 預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作,更好的經(jīng)濟(jì)效價比 FeNO 管理方法有效降低惡化率317550150Time, weeksExacerbations, nFigures reprinted from The Lancet, 378, Powell et al, Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled tri

14、al, 983-990, Copyright 2011, with permission from Elsevier.NNT, number needed to treat.Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.Control group (n=109)FeNO group0510152025900800700600500VisitMean ICS dose, g/dControl group (n=109)FeNO group (n=111)123456P=0.043FeNO組惡化率為組惡化率為25%，對照組惡化率為，對照組惡化率為 41%

15、 (P=0.011)NNT=6; 每6個基于FeNO策略治療的患者，有1名哮喘未惡化與對照組(17%)相比，新生兒住院時間顯著減少(8%; P=0.046)更少的激素吸入降低疾病的惡化納庫侖呼氣分析儀納庫侖呼氣分析儀o結(jié)果穩(wěn)定，重復(fù)性好，有利于數(shù)據(jù)比對o無創(chuàng)o7歲以上一般都可正確使用o操作簡便o計算機(jī)可記錄操作結(jié)果，便于歷史數(shù)據(jù)查詢o配套軟件可打印報告o穩(wěn)定性：=30ppb誤差+_10%影響影響FeNO的因素的因素+- 氣道感染 (鼻病毒) 過敏性鼻炎 過敏性疾病 富氮食物 支氣管擴(kuò)張劑肺功能測定囊性纖維化纖毛運動障礙肺動脈高壓支氣管痙攣運動酒精吸煙ICS治療測定前測定前1小時避開影響因素小時避開影響因素總結(jié)總結(jié)-FeNO作為氣道炎癥的生物標(biāo)記物作為氣道炎癥的生物標(biāo)記物在氣道炎癥患者診斷中的作用在氣道炎癥患者診斷中的作用