中國兒童McCune-Albright綜合征診療共識（2023）解讀課件

中國兒童McCune-Albright綜合征診療共識（2023）解讀20XX.XX.XX主講人：XXX01疾病概述02診斷要點03治療策略04隨訪與管理目錄CONTENTS05結(jié)語疾病概述PART01疾病定義致病機制0102McCune-Albright綜合征（MAS）是一種罕見病，因GNAS基因體細胞獲得功能性變異所致，該基因編碼G蛋白α亞基，其變異可導(dǎo)致多種內(nèi)分泌腺體高功能狀態(tài)及多系統(tǒng)、多器官組織病變。MAS的發(fā)病率約為1/1000000~1/100000，是一種全生命周期的疾病，兒童期出現(xiàn)的病變可持續(xù)至成年，且存在個體差異。G蛋白受體遍布全身各組織，介導(dǎo)多種糖蛋白肽類激素及神經(jīng)肽類激素等功能，GNAS基因變異可導(dǎo)致多種內(nèi)分泌腺體高功能狀態(tài)及多系統(tǒng)、多器官組織病變，臨床表現(xiàn)譜系廣泛、診斷困難。MAS的發(fā)病機制復(fù)雜，涉及多個系統(tǒng)的功能失調(diào)，如內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等，且不同患者的基因變異發(fā)生時間、所涉及的器官和組織范圍不同，疾病癥狀及嚴重程度可呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)。疾病定義與病因典型三聯(lián)征MAS的典型三聯(lián)征包括外周性性早熟（PPP）、皮膚牛奶咖啡斑和骨纖維發(fā)育不良（FD），但三聯(lián)征只約占24%，隨基因變異發(fā)生時間及在各組織、器官體細胞變異的嵌合程度不同，MAS病變范圍和嚴重程度不同。皮膚牛奶咖啡斑較常見，可在出生時或出生后不久即出現(xiàn)，為皮膚的淡棕色色素斑，典型者常見于頸部、臀部，小如錢幣狀，大至融合成片，甚至占據(jù)半個軀干，邊緣不規(guī)則、呈鋸齒狀。壹內(nèi)分泌系統(tǒng)病變PPP發(fā)生年齡從出生后數(shù)月齡至6~7歲不等，女童多見，男女比例約1∶9，女童約85%發(fā)生PPP，是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)，也常是初診癥狀，表現(xiàn)為乳房發(fā)育，身高生長加速，并可出現(xiàn)乳暈和小陰唇著色等。10%~30%患兒發(fā)生輕至中度甲狀腺功能亢進癥并可持續(xù)至成年，GNAS基因變異導(dǎo)致5'-脫碘酶活性增加，故可表現(xiàn)為T3型甲狀腺功能亢進癥，甲狀腺超聲異常的檢出率為31%~54%。貳骨纖維發(fā)育不良GNAS基因變異導(dǎo)致骨祖細胞分化異常，正常骨骼被不規(guī)則新生骨和纖維基質(zhì)替代從而產(chǎn)生FD，可單獨出現(xiàn)也可與其他病變并存，在PPP表現(xiàn)的患兒中FD檢出率46%~98%。FD臨床表現(xiàn)因受累部位和病變程度不同各異，可呈單個病灶、無癥狀、僅在檢查中被意外發(fā)現(xiàn)，也可累及全身多處骨骼并導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，如頭面部無痛性的“包塊”、頭顱不對稱或大頭畸形、腿痛、跛行、病理性骨折等。叁臨床表現(xiàn)診斷要點PART02診斷依據(jù)MAS診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)，常規(guī)的外周血基因檢測陽性率較低，臨床表型復(fù)雜多樣者容易誤診、漏診，需綜合考慮患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等。典型的臨床表現(xiàn)包括符合MAS的典型皮膚牛奶咖啡斑、女童非GnRH依賴性性早熟，復(fù)發(fā)性卵巢囊腫等，但需與其他疾病進行鑒別診斷，如卵巢腫瘤或其他卵巢囊腫等。鑒別診斷MAS需與其他具有類似臨床表現(xiàn)的疾病進行鑒別，如中樞性性早熟、卵巢腫瘤、甲狀腺疾病等，通過詳細的病史詢問、體格檢查及實驗室檢查等，明確診斷，避免誤診和漏診。在鑒別診斷過程中，需注意不同疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果的差異，如中樞性性早熟的性激素水平變化與MAS有所不同，卵巢腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與MAS的卵巢囊腫也存在區(qū)別。0102臨床診斷實驗室檢查主要包括基礎(chǔ)雌二醇、睪酮、FSH和LH水平等，MAS呈現(xiàn)典型PPP表現(xiàn)時，血雌二醇、睪酮增高而基礎(chǔ)FSH、LH呈現(xiàn)抑制狀態(tài)，但需要注意在發(fā)作間期性激素水平可正常。甲狀腺功能檢查可發(fā)現(xiàn)10%~30%患兒發(fā)生輕至中度甲狀腺功能亢進癥，血清T3、T4水平升高，TSH水平降低，部分患兒可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大等異常表現(xiàn)。01實驗室檢查影像學(xué)檢查對于MAS的診斷和病情評估具有重要意義，如骨骼X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨纖維發(fā)育不良的典型表現(xiàn)，如磨玻璃樣或毛玻璃樣改變、囊狀透亮區(qū)等。超聲檢查可評估患兒的卵巢、甲狀腺等器官的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，如女童PPP時可發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，甲狀腺超聲可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大等異常，有助于明確病變的范圍和程度。02影像學(xué)檢查輔助檢查治療策略PART030201藥物治療MAS性早熟的藥物治療主要包括芳香化酶抑制劑，如來曲唑、阿那曲唑等，可有效抑制雌激素合成，延緩骨齡進展，改善最終身高，但需長期用藥并定期監(jiān)測藥物的療效和不良反應(yīng)。選擇藥物時需綜合考慮患兒的年齡、性發(fā)育程度、骨齡超前程度等因素，個體化制定治療方案，如對于骨齡超前明顯且生長潛力受損的患兒，可優(yōu)先選擇芳香化酶抑制劑進行治療。手術(shù)治療對于MAS患兒的卵巢囊腫，一般盡量避免手術(shù)，只在高度懷疑發(fā)生了囊腫破裂、出血、扭轉(zhuǎn)等急腹癥；或卵巢囊腫較大（5cm以上）且存在扭轉(zhuǎn)的高風(fēng)險情況；或臨床無法排除腫瘤需要病理診斷時可考慮手術(shù)。手術(shù)治療需謹慎評估手術(shù)的風(fēng)險和收益，避免不必要的手術(shù)對患兒的卵巢儲備功能造成影響，術(shù)后需密切隨訪患兒的卵巢功能恢復(fù)情況及性早熟的復(fù)發(fā)情況。性早熟治療合并甲狀腺功能亢進癥的MAS患兒可采用甲巰咪唑進行治療，劑量同兒童甲亢的治療，通過抑制甲狀腺激素的合成，控制甲狀腺功能亢進的癥狀，如心慌、多汗、消瘦等。治療過程中需定期監(jiān)測甲狀腺功能指標，如血清T3、T4、TSH水平等，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整藥物劑量，以維持甲狀腺功能在正常范圍，同時注意藥物的不良反應(yīng)，如白細胞減少、肝功能異常等。對于甲狀腺超聲結(jié)果異常且藥物治療效果不佳或存在甲狀腺癌風(fēng)險的患兒，可考慮手術(shù)治療，但需謹慎評估手術(shù)的適應(yīng)證和風(fēng)險，避免不必要的手術(shù)對患兒造成創(chuàng)傷。手術(shù)治療后需長期隨訪患兒的甲狀腺功能恢復(fù)情況及甲狀腺癌的復(fù)發(fā)情況，定期進行甲狀腺功能檢查和影像學(xué)檢查，如甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等。藥物治療手術(shù)治療甲狀腺病變治療垂體GH和（或）泌乳素分泌過多或垂體腺瘤的患兒，藥物是一線治療，且需長期治療，目標為使血IGF-1維持在-2~+1s水平，首選生長抑素類藥物，如奧曲肽、帕瑞肽、蘭瑞肽及其長效釋放劑型。培維索孟是GH受體拮抗劑，可單獨使用或聯(lián)合生長抑素類藥物，多巴胺受體激動劑如卡麥角林對于輕中度的GH分泌過多也可有效，但需根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的藥物及治療方案。藥物治療手術(shù)適用于藥物治療失敗的患兒，但顱底的FD會增加經(jīng)蝶鞍手術(shù)難度，且MAS垂體瘤須行全垂體切除術(shù)，可遺留永久性的多種或全垂體功能減退癥，需要終生替代治療。手術(shù)治療需充分評估手術(shù)的風(fēng)險和收益，術(shù)前需進行詳細的影像學(xué)檢查和內(nèi)分泌功能評估，術(shù)后需密切隨訪患兒的垂體功能恢復(fù)情況及腫瘤的復(fù)發(fā)情況，定期進行垂體MRI檢查和內(nèi)分泌功能檢查。手術(shù)治療垂體病變治療隨訪與管理PART04隨訪內(nèi)容包括詳細的病史詢問、體格檢查、內(nèi)分泌功能檢查、影像學(xué)檢查等，如監(jiān)測患兒的身高、體重、骨齡、性發(fā)育情況等，檢查血清激素水平、甲狀腺功能、血糖、血脂等指標，進行骨骼X線檢查、超聲檢查、垂體MRI檢查等。通過全面的隨訪評估，及時調(diào)整治療方案，確保患兒得到最佳的治療效果，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。隨訪內(nèi)容MAS患兒需長期隨訪，隨訪頻率根據(jù)患兒的病情嚴重程度和治療情況而定，一般建議每3~6個月隨訪一次，對于病情穩(wěn)定且治療效果良好的患兒，可適當延長隨訪間隔時間。在隨訪過程中，需密切監(jiān)測患兒的生長發(fā)育情況、內(nèi)分泌功能狀態(tài)、骨骼病變進展等，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和新發(fā)疾病。隨訪頻率隨訪計劃01MAS是一種多系統(tǒng)受累的疾病，需要多學(xué)科協(xié)作進行管理，包括內(nèi)分泌科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、心血管內(nèi)科、營養(yǎng)科、心理科等多個學(xué)科，各學(xué)科之間需密切配合，共同制定個體化的治療方案。多學(xué)科協(xié)作團隊可通過定期召開病例討論會、聯(lián)合門診等方式，對患兒的病情進行全面評估和討論，制定綜合治療方案，提高治療效果和患兒的生存質(zhì)量。協(xié)作模式02內(nèi)分泌科主要負責(zé)患兒的內(nèi)分泌功能評估和治療，如性早熟、甲狀腺功能亢進癥、垂體病變等的藥物治療和隨訪監(jiān)測；骨科負責(zé)骨纖維發(fā)育不良的診斷、治療和隨訪，包括骨折處理、骨骼畸形矯正等。婦產(chǎn)科和泌尿外科分別負責(zé)女童和男童性早熟相關(guān)問題的處理，如卵巢囊腫、睪丸病變等的評估和治療；心血管內(nèi)科負責(zé)心血管系統(tǒng)病變的診斷和治療，如心律失常、心力衰竭等。營養(yǎng)科為患兒提供營養(yǎng)指導(dǎo)，確?；純旱臓I養(yǎng)攝入均衡，促進生長發(fā)育；心理科關(guān)注患兒的心理健康，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的心理問題，如焦慮、抑郁等。各學(xué)科職責(zé)多學(xué)科協(xié)作結(jié)語PART05規(guī)范診療行為《中國兒童McCune-Albright綜合征診療共識（2023）》的制定，為臨床醫(yī)生提供了MAS診療的標準化流程和方法，有助于規(guī)范診療行為，提高診斷的準確性和治療的有效性，減少誤診和漏診的發(fā)生。通過共識的推廣和應(yīng)用，可使不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在MAS的診療上達到相對一致的水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患兒的預(yù)后。促進學(xué)科交流該共識的發(fā)布促進了相關(guān)學(xué)科之間的交流與合作，加強了對MAS這一罕見病的認識和研究，推動了多學(xué)科協(xié)作診療模式的發(fā)展，為其他罕見病的診療共識制定提供了借鑒和參考。通過多學(xué)科的共同努力，可進一步提高對MAS的診治水平，為患兒提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。診療共識的重要性未來需進一步開展針對MAS的臨床研究，探索更有效的治療方法和藥物，提高治療效果和患兒的生活質(zhì)量，如研究新型藥物在MAS治療中的應(yīng)用效果、探索更精準的基因檢測方法等。加強對MAS發(fā)病機制的研究，深入了解基因變異與臨床表型之間