中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識(shí) 課件

中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識(shí)202X匯報(bào)人：XXX2025.401疾病概述CONTENTS02篩查與診斷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估0304臨床綜合管理05多學(xué)科協(xié)作與患者教育疾病概述01202X我國成人糖尿病患病率高達(dá)12.4%，30%~40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)展為慢性腎臟病（CKD），進(jìn)而導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）。糖尿病合并CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。患病率與死亡率我國32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，其中知曉率和篩查率僅為26%和55.3%。血糖、血脂等綜合達(dá)標(biāo)情況不佳，疾病規(guī)范化診療及綜合管理方面亟待進(jìn)一步提高。疾病知曉率與篩查率糖尿病合并CKD患者醫(yī)療費(fèi)用高昂，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。早期篩查和規(guī)范管理可有效降低醫(yī)療成本，提高患者生活質(zhì)量。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)流行病學(xué)與危害篩查與診斷02202X尿白蛋白/肌酐比值（UACR）UACR是篩查糖尿病合并CKD的重要指標(biāo)，生物學(xué)變異性較大，需在3~6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測3次，至少2次異常才可認(rèn)定為尿白蛋白排泄增加。24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白排泄率（UAER）與UACR診斷價(jià)值相當(dāng)，樣本收集較為繁瑣，可在UACR變異性較大時(shí)選用。其他篩查指標(biāo)除UACR和eGFR外，還可檢測尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿IgG、尿α1微球蛋白和β2微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白、血胱抑素C等，用于早期預(yù)測及診斷糖尿病相關(guān)CKD。彩色多普勒超聲可用于評(píng)估腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化。估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）eGFR是評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)，推薦使用CKD-EPI公式或CKD-EPIscr_cys-c公式計(jì)算，準(zhǔn)確性更佳。所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，應(yīng)至少每年評(píng)估1次UACR和eGFR。篩查指標(biāo)與時(shí)機(jī)當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)eGFR持續(xù)<60mL/（min·1.73m2）和（或）UACR≥30mg/g時(shí)，即可考慮糖尿病合并CKD的臨床診斷。糖尿病合并CKD包含糖尿病腎臟?。―KD）和（或）非糖尿病腎臟?。∟DKD），需排除感染等其他干擾因素。臨床診斷依據(jù)腎活檢病理檢查是鑒別診斷DKD與NDKD的有效手段，可明確病因后給予特異性治療。當(dāng)患者出現(xiàn)未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加或出現(xiàn)腎病綜合征等情況時(shí)，建議行腎活檢病理檢查。腎活檢病理檢查推薦使用GA分期法進(jìn)行CKD分期、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)以及個(gè)體化治療和隨訪方案的制定。G代表eGFR水平，分為G1~G5期；A代表UACR水平，分為A1~A3期。根據(jù)CKD分期和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)選擇合適的藥物種類和劑量，為高風(fēng)險(xiǎn)患者增加UACR和eGFR的復(fù)查頻率。分期方法診斷標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估03202XUACR相較eGFR靈敏度更高，是糖尿病合并CKD疾病預(yù)后的重要評(píng)估指標(biāo)。UACR異常（≥30mg/g）可早于eGFR下降，對(duì)于提示腎單位及血管內(nèi)皮損傷、預(yù)測早期CKD進(jìn)展及心血管風(fēng)險(xiǎn)更為敏感。糖尿病及CKD的發(fā)生發(fā)展涉及多種風(fēng)險(xiǎn)因素協(xié)同作用，應(yīng)結(jié)合患者病史、家族史、生活方式、血糖、血壓、血脂、eGFR、尿白蛋白、電解質(zhì)等多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行腎心不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估。eGFR下降幅度（2年下降30%~40%）和速度（每年下降>5mL/（min·1.73m2））與CKD并發(fā)癥、ESRD進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。UACR和eGFR除作為分期依據(jù)外，也應(yīng)作為糖尿病合并CKD患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。定期監(jiān)測UACR和eGFR的變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，調(diào)整治療方案，降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。UACR與eGFR的重要性綜合風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估預(yù)后評(píng)估指標(biāo)的應(yīng)用腎心不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)糖尿病合并CKD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，包括心肌梗死、心力衰竭、中風(fēng)等。隨著eGFR下降或UACR增加，心血管事件、心血管相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法可參考中國2型糖尿病防治指南（2017年版）相關(guān)章節(jié)，結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括血壓、血脂、血糖、吸煙史、家族史等，制定個(gè)體化的心血管保護(hù)策略。降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的措施嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素，使用具有心血管保護(hù)作用的藥物，如SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等。生活方式干預(yù)，包括戒煙、限酒、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)等，可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。010203心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床綜合管理04202X營養(yǎng)管理為糖尿病合并CKD患者制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，每日總能量攝入30~35kcal/kg。非透析患者G1~G2期蛋白質(zhì)攝入量0.8g·kg·d?1，G3~G5期0.6~0.8g·kg·d?1；透析患者1.0~1.2g·kg·d?1。同時(shí)可考慮補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g·kg·d?1。運(yùn)動(dòng)管理糖尿病合并CKD患者應(yīng)每周至少進(jìn)行150分鐘（如每周5次，每次30分鐘）與心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)，并視自身情況調(diào)整。運(yùn)動(dòng)類型包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，可改善血糖控制、降低體重、增強(qiáng)肌肉力量，提高生活質(zhì)量。戒煙限酒戒煙能顯著降低2型糖尿病患者eGFR和尿白蛋白水平，延緩腎臟疾病進(jìn)展。對(duì)于已習(xí)慣飲酒的成年患者應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒量，每日不超過15g酒精量（1個(gè)酒精單位）。生活方式管理血糖控制目標(biāo)根據(jù)患者年齡、病程、CKD分期、并發(fā)癥等綜合因素制定個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)：整體HbA1c目標(biāo)值為≤7.0%。若患者糖尿病病程短、預(yù)期壽命長、無心血管并發(fā)癥且治療耐受性良好，HbA1c目標(biāo)可更為嚴(yán)格（如<6.5%）；若患者預(yù)期壽命較短、存在多種合并癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，HbA1c目標(biāo)值可適當(dāng)放寬（如8.0%）。降糖藥物選擇優(yōu)先考慮具有心腎獲益的降糖藥物，如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）和胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）。對(duì)于eGFR≥45mL/（min·1.73m2）的2型糖尿病合并CKD患者，建議應(yīng)用二甲雙胍和SGLT-2i，用藥過程中注意監(jiān)測eGFR；eGFR<45mL/（min·1.73m2）時(shí)，二甲雙胍應(yīng)減量；eGFR<30mL/（min·1.73m2）時(shí)不建議應(yīng)用二甲雙胍及SGLT-2i。特殊情況下的血糖管理1型糖尿病和口服降糖藥無法應(yīng)用或療效不佳的2型糖尿病患者優(yōu)選胰島素，當(dāng)患者CKD進(jìn)展至G3b~G5期后，因腎臟對(duì)胰島素清除減少，更需注意避免低血糖。當(dāng)對(duì)HbA1c結(jié)果存疑時(shí)，可考慮聯(lián)合自我血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測或其他血糖控制指標(biāo)（如糖化血清白蛋白）進(jìn)行評(píng)估。血糖管理糖尿病合并CKD伴白蛋白尿（UACR≥30mg/g）時(shí)，血壓控制目標(biāo)為≤130/80mmHg。若UACR<30mg/g，血壓控制目標(biāo)為≤140/90mmHg。同時(shí)可考慮患者年齡等實(shí)際情況個(gè)體化調(diào)整血壓控制目標(biāo)，如65歲及以上<140/90mmHg，65歲以下為<130/80mmHg。血壓控制目標(biāo)糖尿病合并CKD伴高血壓及白蛋白尿時(shí)，推薦首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物?？陕?lián)用不同機(jī)制降壓藥以提高血壓達(dá)標(biāo)率，如鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）等，但不推薦ACEI和ARB聯(lián)用。降壓藥物選擇起始應(yīng)用ACEI、ARB、MRA或利尿劑后，應(yīng)在7~14天內(nèi)以及用藥過程中定期監(jiān)測血肌酐/eGFR以及血鉀。無容量不足的情況下，血肌酐輕中度升高（升高幅度≤30%）不應(yīng)停藥；若用藥2個(gè)月內(nèi)血肌酐升高>30%應(yīng)減量觀察并探尋可能原因；出現(xiàn)高/低鉀血癥應(yīng)及時(shí)停藥并對(duì)癥治療。用藥監(jiān)測與調(diào)整血壓管理推薦“30-30”蛋白尿管理原則：UACR≥30mg/g積極啟動(dòng)干預(yù)；管理目標(biāo)為UACR降低幅度≥30%，糖尿病腎病（DKD）患者可降至<30mg/g。微量白蛋白尿階段（UACR30~299mg/g）盡早積極干預(yù)，尿白蛋白更易轉(zhuǎn)陰，對(duì)于及時(shí)延緩腎臟和心臟病理進(jìn)展、避免過早出現(xiàn)不良腎心事件至關(guān)重要。0103控制蛋白尿的治療方案應(yīng)針對(duì)高血糖、高血壓、炎癥和纖維化等多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合管理。結(jié)合患者實(shí)際情況個(gè)體化應(yīng)用其他降蛋白尿藥物，如選擇性內(nèi)皮素1受體拮抗劑、中成藥等。同時(shí)，應(yīng)積極控制血糖、血壓等危險(xiǎn)因素，改善生活方式，以達(dá)到最佳治療效果。02ACEI/ARB是2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿的一線治療藥物，SGLT-2i相關(guān)心腎獲益證據(jù)亦顯示其可有效延緩2型糖尿病合并CKD患者的白蛋白尿進(jìn)展。新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（nsMRA）非奈利酮具有抗炎抗纖維化的直接心腎保護(hù)機(jī)制，對(duì)于eGFR≥25mL/（min·1.73m2）、UACR≥30mg/g的2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者，可在ACEI/ARB基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低UACR及減少遠(yuǎn)期心腎復(fù)合事件，耐受性良好。蛋白尿管理原則控制蛋白尿的藥物選擇綜合管理策略蛋白尿管理調(diào)脂藥物選擇推薦首選中等強(qiáng)度他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，根據(jù)患者具體情況個(gè)體化調(diào)整降脂方案。對(duì)于他汀類藥物不耐受或療效不佳的患者，可考慮使用其他調(diào)脂藥物，如依折麥布、PCSK9抑制劑等。03脂代謝管理目標(biāo)合并ASCVD的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L；合并ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L。通過合理控制血脂水平，可降低心血管事件和腎臟疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。02脂代謝異常的危害糖尿病合并CKD患者常伴有脂代謝紊亂，增加心血管疾病和腎臟疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低、甘油三酯（TG）升高等脂代謝異?？纱龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，加重腎臟損傷。01脂代謝紊亂管理高尿酸血癥的危害糖尿病合并CKD患者高尿酸血癥發(fā)生率高，可加重腎臟損傷，促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。尿酸結(jié)晶沉積在腎臟可引起腎間質(zhì)炎癥和纖維化，進(jìn)一步降低腎功能。尿酸控制目標(biāo)推薦糖尿病合并CKD患者的血尿酸控制目標(biāo)為<360μmol/L。通過有效控制血尿酸水平，可減輕腎臟損傷，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。降尿酸藥物選擇尿酸管理藥物推薦抑制尿酸合成類藥物（如別嘌醇或非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄類藥物（如苯溴馬?。?。使用降尿酸藥物時(shí)需注意監(jiān)測血尿酸水平和不良反應(yīng)，根據(jù)患者具體情況個(gè)體化調(diào)整藥物劑量。尿酸管理貧血治療策略貧血診斷與評(píng)估糖尿病合并CKD患者常伴有貧血，可加重心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，降低患者的生活質(zhì)量和生存率。貧血可導(dǎo)致組織缺氧，加重腎臟損傷，促進(jìn)心血管事件的發(fā)生。貧血的危害根據(jù)血紅蛋白（Hb）水平、紅細(xì)胞壓積（Hct）、鐵代謝指標(biāo)等進(jìn)行貧血診斷和評(píng)估。定期監(jiān)測Hb水平，評(píng)估貧血的嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況。對(duì)于輕度貧血患者，可通過改善營養(yǎng)狀況、補(bǔ)充鐵劑等進(jìn)行治療。對(duì)于中重度貧血患者，可考慮使用促紅細(xì)胞生成素（ESA）治療，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑，以提高治療效果。貧血管理糖尿病合并CKD患者常伴有鈣磷代謝紊亂，可導(dǎo)致腎性骨病、血管鈣化等并發(fā)癥。鈣磷代謝紊亂可影響骨骼健康，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加重心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。0103通過合理控制飲食中鈣、磷的攝入，使用磷結(jié)合劑、活性維生素D等藥物，糾正鈣磷代謝紊亂。對(duì)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，可考慮使用擬鈣劑等藥物進(jìn)行治療。02定期監(jiān)測血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）等指標(biāo)，評(píng)估鈣磷代謝紊亂的程度。根據(jù)CKD分期和鈣磷代謝紊亂的情況，制定個(gè)體化的治療方案。鈣磷代謝紊亂的危害鈣磷代謝紊亂的監(jiān)測與評(píng)估鈣磷代謝紊亂的治療策略鈣磷代謝紊亂與骨病管理腎臟替代治療的時(shí)機(jī)當(dāng)CKD進(jìn)展至G4~G5期，eGFR<15mL/（min·1.73m2）或出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，需準(zhǔn)備腎臟替代治療。腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方式。壹腎臟替代治療前的準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括身體狀況、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等方面。進(jìn)行血管通路建立（如動(dòng)靜脈瘺）或腹膜透析導(dǎo)管植入等準(zhǔn)備工作。貳腎臟替代治療的多學(xué)科協(xié)作腎臟替代治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括腎內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力，提高腎臟替代治療的效果，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。叁腎臟替代治療準(zhǔn)備多學(xué)科協(xié)作與患者教育05202X內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)糖尿病的綜合管理，包括血糖、血脂、血壓等控制；腎內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)腎臟疾病的診斷、治療和隨訪。兩科醫(yī)生密切協(xié)作，共同制定個(gè)體化的治療方案，提高治療效果。內(nèi)分泌科與腎內(nèi)科協(xié)作心血管科醫(yī)生參與心血管疾病的評(píng)估和治療，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)科醫(yī)生為患者制定合理的飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行營養(yǎng)管理。心血管科、營養(yǎng)科等多學(xué)科參與多學(xué)科協(xié)作可整合各學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和技能，為患者提供全面、個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力，可提高患者的治療依從性，改善患