狂犬病的診斷和預(yù)防

狂犬病的診斷和預(yù)防全球每年約59,000人死于狂犬病。99%的人類病例來自犬只傳播。一旦出現(xiàn)癥狀，致死率幾乎100%。通過適當(dāng)預(yù)防，狂犬病完全可以避免。作者：介紹：什么是狂犬??？病原體由狂犬病毒（蘭舍氏狂犬病毒）引起的致命傳染病致病機(jī)制病毒攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦炎傳播途徑主要通過被感染動(dòng)物咬傷或抓傷全球分布分布廣泛，主要在亞洲和非洲狂犬病的歷史1公元前2300年古代美索不達(dá)米亞最早記載狂犬病21885年路易斯·巴斯德開發(fā)第一個(gè)有效疫苗31920年代狂犬病在發(fā)達(dá)國(guó)家開始得到控制421世紀(jì)仍是發(fā)展中國(guó)家重大公共衛(wèi)生問題病原體：狂犬病毒病毒分類彈狀病毒科，RNA病毒基因多樣性五種基因型，導(dǎo)致不同臨床表現(xiàn)環(huán)境敏感性對(duì)熱和紫外線敏感，易被消毒劑滅活存活特性環(huán)境中存活能力有限，神經(jīng)組織中高度穩(wěn)定傳播方式咬傷傳播主要通過唾液中的病毒經(jīng)咬傷進(jìn)入體內(nèi)抓傷傳播動(dòng)物爪子沾染唾液后抓傷人體粘膜接觸眼、鼻、口等粘膜接觸感染動(dòng)物唾液器官移植極少數(shù)病例通過器官移植傳播宿主動(dòng)物多樣性犬類家犬、狼、狐貍是主要宿主，傳播95%病例蝙蝠全球重要的狂犬病毒儲(chǔ)存宿主其他野生動(dòng)物浣熊、臭鼬等在野生動(dòng)物循環(huán)中起重要作用全球流行病學(xué)狀況亞洲非洲美洲歐洲大洋洲全球每年約59,000人死亡。兒童（5-14歲）是高風(fēng)險(xiǎn)人群。農(nóng)村地區(qū)占全球病例的80%以上。中國(guó)狂犬病流行情況全國(guó)大部分省份均有病例報(bào)告。近十年發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)。夏秋季節(jié)為高發(fā)時(shí)期。風(fēng)險(xiǎn)因素分析認(rèn)知不足公眾對(duì)狂犬病危害和預(yù)防知識(shí)了解有限流浪犬管理流浪犬只管理不善導(dǎo)致病毒傳播犬只免疫率低家養(yǎng)犬只疫苗接種率不足70%醫(yī)療資源不均農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源有限人群易感性普遍易感性所有人類均可感染狂犬病，無種族和性別差異。感染后如不及時(shí)處理，幾乎100%致死。高風(fēng)險(xiǎn)人群兒童（因身高和行為原因）獸醫(yī)和動(dòng)物管理人員野外工作者實(shí)驗(yàn)室研究人員中國(guó)狂犬病歷年變化1950-1960年代：首次全國(guó)性暴發(fā)。1980-1990年代：第二次大規(guī)模流行。2025年目標(biāo)：消除犬媒狂犬病人間病例。狂犬病的臨床表現(xiàn)潛伏期通常1-3個(gè)月（范圍10天至數(shù)年）前驅(qū)期發(fā)熱、頭痛、傷口異常感覺興奮期恐水、恐風(fēng)、咽肌痙攣、躁動(dòng)不安麻痹期全身性麻痹、呼吸衰竭、死亡狂犬病的分型狂暴型占病例80%，以興奮癥狀為主。躁動(dòng)不安恐水恐風(fēng)咽肌痙攣陣發(fā)性興奮麻痹型占病例20%，以進(jìn)行性麻痹為主。肢體無力進(jìn)行性麻痹意識(shí)模糊呼吸衰竭兒童可能表現(xiàn)不典型，增加診斷難度。部分患者表現(xiàn)為Guillain-Barré綜合征樣癥狀。實(shí)驗(yàn)室診斷方法直接熒光抗體檢測(cè)法狂犬病診斷金標(biāo)準(zhǔn)病毒分離培養(yǎng)在細(xì)胞培養(yǎng)或小鼠腦中分離病毒分子檢測(cè)PCR技術(shù)檢測(cè)病毒核酸病理檢查檢測(cè)Negri小體血清學(xué)檢測(cè)中和抗體檢測(cè)活體診斷挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn)多變易與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病混淆檢測(cè)敏感性有限唾液、血清樣本檢測(cè)陽性率低診斷延遲癥狀出現(xiàn)時(shí)往往已錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)新技術(shù)不成熟皮膚活檢等新方法仍在研發(fā)中死后確診方法1腦組織檢查檢測(cè)Negri小體（嗜酸性細(xì)胞質(zhì)包涵體）2免疫組織化學(xué)染色特異性檢測(cè)腦組織中的病毒抗原3分子生物學(xué)檢測(cè)腦組織PCR檢測(cè)病毒核酸4病毒分離從腦組織中分離培養(yǎng)病毒鑒別診斷疾病相似癥狀鑒別要點(diǎn)破傷風(fēng)肌肉痙攣無意識(shí)障礙病毒性腦炎發(fā)熱、意識(shí)障礙動(dòng)物接觸史Guillain-Barré綜合征漸進(jìn)性麻痹無恐水表現(xiàn)藥物中毒行為異常中毒史精神疾病躁動(dòng)不安無神經(jīng)系統(tǒng)體征暴露前預(yù)防：疫苗接種目標(biāo)人群獸醫(yī)、實(shí)驗(yàn)室工作者、野外工作者等高風(fēng)險(xiǎn)人群疫苗類型人二倍體細(xì)胞疫苗、純化雞胚細(xì)胞疫苗等接種方案0、7、21或28天三劑次接種加強(qiáng)免疫1-3年進(jìn)行一次加強(qiáng)免疫暴露后處理：原則與流程傷口沖洗肥皂水徹底沖洗15分鐘消毒處理碘伏、75%酒精等消毒暴露評(píng)估評(píng)估暴露級(jí)別和風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療干預(yù)接種疫苗和/或免疫球蛋白暴露分級(jí)與處理策略I級(jí)暴露接觸、喂食、完整皮膚被舔處理：一般無需特殊處理II級(jí)暴露輕微咬傷、抓傷、有出血處理：傷口處理+疫苗接種III級(jí)暴露貫穿皮膚咬傷、粘膜污染處理：傷口處理+疫苗+免疫球蛋白狂犬病疫苗種類人二倍體細(xì)胞疫苗使用人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)制備安全性高免疫原性強(qiáng)成本高純化雞胚細(xì)胞疫苗使用雞胚細(xì)胞培養(yǎng)制備性價(jià)比高免疫效果好應(yīng)用廣泛純化Vero細(xì)胞疫苗使用猴腎細(xì)胞株培養(yǎng)制備產(chǎn)量大穩(wěn)定性好成本適中免疫方案與新進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)5劑次：0、3、7、14、28天。簡(jiǎn)化4劑次：0、3、7、14天。經(jīng)濟(jì)型2-1-1：0天2劑，7天1劑，21天1劑?？袢∶庖咔虻鞍?0IU/kg人源免疫球蛋白來源于已接種疫苗人群血漿40IU/kg馬源免疫球蛋白來源于免疫馬血清100%浸潤(rùn)注射盡可能多量浸潤(rùn)傷口周圍免疫球蛋白與首劑疫苗同時(shí)使用，但應(yīng)在不同部位注射。馬源球蛋白使用前應(yīng)進(jìn)行過敏試驗(yàn)。動(dòng)物狂犬病防控法規(guī)建設(shè)建立健全動(dòng)物防疫法規(guī)體系犬只免疫犬只免疫覆蓋率目標(biāo)達(dá)70%以上流浪犬管理捕捉-絕育-免疫-放歸策略野生動(dòng)物免疫野生動(dòng)物口服疫苗投放公共健康教育學(xué)校教育針對(duì)學(xué)生的狂犬病防控知識(shí)普及社區(qū)宣傳社區(qū)活動(dòng)提高居民防控意識(shí)媒體傳播利用傳統(tǒng)媒體和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)擴(kuò)大宣傳范圍全球消除狂犬病行動(dòng)全球倡議"零狂犬病到2030"聯(lián)合行動(dòng)戰(zhàn)略框架全球犬媒狂犬病消除戰(zhàn)略國(guó)際合作WHO-OIE-FAO三方聯(lián)合成果監(jiān)測(cè)建立評(píng)估機(jī)制追蹤進(jìn)展中國(guó)狂犬病防控策略國(guó)家規(guī)劃國(guó)家狂犬病防控規(guī)劃（2021-2025）明確目標(biāo)和措施。建立犬只管理制度提高免疫覆蓋率完善監(jiān)測(cè)體系多部門合作"一健康"理念下的跨部門協(xié)作機(jī)制。衛(wèi)健委：人類病例管理農(nóng)業(yè)農(nóng)村部：動(dòng)物防疫公安部門：犬只管理創(chuàng)新技術(shù)與未來展望新型疫苗研發(fā)取得突破。mRNA疫苗和熱穩(wěn)定疫苗有望解決保存問題。皮內(nèi)、舌下給藥途徑可降低用量和成本。移動(dòng)健康技術(shù)正在改變疫苗接種管理。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與成本效益$8.6B全球經(jīng)濟(jì)損失狂犬病每年造成約86億美元損失1:8.6成本效益比預(yù)防投入產(chǎn)出比高達(dá)1:8.670%犬只免疫