DB3305T 167.5-2024慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第5部分 血脂異常

3305I II 5.2服務(wù)內(nèi)容 附錄A（資料性）智慧健康(血脂異常)信息系統(tǒng)架構(gòu) 附錄B（資料性）智慧健康(血脂異常)管理流程 附錄C（資料性）智慧健康(血脂異常)管理評(píng)價(jià)要素 II請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件起草單位：湖州市南潯區(qū)衛(wèi)生健康局、湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院、湖州和德企業(yè)管理咨慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第5部分：血脂異常本文件規(guī)定了血脂異常社區(qū)智慧健康管理的基本要求、智慧管理、評(píng)本文件適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的血脂異常社區(qū)智慧健康管理服下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適通常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥及低高密度脂蛋白膽固醇血癥等。其4基本要求4.1社區(qū)至少配備一個(gè)健康管理團(tuán)隊(duì)。）；e)醫(yī)院檢驗(yàn)管理系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）；4.3社區(qū)智慧健康管理是針對(duì)慢性病患者依托智能監(jiān)測(cè)開(kāi)展的社區(qū)健康管理服務(wù)，包括個(gè)體健信息采5.1管理對(duì)象5.2服務(wù)內(nèi)容c)體格檢查信息；f)監(jiān)測(cè)設(shè)備健康信息。健康管理系統(tǒng)對(duì)收集的個(gè)人健康信息進(jìn)行分析評(píng)估，給出極高危、高危、中危、低危風(fēng)險(xiǎn)或患病評(píng)級(jí)，篩選出疾病危險(xiǎn)程度發(fā)展趨勢(shì)并自動(dòng)生成圖文報(bào)告，應(yīng)符合縣域血脂異常分級(jí)診療技術(shù)方案的且年齡≥40歲個(gè)數(shù)*無(wú)高血壓0～1個(gè)2個(gè)3個(gè)1個(gè)2個(gè)3個(gè)高危(≥10%）高危(≥10%）高危(≥10%）高危(≥10%）高危(≥10%）23注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥5.2.3.1在健康評(píng)估基礎(chǔ)上，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性5.2.3.2通過(guò)監(jiān)測(cè)終端，實(shí)時(shí)對(duì)血脂異?；颊哐?、血壓、血脂等數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)突發(fā)異常情況采5.2.3.3根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，督促其改變不良生活方式和習(xí)慣。5.2.3.4根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。aBⅠAⅠAⅠA注1：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。a合并糖尿病的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病高?；颊哐繕?biāo)參見(jiàn)特殊人群中注2：Ⅰ類(lèi)：已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用或有效的治療或操作，推薦使用。Ⅱ類(lèi)：有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的治療或操作。Ⅱa類(lèi)：有關(guān)證據(jù)、觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些治療或操作是合注3：證據(jù)水平A：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（randomizedclinicaltrial，RCT）或薈萃分析。證據(jù)水平B：證5.3管理要求5.3.1.1應(yīng)通過(guò)全民健康信息平臺(tái)采集血脂異常（高危人群）健康管理對(duì)象的健康體檢數(shù)據(jù)、診療數(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和預(yù)警，篩選出危險(xiǎn)因素并預(yù)測(cè)其危險(xiǎn)程度、發(fā)展趨勢(shì)等，并自動(dòng)生成直觀的圖文5.3.2.3應(yīng)為健康管理對(duì)象提供健康評(píng)價(jià)結(jié)果查詢服務(wù)，實(shí)時(shí)掌握健康狀況。4f)必要時(shí)藥物治療等。5.3.3.2應(yīng)實(shí)現(xiàn)在線干預(yù)，指導(dǎo)健康管理對(duì)象按期完成干預(yù)計(jì)劃。6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)健康管理中心和健康管理門(mén)診應(yīng)每半年開(kāi)展一次評(píng)價(jià)，行業(yè)主管部門(mén)應(yīng)組織開(kāi)展年度6.2評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)采取措施，持續(xù)5(資料性)智慧健康(血脂異常)信息系統(tǒng)架構(gòu)見(jiàn)圖A.1。監(jiān)測(cè)前端監(jiān)測(cè)前端傳輸網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)健康管理中心(健康體檢)智慧健康站(即時(shí)檢驗(yàn))健康管理中心(健康體檢)(醫(yī)防融合一體化客戶端)醫(yī)護(hù)端居民端醫(yī)療機(jī)構(gòu)(日常檢驗(yàn))管理端感知層感知層網(wǎng)絡(luò)層應(yīng)用層6(資料性)全科醫(yī)生開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)血脂異常和高危人群接受健康管理血脂異?；颊呓】倒芾肀O(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)醫(yī)院健康管理中心(門(mén)診)健康管理系統(tǒng)匯總高危人群健康管理醫(yī)院健康管理中心(門(mén)診)健康管理系統(tǒng)匯總?cè)漆t(yī)生緊急處理根據(jù)個(gè)體情況制定干預(yù)計(jì)劃極高危專科醫(yī)生根據(jù)具體情況調(diào)整患者用藥等低中危輛未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)健康助理7天內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況必要時(shí)藥物治療心理干預(yù)戒煙限酒必要時(shí)藥物治療心理干預(yù)戒煙限酒運(yùn)動(dòng)與體重管理健康教育預(yù)干類(lèi)