種牙協(xié)議書范本

種牙協(xié)議書范本?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方有牙齒種植的需求，乙方具備提供種牙服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方進行種牙事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.種牙項目內(nèi)容乙方為甲方提供[具體種牙品牌及型號]的種植牙服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、種植體植入、牙冠修復(fù)等全部種牙流程所需的醫(yī)療服務(wù)。種植體應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，牙冠材質(zhì)為[具體牙冠材質(zhì)]。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照口腔種植醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供服務(wù)，確保種牙手術(shù)的安全性、有效性和成功率。在種牙過程中，乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。術(shù)后，乙方應(yīng)為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和護理建議，確保種植效果良好。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解種牙手術(shù)的詳細(xì)方案、流程、風(fēng)險及預(yù)期效果等信息。在種牙過程中，有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。對種牙所使用的材料和器械有知情權(quán)，有權(quán)要求乙方提供相關(guān)產(chǎn)品的合格證明等資料。2.義務(wù)向乙方如實告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等與種牙相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求，在種牙前進行必要的身體檢查和口腔準(zhǔn)備工作，如潔牙、治療口腔炎癥等。積極配合乙方完成種牙手術(shù)及術(shù)后的各項治療和護理工作，遵守醫(yī)囑，按時復(fù)診。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付種牙費用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與種牙相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的種牙方案。按照本協(xié)議約定收取種牙費用。在種牙過程中，如因甲方隱瞞重要信息或不配合治療導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加或出現(xiàn)不良后果，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)為甲方提供專業(yè)、安全、有效的種牙服務(wù)，配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療人員進行手術(shù)操作。向甲方詳細(xì)說明種牙手術(shù)的方案、流程、風(fēng)險及預(yù)期效果等信息，確保甲方充分了解并同意相關(guān)內(nèi)容。嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，使用合格的種牙材料和器械，確保醫(yī)療質(zhì)量。在種牙術(shù)后為甲方提供必要的回訪和跟蹤服務(wù)，及時了解甲方的恢復(fù)情況，解答甲方的疑問。對甲方的個人信息和隱私予以保密，不得泄露給任何第三方。三、費用及支付方式1.種牙費用甲方應(yīng)向乙方支付種牙費用共計人民幣[x]元，該費用包含種植體費用、牙冠費用、手術(shù)費用、檢查費用、術(shù)后護理費用等一切與種牙相關(guān)的費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用（如因甲方自身特殊情況需要增加的治療項目費用）。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)，向乙方支付種牙費用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[x]元。剩余費用人民幣[x]元，甲方應(yīng)在種牙手術(shù)成功完成后[x]個工作日內(nèi)支付給乙方。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付種牙費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停種牙服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。若甲方在乙方暫停服務(wù)后[x]日內(nèi)仍未支付相關(guān)款項，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方賠償乙方因此遭受的全部損失。若甲方隱瞞或虛報與種牙相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致種牙手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險或不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于乙方為解決問題而額外支出的費用、甲方自身的損失以及對乙方聲譽造成的損害賠償?shù)?。若甲方未按照乙方的醫(yī)囑進行術(shù)后護理或按時復(fù)診，影響種牙效果的，甲方自行承擔(dān)后果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供種牙服務(wù)，導(dǎo)致種牙手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的全部費用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失（如誤工費、交通費等）以及按照種牙費用的[x]%向甲方支付違約金。若因乙方原因給甲方造成人身損害的，乙方還應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定的時間進行種牙手術(shù)，每逾期一日，應(yīng)按照種牙費用的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的預(yù)付款項及按照預(yù)付款項的[x]%向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的個人信息和隱私，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：_______