種牙質(zhì)保協(xié)議書范本

種牙質(zhì)保協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有牙齒修復(fù)需求，甲方具備提供種牙醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供種牙服務(wù)及相關(guān)質(zhì)保事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、種牙服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）種牙方案1.根據(jù)乙方口腔檢查結(jié)果及身體狀況，甲方為乙方制定個(gè)性化種牙方案，種牙數(shù)量為____顆，種植體品牌為____，型號為____。2.種牙手術(shù)計(jì)劃于____年____月____日在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，具體手術(shù)時(shí)間以實(shí)際安排為準(zhǔn)。（二）種牙服務(wù)流程1.術(shù)前檢查：甲方將對乙方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括口腔x光片、CT掃描等，以確定乙方口腔狀況是否適合種牙手術(shù)。2.種植體植入：在手術(shù)過程中，甲方將按照種牙方案，將種植體植入乙方牙槽骨內(nèi)。3.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：術(shù)后，甲方將為乙方提供詳細(xì)的護(hù)理指導(dǎo)，包括口腔清潔方法、飲食注意事項(xiàng)等。（三）種牙服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.種植體植入后，應(yīng)保證種植體穩(wěn)固，無松動(dòng)、移位等情況。2.種牙后應(yīng)恢復(fù)乙方牙齒的咀嚼功能，達(dá)到與自然牙相近的咀嚼效果。3.種牙后的牙齒應(yīng)美觀自然，與周圍牙齒協(xié)調(diào)一致。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取種牙服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方口腔狀況及身體狀況，合理調(diào)整種牙方案。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫停種牙服務(wù)。2.義務(wù)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供種牙服務(wù)。向乙方詳細(xì)說明種牙方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并取得乙方書面同意。保證種牙所使用的種植體及相關(guān)材料符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并提供相應(yīng)的產(chǎn)品合格證明。安排專業(yè)的醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行種牙手術(shù)，并確保手術(shù)操作規(guī)范、安全。在種牙質(zhì)保期內(nèi)，對乙方種牙情況進(jìn)行定期回訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解種牙服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等信息。有權(quán)要求甲方按照約定提供種牙服務(wù)，并在種牙過程中得到妥善的醫(yī)療護(hù)理。在種牙出現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)，有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行質(zhì)保義務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付種牙服務(wù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知自身口腔狀況、身體狀況及過敏史等信息，積極配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查和種牙手術(shù)。按照甲方提供的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，做好口腔護(hù)理及飲食調(diào)整等工作。在種牙質(zhì)保期內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)種牙出現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并配合甲方進(jìn)行檢查和處理。三、種牙質(zhì)保期限及范圍（一）質(zhì)保期限甲方為乙方提供種牙質(zhì)保期為自種牙手術(shù)完成之日起____年。（二）質(zhì)保范圍在質(zhì)保期內(nèi)，如出現(xiàn)以下情況，甲方承擔(dān)質(zhì)保責(zé)任：1.種植體松動(dòng)、移位，經(jīng)甲方檢查確認(rèn)需要重新固定或處理的。2.種植體周圍出現(xiàn)感染、炎癥等問題，經(jīng)甲方診斷確認(rèn)為種牙手術(shù)相關(guān)原因?qū)е碌摹?.種牙后牙齒出現(xiàn)折斷、崩瓷等影響使用功能及美觀的情況，經(jīng)甲方鑒定屬于種植體或修復(fù)體質(zhì)量問題的。四、費(fèi)用及支付方式（一）種牙服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付種牙服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣____元（大寫____元整）。該費(fèi)用包含種植體費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理費(fèi)用等所有與種牙相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外檢查、治療費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，向甲方支付種牙服務(wù)費(fèi)用的____%作為預(yù)付款，即人民幣____元（大寫____元整）；在種牙手術(shù)完成之日起____日內(nèi)，支付剩余費(fèi)用，即人民幣____元（大寫____元整）。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后，向乙方開具合法有效的發(fā)票。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供種牙服務(wù)，包括種牙方案不合理、手術(shù)操作失誤、使用不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的種植體及材料等，導(dǎo)致乙方種牙效果不佳或出現(xiàn)其他損害乙方權(quán)益的情況，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方已支付的種牙服務(wù)費(fèi)用、因種牙問題導(dǎo)致的乙方額外損失（如后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)等）。2.在種牙質(zhì)保期內(nèi)，如甲方未按照約定履行質(zhì)保義務(wù)，經(jīng)乙方書面通知后仍未及時(shí)處理的，每逾期一日，應(yīng)按照種牙服務(wù)費(fèi)用的____%向乙方支付違約金；逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部費(fèi)用，并按照種牙服務(wù)費(fèi)用的____%向乙方支付違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)因違約給乙方造成的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付種牙服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過____日的，甲方有權(quán)暫停種牙服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。如乙方在甲方暫停服務(wù)后____日內(nèi)仍未支付相關(guān)費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并沒收乙方已支付的預(yù)付款。2.若乙方未如實(shí)告知自身口腔狀況、身體狀況及過敏史等信息，導(dǎo)致種牙手術(shù)出現(xiàn)問題或影響種牙效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方仍應(yīng)按照本協(xié)議約定支付種牙服務(wù)費(fèi)用。3.若乙方未按照甲方提供的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行口腔護(hù)理及飲食調(diào)整等工作，導(dǎo)致種牙出現(xiàn)問題的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)質(zhì)保義務(wù)。但甲方應(yīng)根據(jù)乙方實(shí)際情況，為乙方提供必要的協(xié)助和指導(dǎo)，所產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。六、爭議解決方式本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在種牙手術(shù)完成前，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商變更或解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。如因甲方原因?qū)е聟f(xié)議無法履行的，甲方應(yīng)退還乙方已支付的預(yù)付款；如因乙方原因?qū)е聟f(xié)議無法履行的，預(yù)付款不予退還。（二）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）通知條款1.本協(xié)議履行過程中，雙方相互發(fā)出或提供的通知、文件、資料等，均應(yīng)按照本協(xié)議首部所列聯(lián)系方式送達(dá)對方。一方如果遷址或者變更聯(lián)系方式，應(yīng)當(dāng)書面通知對方。2.以郵寄方式送達(dá)的，寄件人應(yīng)保留郵寄憑證，掛號信或特快專遞的掛號回執(zhí)、投遞簽收單等均可作為送達(dá)的有效證明。以傳真方式送達(dá)的，發(fā)送方應(yīng)保留傳真記錄。以電子郵件方式送達(dá)的，應(yīng)保留郵件發(fā)送記錄及對方接收記錄。（四）協(xié)議生效及份數(shù)1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2