私立醫(yī)院退費(fèi)協(xié)議書模板

私立醫(yī)院退費(fèi)協(xié)議書模板?甲方（私立醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者/家屬）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方私立醫(yī)院接受了[具體醫(yī)療服務(wù)名稱]，現(xiàn)因[退費(fèi)原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用明細(xì)1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方于[起始日期]至[結(jié)束日期]在甲方接受了以下醫(yī)療服務(wù)：診斷檢查：包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查名稱，如x光、CT、血液檢查等]，用于明確乙方的病情診斷。治療項(xiàng)目：[詳細(xì)描述治療手段，如手術(shù)名稱、藥物治療方案等]，旨在緩解乙方的病痛并促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理服務(wù)：在治療期間，甲方為乙方提供了[具體護(hù)理級(jí)別及服務(wù)內(nèi)容，如特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理等]，以保障乙方的生活照料和病情觀察。2.已支付費(fèi)用：乙方已向甲方支付了醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），該費(fèi)用涵蓋了上述醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：診斷檢查費(fèi)用：￥[x]元，包括[各項(xiàng)檢查費(fèi)用明細(xì)及金額]。治療項(xiàng)目費(fèi)用：￥[x]元，其中[分別列出各項(xiàng)治療項(xiàng)目費(fèi)用及金額]。護(hù)理服務(wù)費(fèi)用：￥[x]元，按[護(hù)理天數(shù)或時(shí)長(zhǎng)]計(jì)算，每天/小時(shí)費(fèi)用為[具體金額]。其他費(fèi)用：￥[x]元，如[列舉其他相關(guān)費(fèi)用項(xiàng)目及金額]。二、退費(fèi)原因及退費(fèi)金額確定1.退費(fèi)原因：[詳細(xì)說(shuō)明退費(fèi)原因，例如治療效果未達(dá)預(yù)期、因不可抗力因素導(dǎo)致治療中斷、雙方協(xié)商一致變更治療方案等]。2.退費(fèi)金額確定：根據(jù)甲方醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及乙方實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)情況，經(jīng)雙方核算，確定甲方應(yīng)退還給乙方的費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。具體退費(fèi)明細(xì)如下：未提供服務(wù)部分費(fèi)用：因[具體未提供服務(wù)項(xiàng)目]，應(yīng)退還費(fèi)用￥[x]元。已提供服務(wù)但多收費(fèi)用部分：經(jīng)核算，[某項(xiàng)服務(wù)實(shí)際收費(fèi)高于合理標(biāo)準(zhǔn)的情況說(shuō)明及金額]，應(yīng)退還費(fèi)用￥[x]元。其他應(yīng)退還費(fèi)用：[如有其他符合退費(fèi)條件的費(fèi)用項(xiàng)目及金額，在此詳細(xì)說(shuō)明]，共計(jì)￥[x]元。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的身份信息及相關(guān)病歷資料，以便核實(shí)退費(fèi)事宜。根據(jù)本協(xié)議約定及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，審核乙方的退費(fèi)申請(qǐng)，有權(quán)對(duì)不合理的退費(fèi)要求予以拒絕。2.義務(wù)：在收到乙方完整的退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后，按照本協(xié)議約定的退費(fèi)金額和方式，及時(shí)辦理退費(fèi)手續(xù)。向乙方提供詳細(xì)的退費(fèi)清單，注明退費(fèi)項(xiàng)目、金額及計(jì)算依據(jù)，確保乙方清楚了解退費(fèi)情況。對(duì)乙方在醫(yī)院接受治療期間的病歷資料等信息予以保密，不得泄露乙方隱私。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：按照本協(xié)議約定，要求甲方退還相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)甲方的退費(fèi)流程及相關(guān)信息有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)：向甲方提供真實(shí)、有效的身份信息及與退費(fèi)相關(guān)的病歷資料、繳費(fèi)憑證等證明材料。如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致退費(fèi)糾紛或其他后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任。配合甲方完成退費(fèi)手續(xù)的辦理，按照甲方要求提供必要的協(xié)助。在收到甲方退還款項(xiàng)后，向甲方出具收款收據(jù)或其他有效憑證。四、退費(fèi)方式及時(shí)間1.退費(fèi)方式：甲方將通過(guò)以下方式向乙方退還費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方在本協(xié)議生效后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將退費(fèi)金額轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)確保提供的銀行賬戶信息準(zhǔn)確無(wú)誤，如因賬戶信息錯(cuò)誤導(dǎo)致退費(fèi)失敗，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________支票支付：若乙方同意，甲方也可開具支票支付退還款項(xiàng)。支票有效期為自開具之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，乙方應(yīng)在支票有效期內(nèi)到指定銀行辦理兌付手續(xù)。2.退費(fèi)時(shí)間：如無(wú)特殊情況，甲方應(yīng)在雙方簽訂本協(xié)議且收到乙方完整的退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后的[x]個(gè)工作日內(nèi)完成退費(fèi)操作。如因甲方原因未能按時(shí)退費(fèi)，每逾期一日，甲方應(yīng)按照未退費(fèi)金額的[x%]向乙方支付逾期違約金。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退費(fèi)金額的[x%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部未退費(fèi)金額及按照上述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的逾期違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方提供虛假身份信息、病歷資料或繳費(fèi)憑證等證明材料，騙取退費(fèi)的，甲方有權(quán)追回已退款項(xiàng)，并要求乙方按照騙取金額的[x%]向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，甲方將依法移送司法機(jī)關(guān)追究乙方刑事責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議的其他條款約定，給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失以及守約方為維護(hù)自身合法權(quán)益而支出的合理費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______________