血液系統(tǒng)課件 血液系統(tǒng)學(xué)習(xí)資料

【生理學(xué)】第一節(jié)

血液的組成和理化特性一、血液的組成血液是由血漿（plasma）和血細(xì)胞（bloodcells）組成的流體組織，具有運輸物質(zhì)、緩沖、維持體溫恒定以及防御和保護(hù)等功能。1．血漿：血漿是由晶體物質(zhì)溶液和血漿蛋白組成的。（1）晶體物質(zhì)溶液：血漿的基本成分，包括水和溶解于其中的電解質(zhì)、小分子有機(jī)化合物和一些氣體。（2）血漿蛋白：包括白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原三類。血漿蛋白的主要功能為：①形成血漿膠體滲透壓；②與甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素等結(jié)合，使其不易經(jīng)腎臟排出；③作為載體運輸脂質(zhì)、維生素等物質(zhì)；④參與血液凝固、抗凝和纖溶等生理過程；⑤抵御病原微生物的入侵；⑥營養(yǎng)功能。2．血細(xì)胞血細(xì)胞可分為紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。血細(xì)胞比容（hematocrit）：血細(xì)胞在血液中所占的容積百分比。正常人的血細(xì)胞比容值為：成年男性：40%～50%；成年女性：37%～48%；由于白細(xì)胞和血小板所占的容積比例很小，故血細(xì)胞比容可反映血液中紅細(xì)胞的相對濃度。二、血量全身血液的總量稱之為血量（bloodvolume）。正常成年人的血液總量相當(dāng)于體重的7%～8%。1．循環(huán)血量：全身血液的大部分在心血管系統(tǒng)中快速循環(huán)流動。2．儲存血量：小部分血液滯留在肝、肺、腹腔靜脈及皮下靜脈叢內(nèi)，流動很慢。三、血液的理化特性1．血液的比重：全血的比重為1.050～1.060，全血比重取決于RBC數(shù)目；血漿的比重約為1.025～1.030，取決于血漿蛋白的含量；RBC的比重約為1.090～1.092，與RBC內(nèi)血紅蛋白的含量成正相關(guān)。2．血液的粘度：粘度來源于液體內(nèi)部分子或顆粒間的摩擦。全血的相對粘度為4～5。3．血漿滲透壓（1）概念：滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶液中溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的種類和顆粒的大小無關(guān)。（2）膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。血漿膠體滲透壓主要來自白蛋白。（3）晶體滲透壓：由晶體物質(zhì)所形成的滲透壓稱為晶體滲透壓，80%來自Na+和Cl–。（4）滲透壓的作用晶體滲透壓：維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡。膠體滲透壓：維持血管內(nèi)外水平衡。（5）注意：①與人體血漿滲透壓相等的溶液稱為等滲溶液，臨床上常用的等滲溶液有：0.9%NaCl溶液，5%葡萄糖溶液；②能夠使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常形態(tài)和大小的溶液稱為等張溶液，等張溶液是由不能自由通過細(xì)胞膜的溶質(zhì)所形成的等滲溶液。4．血漿pH值：正常人血漿的pH值為7.35～7.45。血漿的pH值主要取決于血漿中的緩沖對，最為重要的為NaHCO3/H2CO3。第二節(jié)血細(xì)胞生理一、血細(xì)胞生成的部位和一般過程：血細(xì)胞的生成過程包括增殖、分化、成熟和釋放的全過程。造血細(xì)胞在形態(tài)和功能上不同階段的變化過程與造血微環(huán)境及各種因素的影響與調(diào)節(jié)密切相關(guān)。二、RBC生理1．RBC的數(shù)量和形態(tài)（1）RBC的數(shù)量：我國成年男性（4.0～5.5）×1012/L；我國成年女性（3.5～5.0）×1012/L；成年男性Hb濃度約為120～160g/L；成年女性Hb濃度約為110～150g/L。（2）RBC的形態(tài)：正常RBC成雙凹圓碟形，無細(xì)胞核。成熟的RBC無線粒體，糖酵解是其獲得能量的唯一途徑。2．RBC的生理特征與功能（1）RBC的生理特征1）可塑變形性：正常RBC在外力作用下具有變形的能力，RBC的這種特性稱為可塑變形性。在通過口徑比它小的毛細(xì)血管和血竇孔隙時，RBC常需要變形，所以可塑變形性是RBC生存所需的最重要特性。2）懸浮穩(wěn)定性：將盛有抗凝血的血沉管垂直靜置，盡管RBC的比重大于血漿，但正常時RBC下沉緩慢，表明RBC具有穩(wěn)定地懸浮于血漿中的特性，稱為RBC的懸浮穩(wěn)定性。通常以RBC的第一小時末下沉的距離表示RBC沉降的速度，稱為RBC沉降率，簡稱血沉。某些疾?。ǚ谓Y(jié)核，風(fēng)濕熱等）時，多個RBC彼此能較快的以凹面相貼，形成RBC疊連。疊連以后，其表面積和容積比值減小，與血漿的摩擦力減小，于是血沉加快。疊連形成的快慢主要取決于血漿成分的變化，而不是RBC本身。3）滲透脆性：RBC在低滲鹽溶液中發(fā)生膨脹破裂的特性稱為滲透脆性，簡稱脆性。滲透脆性越大，細(xì)胞膜抗破裂的能力越低。（2）RBC的功能：主要功能是運輸O2和CO2；其次，RBC含有多種緩沖對，對血液中的酸、堿物質(zhì)有一定的緩沖作用；此外，RBC還具有免疫功能。3．RBC的生成和調(diào)節(jié)（1）紅細(xì)胞生成所需物質(zhì)：蛋白質(zhì)和鐵是合成血紅蛋白的重要原料，而葉酸和維生素B12是RBC成熟所必需的物質(zhì)。（2）RBC生成的調(diào)節(jié)：1）爆式促進(jìn)活性：促進(jìn)早期紅系祖細(xì)胞爆式集落形成。2）促紅細(xì)胞生成素（EPO）：EPO促進(jìn)晚期紅系祖細(xì)胞增殖，促進(jìn)可識別紅系前體細(xì)胞分化和骨髓釋放網(wǎng)織RBC。3）性激素：雄激素可提高血漿中EPO濃度，促進(jìn)紅細(xì)胞生成；而雌激素則可降低紅系祖細(xì)胞對EPO的反應(yīng)性，抑制RBC的生成。4）此外，其它的激素如甲狀腺激素和生長激素也可促進(jìn)RBC的生成。4．RBC的破壞：RBC平均壽命120天，大部分衰老的RBC是在骨髓、脾被巨噬細(xì)胞吞噬，稱為血管外破壞；少部分的衰老RBC在血管內(nèi)受機(jī)械沖擊而破壞，稱為血管內(nèi)破壞。三、WBC生理1．WBC的分類與數(shù)量（1）WBC的分類：①粒細(xì)胞：中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞；②單核細(xì)胞；③淋巴細(xì)胞。（2）WBC的數(shù)量：正常成人（4.0～10.0）×109／L。2．WBC的生理特性和功能：WBC以變形、游走、趨化、吞噬和分泌等特性為生理基礎(chǔ)，參與機(jī)體的防御功能。3．WBC的生成和調(diào)節(jié)：WBC起源于骨髓的造血干細(xì)胞，在細(xì)胞發(fā)育的過程中經(jīng)歷定向祖細(xì)胞、可識別的前體細(xì)胞以及具備多種細(xì)胞功能的成熟WBC。目前對淋巴細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)機(jī)制了解不多，但粒細(xì)胞的生成受集落刺激因子調(diào)節(jié)。4．WBC的破壞：由于WBC主要在組織中發(fā)揮作用，淋巴細(xì)胞還可往返于血液、組織液和淋巴之間，并增殖分化，故WBC的壽命較難準(zhǔn)確判斷。在細(xì)菌入侵時，中性粒細(xì)胞常因吞噬過量細(xì)菌，釋放溶酶體酶而發(fā)生“自我溶解”。四、血小板生理1．血小板的數(shù)量和功能（1）血小板的數(shù)量：正常成人血小板的數(shù)量為（100～300）×109/L。（2）血小板的功能：①維持血管壁的完整性；②促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖，有利于受損血管的恢復(fù)；③當(dāng)血管損傷時，血小板可被激活而在生理止血過程中發(fā)揮作用。2．血小板的生理特性（1）粘附。（2）釋放。（3）聚集。（4）收縮。（5）吸附。3．血小板的生成和調(diào)節(jié)：血小板的生成受血小板生成素（TPO）的調(diào)節(jié)。TPO主要由肝實質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，能刺激造血干細(xì)胞向巨核系祖細(xì)胞分化，并特異地促進(jìn)巨核祖細(xì)胞增殖、分化，以及巨核細(xì)胞的成熟與釋放血小板。4．血小板的破壞：血小板壽命為7～14天。衰老的血小板可在脾、肝和肺組織中被吞噬破壞。第三節(jié)生理性止血正常情況下，小血管受損后引起的出血在幾分鐘內(nèi)就可以自行停止，這種現(xiàn)象稱為生理性止血（hemostasis）。臨床上常用小針刺破耳垂或指尖使血液自然流出，測定出血延續(xù)的時間，這段時間稱為出血時間。出血時間的長短可反映生理性止血功能的狀態(tài)。一、生理性止血的基本過程生理性止血包括血管收縮、血小板血栓形成和血液凝固三個過程。二、血液凝固血液凝固（bloodcoagulation）：血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程稱為血液凝固。1．凝血因子：血漿與組織中直接參與凝血的物質(zhì)。包括因子Ⅰ～XIII、前激肽釋放酶、高分子激肽原等。注意：①Ⅳ因子是鈣離子；②除鈣離子外，其余的凝血因子都是蛋白質(zhì)；③血漿中具有酶活性的凝血因子都以酶原的形式存在；④除Ⅲ因子位于組織中外，其它因子均存在于新鮮血漿中，且多數(shù)在肝臟中合成；⑤因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成需要維生素K的參與，故稱之為維生素K依賴的凝血因子。2．凝血的過程：凝血是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血酶，最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。包括：凝血酶原酶復(fù)合物（凝血酶原激活復(fù)合物）的形成、凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成。（1）凝血酶原酶復(fù)合物的形成：凝血酶原酶復(fù)合物可通過內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑生成。①內(nèi)源性凝血：指參與凝血的因子全部來自血液，通常由血液與帶有負(fù)電荷的異物表面接觸而啟動。②外源性凝血：由來自血液之外的因子Ⅲ（組織因子，TF）暴露于血液而啟動的凝血過程。（2）凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成3．體內(nèi)生理性凝血機(jī)制：外源性凝血途徑在體內(nèi)生理性凝血反應(yīng)的啟動中起關(guān)鍵性作用。組織因子是生理性凝血反應(yīng)過程的啟動物。內(nèi)源性凝血對凝血反應(yīng)開始后的維持和鞏固起非常重要的作用。4．血液凝固的調(diào)控（1）血管內(nèi)皮的抗凝作用。（2）纖維蛋白的吸附、血流的釋放及單核－巨噬細(xì)胞的吞噬作用。（3）生理性抗凝物質(zhì)：①絲氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶是此類中最重要的抑制物。②蛋白質(zhì)C系統(tǒng)：蛋白質(zhì)C為其典型代表物，主要抑制激活的輔因子Va和Ⅷa。③組織因子途徑抑制物（TFPI）：是外源性凝血的特異性抑制物。④肝素：肝素主要是通過增強(qiáng)抗凝血酶的活性而發(fā)揮間接的抗凝作用；此外，肝素還可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放TFPI來抑制凝血過程。三、纖維蛋白的溶解纖溶系統(tǒng)主要包括纖維蛋白溶解酶原、纖溶酶、纖溶酶原激活物與纖溶抑制物。纖溶的基本過程分為兩個階段：纖溶酶原的激活與纖維蛋白的降解。第四節(jié)

血型和輸血原則一、血型與紅細(xì)胞凝集RBC上特異性抗原的類型稱為血型（bloodgroup）。血型不相容的兩個人的血滴加在玻片上混合，其中的RBC可凝集成簇，這種現(xiàn)象稱為RBC凝集，其本質(zhì)是抗原-抗體反應(yīng)。其中，RBC膜上特異的抗原在凝集反應(yīng)中稱為凝集原，能與凝集原起反應(yīng)的特異抗體稱為凝集素。WBC上最強(qiáng)的同種抗原是人類WBC抗原，此抗原在體內(nèi)分布廣泛，是引起器官移植后免疫排斥反應(yīng)最重要的抗原，也是鑒定親子關(guān)系的重要手段。血小板表明也有特異的抗原，此類抗原可能與血小板減少癥的發(fā)生有關(guān)。二、紅細(xì)胞血型1．ABO血型系統(tǒng)（1）ABO血型的分型：根據(jù)RBC膜上是否存在Ａ抗原和Ｂ抗原可分為四種ABO血型：A型、B型、AB型和O型。不同血型的人的血清中含有不同的抗體，但不含有與自身紅細(xì)胞抗原相對應(yīng)的抗體。（2）ABO血型系統(tǒng)的抗原：ABO血型系統(tǒng)各種抗原的特異性決定于紅細(xì)胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的糖鏈。（3）ABO血型系統(tǒng)的抗體：血型抗體有天然抗體和免疫性抗體兩種。（4）ABO血型的遺傳：ABO血型系統(tǒng)的遺傳是由9號染色體上的A、B和O三個等位基因來控制的。其中，A基因和B基因為顯性基因，O基因為隱性基因。因此，利用血型遺傳規(guī)律，可以推知子女可能有的血型和不可能有的血型，也就能從子女的血型表現(xiàn)型上推斷親子關(guān)系。（5）ABO血型的鑒定：正確鑒定血型是保證輸血安全的基礎(chǔ)。2．Rh血型系統(tǒng)（1）Rh血型的分布：我國各族人群中，漢族和其它大部分民族，Rh陽性者占到大多數(shù)。（2）Rh血型系統(tǒng)的抗原與分型：目前已發(fā)現(xiàn)40多種Rh抗原，與臨床關(guān)系密切的是D、E、C、c、e五種，其中，D抗原的抗原性最強(qiáng)。因此通常將RBC上含有D抗原稱為Rh陽性，反之陰性。（3）Rh血型的特點及其臨床意義：①人的血清中不存在Rh的天然抗體。②Rh系統(tǒng)的抗體主要是IgG，可以通過胎盤。三、輸血原則1．首先必須鑒定血型，保證供血者與受血者的ABO血型相合；育齡期婦女和需反復(fù)輸血的病人，還必須使Rh血型相合。2．輸血前必須進(jìn)行交叉配血試驗：把供血者的紅細(xì)胞與受血者的血清進(jìn)行配合試驗，稱為交互配血的主側(cè)；再把受血者的紅細(xì)胞與供血者的血清作配合試驗，稱為交叉配血的次側(cè)。交叉配血試驗結(jié)果判斷：①兩側(cè)均無凝集反應(yīng)，可以輸血；②主側(cè)凝集，不管次側(cè)是否凝集，絕對不能輸血；③主側(cè)不凝集，次側(cè)凝集，可少量、緩慢輸血，并需密切觀察受血者的情況。

3．隨著醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，輸血療法已經(jīng)從原來的輸全血發(fā)展為成分輸血?！静±韺W(xué)】第一節(jié)惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫瘤。一、霍奇金淋巴瘤（一）霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma,HL）是惡性淋巴瘤的一個獨特類型。其特點為：1、臨床特征：從一個或一組淋巴結(jié)開始蔓延擴(kuò)散2、原發(fā)于淋巴結(jié)外的霍奇金淋巴瘤少見3、瘤組織成分多樣，典型的瘤細(xì)胞是R－S細(xì)胞（二）病理變化：1、肉眼觀：淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬，可相互粘連呈腫塊或結(jié)節(jié)狀。2、鏡下觀：（1）R－S細(xì)胞（鏡影細(xì)胞）（2）非典型腫瘤細(xì)胞：陷窩細(xì)胞，爆米花細(xì)胞（3）大量混合性炎性細(xì)胞浸潤。（三）組織學(xué)分型：四種亞型1、結(jié)節(jié)硬化型：腫大的淋巴結(jié)由增生的膠原纖維束分割成境界清楚的結(jié)節(jié)，80%發(fā)生在縱隔，R-S細(xì)胞少，出現(xiàn)陷窩細(xì)胞，預(yù)后好于混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞減少型。2、混合細(xì)胞型：在淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及成纖維細(xì)胞背景中，散在霍奇金細(xì)胞及典型的R－S細(xì)胞。進(jìn)展快，易發(fā)生全身性播散，預(yù)后差。3、淋巴細(xì)胞減少型：淋巴細(xì)胞的數(shù)量明顯減少，而R－S細(xì)胞相對較多。進(jìn)展快，易播散，預(yù)后差。4、淋巴細(xì)胞為主型：可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型。在四型中屬于預(yù)后最好的一種。R-S細(xì)胞少，但形態(tài)典型。淋巴細(xì)胞構(gòu)成主要背景細(xì)胞。5、各組織學(xué)亞型在病程中的轉(zhuǎn)變（四）霍奇金淋巴瘤的分期：Ⅰ期：病變累及一個淋巴結(jié)或單一結(jié)外器官；Ⅱ期：病變累及橫隔一側(cè)的兩個或兩個以上淋巴結(jié)區(qū)；Ⅲ期：病變累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)和（或）一個結(jié)外器官；Ⅳ期：病變累及一個或多個結(jié)外器官或組織，出現(xiàn)多發(fā)性或播散性病灶，有或無淋巴結(jié)累及。（五）臨床病理聯(lián)系：最常見為無痛性淋巴結(jié)腫大（通常是頸部）。二、非霍奇金淋巴瘤NHL起源于淋巴組織，65%起源于淋巴結(jié)，其余的起源于結(jié)外淋巴組織。有些淋巴瘤病例瘤細(xì)胞可播散入血產(chǎn)生白血病樣血象；相反，起源于骨髓的淋巴細(xì)胞白血病也可浸潤淋巴結(jié)產(chǎn)生淋巴瘤組織像。（一）分類：世界衛(wèi)生組織分類：首先將NHL分為T細(xì)胞淋巴瘤和B細(xì)胞淋巴瘤兩大類，在此基礎(chǔ)上又分別將其分為前體細(xì)胞和成熟性細(xì)胞來源的各型淋巴瘤。1、Kiel分類2、REAL分類（二）舉例：1、濾泡型性淋巴瘤：70%以上為低度惡性。（1）病理變化：在低倍鏡下，腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀生長、形成明顯的濾泡狀結(jié)構(gòu)。由中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞組成。如果中心母細(xì)胞增多，說明腫瘤侵襲性增強(qiáng)。（2）免疫學(xué)標(biāo)記和分子遺傳學(xué)特點：B細(xì)胞免疫標(biāo)記（CD19，CD20，CD10），B細(xì)胞表達(dá)Bcl-2蛋白，這一特征可將其與正常生發(fā)中心B細(xì)胞相區(qū)別，后者Bcl-2蛋白陰性。（3）臨床特點：中年人多見，患者表現(xiàn)為反復(fù)的無痛性多個淋巴結(jié)腫大，結(jié)外組織如內(nèi)臟很少受累，但常有骨髓受累。周圍血無明顯白血病表現(xiàn)。約40%病例發(fā)展為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。2、彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤：（1）病理變化：鏡下特點為大細(xì)胞的彌漫性浸潤。主要的細(xì)胞似中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞，及間變形的大細(xì)胞。約有30%患者有t（14；18）及bcl-2基因重排。若得不到治療，腫瘤進(jìn)展很快；若能得到加強(qiáng)聯(lián)合治療，完全緩解率可達(dá)到60%-80%。（2）免疫學(xué)標(biāo)記和分子遺傳學(xué)特點：瘤細(xì)胞表達(dá)CD19和CD20。（3）臨床特點：患者常出現(xiàn)淋巴結(jié)迅速腫大，或者結(jié)外組織的腫塊。3、Burkitt瘤：來源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的高度惡性的B細(xì)胞淋巴瘤。臨床上又流行于非洲的地區(qū)性和在世界其他地區(qū)的散發(fā)性。（1）病理變化：彌漫性中等大小淋巴樣細(xì)胞浸潤，其間有散在的吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞，形成“滿天星”圖象。核分裂像特別多是本病特點之一，同時凋亡也非?；钴S。（2）免疫學(xué)標(biāo)記和分子遺傳學(xué)特點：表達(dá)表面IgM和泛B細(xì)胞標(biāo)志如CD19、CD20。該病的發(fā)生與8號染色體上MYC基因轉(zhuǎn)位有密切關(guān)系。MYC蛋白過度表達(dá)。（3）臨床特點：多見于兒童和青年人，腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱骨、面骨等部位，形成巨大的包塊。極少始發(fā)于淋巴結(jié)。生長速度可能是人類腫瘤中最快的，不過采用大劑量化療，大多數(shù)病人可治愈。（4）EB病毒感染有關(guān)4、外周T細(xì)胞淋巴瘤：特點是播散性、侵襲性、對治療無反應(yīng)。（1）瘤細(xì)胞免疫標(biāo)記：CD2，CD3，CD5等成熟T細(xì)胞標(biāo)記物。（2）病理改變：腫瘤細(xì)胞主要侵犯淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，血管增生明顯。瘤細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣。細(xì)胞核多形性，有扭曲折疊。常伴有較多的反應(yīng)性細(xì)胞浸潤。（3）臨床進(jìn)展快，屬高度惡性的腫瘤。5、NK/T細(xì)胞淋巴瘤（血管中心性）（1）為細(xì)胞毒性細(xì)胞來源的高度惡性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在淋巴結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道。免疫標(biāo)記T細(xì)胞抗原CD2、CD3，及NK細(xì)胞的特異性標(biāo)記物CD56，無T細(xì)胞受體的基因重排。（2）病理變化：腫瘤細(xì)胞多形性，易浸潤血管，致血管壁增厚，腔狹窄。瘤細(xì)胞壞死多且廣泛。（3）病情進(jìn)展快，死亡率高。EB病毒感染相關(guān)。第二節(jié)白血病白血?。╨eukemia）是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其特征為骨髓內(nèi)異常的白細(xì)胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進(jìn)入周圍血和浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官，造成貧血、出血和感染。病因：（1）遺傳因素：白血病的發(fā)生具有家族性傾向。Ph1染色體；（2）電離輻射：放射劑量大小與白血病的發(fā)生關(guān)系密切。以急慢性粒細(xì)胞白血病多見；（3）病毒：C型逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLV-1（I型人T細(xì)胞白血病病毒）與人類白血病有關(guān)。在日本HTLV-流行區(qū)，90%的白血病患者血清HTLV-1抗體陽性。（4）化學(xué)因素：苯的長期接觸可以引起白血病。有些化療藥物也可誘發(fā)白血病。一、分類：1、根據(jù)病情急緩和白血病細(xì)胞分化程度，分為急性和慢性白血病。2、根據(jù)瘤細(xì)胞來源，分為淋巴細(xì)胞性和粒細(xì)胞性（髓細(xì)胞）白血病。3、根據(jù)末梢血中白血病細(xì)胞的數(shù)量，分為白細(xì)胞增多性和非白細(xì)胞增多性白血病。4、根據(jù)細(xì)胞免疫表型，可分為T細(xì)胞型，B細(xì)胞型及非B非T細(xì)胞型白血病。急性淋巴細(xì)胞白血?。篖1型，L2，L3急性粒細(xì)胞白血?。篗0—M7，8個亞型。以上分型中，M0—M3反應(yīng)了急性髓系白血病的成熟程度；M4—M7則反應(yīng)了髓系白血病的不同細(xì)胞分化。5、目前國內(nèi)、外通用的是FAB（法-美-英）分類二、急性白血?。海ㄒ唬┘毙粤＜?xì)胞白血?。ˋML）：1、分類：M0-M7八個類型2、病理變化：（1）周圍血像：出現(xiàn)“三聯(lián)征”：白細(xì)胞總數(shù)升高、原始粒細(xì)胞大于30%、伴有貧血和血小板減少。（2）骨髓：原始粒細(xì)胞彌漫性增生，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞數(shù)量減少。（3）淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大。（4）脾臟：紅髓中彌漫性原始粒細(xì)胞浸潤。（5）肝臟：瘤細(xì)胞沿肝竇在小葉內(nèi)彌漫浸潤。（6）其他：可侵犯皮膚和牙齦等。3、臨床特點：發(fā)熱、乏力、進(jìn)行性貧血、出血、肝脾和淋巴結(jié)腫大等，末梢血中發(fā)現(xiàn)大量原始、幼稚白細(xì)胞為診斷急性白血病的重要依據(jù)。（二）急性淋巴母細(xì)胞白血病（ALL）：前B細(xì)胞或前T細(xì)胞增生為特點，具有高度侵襲性。1、病理變化：（1）周圍血象：白細(xì)胞總數(shù)升高。（2）部分患者有縱隔腫塊。（3）淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大。（4）脾臟：呈中度腫大，紅髓中有彌漫性淋巴母細(xì)胞浸潤。（5）肝臟：淋巴母細(xì)胞主要浸潤于匯管區(qū)及周圍肝竇。2、免疫表型分類：TdT在95%病例中出現(xiàn)陽性。而AML相反。3、臨床特點：發(fā)熱、乏力、進(jìn)行性貧血（骨髓功能受抑制）、出血、肝脾和淋巴結(jié)腫大等，周圍血和骨髓中找到淋巴母細(xì)胞。三、慢性白血?。海ㄒ唬┞粤馨图?xì)胞白血?。–LL）1、病理變化：（1）周圍血像：成熟的小淋巴細(xì)胞顯著增多。（2）骨髓：小淋巴細(xì)胞彌漫性增生，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞數(shù)量減少。（3）淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大。（4）脾臟：腫大，腫瘤性淋巴細(xì)胞主要浸潤白髓。（5）肝臟：瘤細(xì)胞主要浸潤于匯管區(qū)及周圍肝竇。2、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)記：表達(dá)CD19、CD20和CD5。3、臨床特點：患者通常在50歲以上，常表現(xiàn)為肝、脾和淺表淋巴結(jié)腫大。（二）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）：1、病理變化（1）周圍血像：瘤細(xì)胞絕大多數(shù)為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞；數(shù)目增多顯著，多數(shù)在100-800×109，90%以上的CML有Ph1染色體，由于染色體的易位，出現(xiàn)BCR-ABL基因。（2）骨髓：增生的細(xì)胞以中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞為主，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞并不消失。（3）淋巴結(jié)：淋巴結(jié)腫大不如CLL明顯。（4）脾臟：顯著腫大，腫瘤性淋巴細(xì)胞主要浸潤紅髓。（5）肝臟：瘤細(xì)胞主要浸潤于肝竇。2、遺傳學(xué)特點：3、臨床特點：起病緩慢，貧血和脾臟明顯腫大是重要的體征。（三）類白血病反應(yīng)：由于急性感染、慢性炎癥或某些腫瘤而引起的，表現(xiàn)為周圍血中白細(xì)胞顯著增多，并有幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及細(xì)胞形態(tài)，可與白血病鑒別。與CML鑒別：CML時，Ph染色體和周圍血嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量增加；另外CML的粒細(xì)胞無堿性磷酸酶，而類白血病反應(yīng)此酶是升高的。【藥理學(xué)】作用于血液和造血器官的藥物一、促凝血藥：促凝血因子生成藥：維生素K；促血小板生成藥：酚磺苯胺；抗纖維蛋白溶解藥：氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸；作用于血管的促凝血藥：垂體后葉素維生素K：藥理作用：維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化。若維生素K缺乏或環(huán)氧化物還原反應(yīng)受阻，則因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ只停留于無活性狀態(tài)，使凝血酶原時間延長，引起出血。臨床應(yīng)用：1、用于維生素K缺乏所致的出血

維生素K吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺、及慢性腹瀉。維生素K合成障礙：早產(chǎn)兒、新生兒血及長期應(yīng)用廣譜抗生素患者，香豆素類、水楊酸鈉所致的出血2、其他

K1和K3可用于膽絞痛。K1可用于抗凝血滅鼠藥的中毒

不良反應(yīng)：1、胃腸反應(yīng)K3和K42、溶血性貧血：新生兒和早產(chǎn)兒3、其他：K1迅速靜注可產(chǎn)生潮紅、呼吸、困難、胸痛、虛脫等癥

二、抗凝血藥：體內(nèi)、體外抗凝血藥：肝素

體內(nèi)抗凝藥：香豆素類

體外抗凝藥：枸櫞酸鈉1、肝素藥理作用：1、與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結(jié)合，增強(qiáng)

ATⅢ與凝血酶的親和力。ATⅢ也可抑制絲氨酸蛋白酶：ⅡaⅩaⅪaⅫaⅨa；2、體內(nèi)體外均具有迅速而強(qiáng)大的抗凝作用臨床應(yīng)用：1.血栓栓塞性疾?。褐饕酶嗡氐捏w內(nèi)抗凝作用防止血栓的形成和擴(kuò)展。如：肺栓塞、靜脈栓塞、動脈栓塞、腦栓塞、急性心肌梗塞等。2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：DIC早期應(yīng)用肝素能防止微血栓形成。防止纖維蛋白原和凝血因子的耗竭，避免繼法性的出血。3.其它：心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝；輸血時預(yù)防血液凝固及血庫保存鮮血等體外抗凝不良反應(yīng)：1、自發(fā)性出血

停藥，并注射魚精蛋白。2、過敏反應(yīng)。3、其它：血小板減少癥，骨質(zhì)疏松和自發(fā)性，骨折，孕婦發(fā)生早產(chǎn)及胎兒死亡2、低分子量肝素抗凝特點：1、對ATⅢ的親和力不同，可分為高，低親和力兩類。高親和力型抗凝血作用強(qiáng)，低親和力抗血栓作用強(qiáng)，并發(fā)出血少。2、在體內(nèi)不易清除，生物利用度高，半衰期長。3、對血小板功能影響小，不引起血小板減少。4、有助于血栓溶解。香豆素類：藥理作用：1、香豆素類只在體內(nèi)發(fā)揮強(qiáng)大抗凝作用，體外無效，且起效緩慢，即使靜注給藥也不能加速其作用。2、維生素K競爭性結(jié)合與肝臟有關(guān)的酶蛋白，抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使它們無活性，從而影響凝血。臨床應(yīng)用：1、血栓栓塞性疾病2、預(yù)防術(shù)后血栓形成：人工置換心臟瓣膜、髖關(guān)節(jié)術(shù)、關(guān)節(jié)固定術(shù)等手術(shù)后應(yīng)用，防止靜脈血栓發(fā)生

優(yōu)點：口服有效，價格低廉，作用時間較長。缺點：奏效慢，難應(yīng)急需，作用時間過于持久，不易控制，故在治療開始1~2日內(nèi)常與肝素合并應(yīng)用。4、枸櫞酸鈉：為體外抗凝血藥，枸櫞酸根離子能與血中鈣離子結(jié)合成難解離的枸櫞酸鈣，使血中鈣離子濃度減少，從而阻止血液凝固。主要用于貯存和輸血時的抗凝，是血庫保養(yǎng)液的主要成分之一。三、抗血小板藥抗血小板藥主要作用機(jī)制：抑制血小板花生四烯酸代謝，增加血小板內(nèi)CAMP濃度，阻斷血小板膜糖蛋白受體，減少血栓素A2（TAX2）生成抗血小板藥比較藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用阿司匹林抑制前列腺素合成酶，使TAX2合成減少血栓栓塞性疾病、急性心肌梗死、心絞痛、腦缺血依前列醇興奮血小板AC，使胞內(nèi)cAMP。抑制血小板聚集急性心肌梗死、外周血管閉塞性疾病雙嘧達(dá)莫（潘生?。┮种屏姿岫ッ?，抑制腺苷再攝取，抑制血小板環(huán)加氧酶，增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2活性血栓栓塞性疾病噻氯匹定抑制ADP、花生四烯酸、膠原、凝血酶和血小板活化因子誘導(dǎo)血小板的聚集和釋放急性心肌梗死、外周血管閉塞性疾病阿昔單抗競爭性、特異性阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa結(jié)合，抗血小板聚集血管成形術(shù)四、纖維蛋白溶解藥1、鏈激酶藥理作用：由β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液提出的一種蛋白質(zhì)，不能直接激活纖溶酶原。臨床應(yīng)