血液系統(tǒng)課件 淋巴樣腫瘤學(xué)習(xí)資料

DiseasesoftheHematopoieticandLymphoidSystemReactiveHyperplasiaofLymphNodesLymphoidneoplasmsMyeloidneoplasms廈大醫(yī)學(xué)院病理P198ReactiveHyperplasiaofLymphNodesAcuteNonspecificLymphadenitis(急性非特異性淋巴結(jié)炎)theteethortonsilsinthecervicalregion（頸部）theextremitiesintheaxillaryoringuinalregions

四肢

（腋窩或腹股溝）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，淋巴濾泡增多生發(fā)中心擴(kuò)大Whenpyogenicorganismsarethecause,thecentersofthefolliclesmayundergonecrosis;sometimestheentirenodeisconvertedintoabagofpus.ChronicNonspecificLymphadenitis(慢性非特異性淋巴結(jié)炎)Follicularhyperplasiaiscausedbystimulithatactivatehumoralimmuneresponses.

showingareactivefollicleHigh-powerviewowsseveralmitoticfiguresandnumerousmacrophagescontainingphagocytosedapoptoticcellsThisformofhyperplasiaismorphologicallysimilartofollicularlymphomaChronicNonspecificLymphadenitis(慢性非特異性淋巴結(jié)炎)Follicularhyperplasiaiscausedbystimulithatactivatehumoralimmuneresponses.ParacorticalhyperplasiaiscausedbystimulithattriggerTcell–mediatedimmuneresponses,suchasacuteviralinfections.field,theparacells.TwopresChronicNonspecificLymphadenitis(慢性非特異性淋巴結(jié)炎)Follicularhyperplasiaiscausedbystimulithatactivatehumoralimmuneresponses.ParacorticalhyperplasiaiscausedbystimulithattriggerTcell–mediatedimmuneresponses,suchasacuteviralinfections.Sinushistiocytosisreferstoanincreaseinthenumberandsizeofthecellsthatlinelymphaticsinusoids.Reactivelymphoidhyperplasiawithsinuspattern.Distendedsinuseswithabundanthistiocyticproliferationintumor-reactivelymphnode.

SpecificLymphadenitis(特異性淋巴結(jié)炎)

TuberculosisLymphadenitis淋巴結(jié)結(jié)核肉芽腫形成，干酪樣壞死Fungallymphadenitides新型隱球菌感染淋巴結(jié)HistocyticnecrotizinglymphadenitisCat-ScratchdiseaseInguinallymphnodewithmultipleabscesses立克次體DiseasesoftheHematopoieticandLymphoidSystem

ReactiveHyperplasiaofLymphNodesLymphoidneoplasmsMyeloidneoplasms廈大醫(yī)學(xué)院病理

淋巴組織腫瘤Lymphoidneoplasms來(lái)源于淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤淋巴瘤

淋巴細(xì)胞白血病

毛細(xì)胞白血?。˙細(xì)胞腫瘤）

漿細(xì)胞腫瘤Figure14-20Hairycellleukemia(peripheralbloodsmear).A,Phase-contrastmicroscopy相差顯微鏡showstumorcellswithfinehairlikecytoplasmicprojections.淋巴瘤或惡性淋巴瘤（Lymphomaormalignentlymphoma）

6.5/10萬(wàn)發(fā)病率，以5%的速率上升，所有惡性腫瘤3-4%，惡性腫瘤11位。

病因：病毒和細(xì)菌EB病毒----使NFk-B上調(diào)，淋巴細(xì)胞活化，在淋巴瘤檢出率18%--100%不等，HTLV-1----成人T細(xì)胞白血病、淋巴瘤幽門螺桿菌----胃粘膜相關(guān)淋巴瘤

免疫缺陷或抑制

職業(yè)暴露：放射線，有機(jī)溶劑，殺蟲劑

遺傳因素

惡性程度、治療方案、預(yù)后差別很大，與病理類型有關(guān)，病理診斷很重要，病理分型（分子分型）很重要。對(duì)機(jī)體的影響分為惰性、侵襲性和高度侵襲性。由于治療手段的多樣和藥物的改進(jìn)有的可以治愈。臨床表現(xiàn)：局部或全身無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，>2cm

免疫功能低下，貧血，出血發(fā)熱，皮膚瘙癢淋巴瘤病理所有淋巴瘤分為兩類霍奇金淋巴瘤Hodgkinlymphoma,HL

歐美多見，分類簡(jiǎn)單易行是可治愈的惡性腫瘤，治愈率最高的惡性腫瘤非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkinlymphoma,NHL

我國(guó)多見類型多，分類復(fù)雜，預(yù)后不一，正確分類對(duì)治療很重要淋巴瘤起源的細(xì)胞B細(xì)胞多見，T/NK

細(xì)胞次之，組織細(xì)胞罕見淋巴瘤HLNHLBTNK成熟、不成熟形態(tài)上、免疫表型、基因水平、臨床表現(xiàn)四方面共同判定B細(xì)胞---13個(gè)類型T細(xì)胞---15個(gè)類型HL---2個(gè)類型其他….至少有30個(gè)淋巴瘤淋巴瘤的產(chǎn)生往往是在這些正常的淋巴細(xì)胞分化的某一個(gè)階段出了問(wèn)題，它變成了淋巴瘤．在淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程的任何階段，都可能發(fā)生惡變，形成腫瘤。

腫瘤性增生的淋巴細(xì)胞可看成是被阻斷在B細(xì)胞和T細(xì)胞分化過(guò)程中的某一階段淋巴細(xì)胞的克隆性增生，多數(shù)淋巴組織腫瘤類似于正常B和T細(xì)胞分化過(guò)程中某個(gè)階段的細(xì)胞形態(tài)。因此可以從形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因水平上來(lái)判定腫瘤的屬性，也是淋巴組織腫瘤的形態(tài)學(xué)和免疫表型分類以及病理診斷的基礎(chǔ)。從免疫表型上CD19,CD20,CD79a-----B細(xì)胞及其腫瘤的標(biāo)志CD2,CD3,CD4,CD8-----T細(xì)胞及其腫瘤的標(biāo)志末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（TdT）-----幼稚B,T腫瘤的標(biāo)志CD16,CD56-----NK細(xì)胞標(biāo)志從核型分析上檢測(cè)基因轉(zhuǎn)位套細(xì)胞淋巴瘤t(11;14)轉(zhuǎn)位，上調(diào)cyclinD1,促進(jìn)細(xì)胞復(fù)制濾泡淋巴瘤t(14;18)轉(zhuǎn)位，BCL2過(guò)表達(dá)，抑制凋亡從臨床分析上部位、年齡、性別、療效、生存時(shí)間廈大醫(yī)學(xué)院病理

WHO在世界范圍內(nèi)組織了75位病理醫(yī)生和44位臨床醫(yī)生經(jīng)過(guò)5年時(shí)間，從形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳分析和臨床表現(xiàn)四個(gè)方面綜合分析，2001年制定出了新的淋巴造血腫瘤的分類（第三版）。2008年130位專家，二年討論，有了第四版。

將淋巴瘤分為30多個(gè)特定的臨床病理類型，每一類型具有各自的臨床特點(diǎn)、治療反應(yīng)和預(yù)后。正確分型有利于臨床醫(yī)生采取個(gè)體化的治療，療效明顯提高。僅靠形態(tài)學(xué)不能正確診斷淋巴瘤，需要臨床、病理形態(tài)、免疫表型、分子生物學(xué)幾方面結(jié)合不同類型的基因轉(zhuǎn)位決定著淋巴瘤的性質(zhì)淋巴瘤與淋巴細(xì)胞白血病本質(zhì)相同，只是表現(xiàn)形式不同。Hodgkinlymphoma的瘤細(xì)胞起源于淋巴細(xì)胞，主要是B細(xì)胞。引進(jìn)了惰性、侵襲性、高侵襲性淋巴瘤的概念。新分類帶來(lái)對(duì)淋巴瘤新的認(rèn)識(shí)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)結(jié)核淋巴瘤HLNHLBT/NK頸部淋巴結(jié)腫大成熟、不成熟病理免疫組化分子臨床做出淋巴瘤診斷30多種髓系白血病Hodgkin’slymphoma（HL）10%--20%，獨(dú)特的一型淋巴瘤15-17歲，50歲前后發(fā)病高峰90%原發(fā)于淋巴結(jié)特征性的腫瘤細(xì)胞—RS細(xì)胞不等量的炎癥細(xì)胞ThomasHodgkin

（1798-1866）EnglishphyscianandpathologistHodgkindescribedthediseasethatbearshisname(Hodgkin’slymphoma)in1832,inapapertitled

OnSomeMorbidAppearancesoftheAbsorbentGlandsandSpleen.

形態(tài)大體：淋巴結(jié)腫大，魚肉狀鏡下:

淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被破壞，瘤細(xì)胞+炎癥細(xì)胞

廈大醫(yī)學(xué)院病理RS細(xì)胞----具有診斷價(jià)值

雙核的RS細(xì)胞----鏡影細(xì)胞具有診斷價(jià)值RS細(xì)胞----具有診斷價(jià)值Hodgkincell單核其他變異的RS細(xì)胞陷窩細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)空亮爆米花細(xì)胞核分葉狀多核瘤巨細(xì)胞

濾泡生發(fā)中心細(xì)胞起源

間質(zhì)內(nèi)可見各種炎癥細(xì)胞RS細(xì)胞分泌炎癥因子趨化炎細(xì)胞

富于淋巴混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞細(xì)胞型消減型LC多減少顯著減少RS少增多大量預(yù)后好次之最差發(fā)病率少見20-25%最少見EB病毒++結(jié)節(jié)硬化型為獨(dú)立的一型，女性多見，預(yù)后較好。經(jīng)典型1234淋巴細(xì)胞消減型結(jié)節(jié)硬化型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞為主型富于淋巴細(xì)胞型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞減少型結(jié)節(jié)硬化型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL

從富于淋巴細(xì)胞型中分出來(lái)的一型，它有特點(diǎn)經(jīng)典型5%，35歲以下，男性爆米花細(xì)胞-----表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記預(yù)后極好，十年生存率80%結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型擴(kuò)散淋巴結(jié)脾臟肝臟骨髓ThisisaliverthatisinvolvedwithHodgkin'sdisease.HL10%--20%90%原發(fā)于淋巴結(jié)RS細(xì)胞及變異RS細(xì)胞來(lái)自生發(fā)中心細(xì)胞（B）不等量的炎癥細(xì)胞分類簡(jiǎn)單，類型少NHL80%--90%，多見2/3原發(fā)于淋巴結(jié)，1/3節(jié)外不同類型，瘤細(xì)胞不一樣模擬各階段淋巴細(xì)胞形態(tài)B、T\NK，B多見分類復(fù)雜，類型多發(fā)病部位隨機(jī)，擴(kuò)散不連續(xù)淋巴瘤與淋巴細(xì)胞白血病重疊

童貞B(tài)細(xì)胞漿細(xì)胞非特異Ab特異Ab短暫存在邊緣區(qū)與套區(qū)正常時(shí)分不清初級(jí)淋巴濾泡童貞B(tài)細(xì)胞漿細(xì)胞非特異Ab特異Ab短暫存在邊緣區(qū)在套區(qū)外側(cè)，正常時(shí)分不清1.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最多見的一型中心母細(xì)胞來(lái)源的5年生存率74%，B免疫母細(xì)胞30%，通過(guò)免疫表型鑒別治療不一樣2.濾泡性淋巴瘤中心母細(xì)胞+中心細(xì)胞組成，形成濾泡（鑒別），惰性3.邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)惰性結(jié)外邊緣區(qū)（粘膜淋巴組織，脾臟）11111223童貞B(tài)細(xì)胞漿細(xì)胞非特異Ab特異Ab短暫存在邊緣區(qū)在套區(qū)外側(cè)，正常時(shí)分不清4.前體B細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤（急性淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤）多為兒童，對(duì)治療反應(yīng)敏感5.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤

成熟B細(xì)胞來(lái)源的，惰性6.

Burkitt淋巴瘤111112242356BurkittLymphoma高侵襲性，兒童多見，EBV相關(guān)淋巴結(jié)外器官組織（頜骨，顱面）Ki67蛋白100%陽(yáng)性化療敏感

地方性：非洲，EBV90%，散發(fā)性：其他地方，EBV30%T(8;14)易位，c-myc過(guò)度表達(dá)廈大醫(yī)學(xué)院病理DenisParsonsBurkitt(1911-1993)英國(guó)病理學(xué)家，外科醫(yī)生。1957年在非洲當(dāng)醫(yī)生時(shí)發(fā)現(xiàn)了非洲兒童的惡性腫瘤。我國(guó)主要發(fā)生在成人的NHL彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（侵襲性）20%-30%濾泡性淋巴瘤（惰性）10-13%邊緣區(qū)淋巴瘤（粘膜相關(guān)淋巴瘤）

（惰性）

7%-8%慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（惰性）外周T細(xì)胞淋巴瘤（高度侵襲性）NK/T細(xì)胞淋巴瘤（侵襲性）15%與EB病毒有關(guān)蕈樣霉菌病主要發(fā)生在兒童青少年前B和T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（高度侵襲性）Burkitt淋巴瘤（高度侵襲性）與EB病毒有關(guān)

B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤新進(jìn)展

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科宋玉琴朱軍20140220CAR細(xì)胞治療，如同智能炸彈（1）腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumour-infiltratinglymphocyte,TIL）療法TIL療法是最簡(jiǎn)單的ACT療法，它的原理是腫瘤附近組織中存在天然的抗癌T細(xì)胞，醫(yī)生可以將這種抗癌T細(xì)胞分離出來(lái)，在體外大量擴(kuò)增后，聯(lián)合T細(xì)胞生長(zhǎng)因子IL-2打回患者體內(nèi)，從而擴(kuò)大免疫應(yīng)答。目前TIL療法只在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤上實(shí)現(xiàn)，因?yàn)楹茈y從血液中收集特異性抗癌T細(xì)胞，但對(duì)于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，抗癌淋巴細(xì)胞會(huì)進(jìn)入腫瘤內(nèi)，因此比較容易分離。

然而TIL療法存在兩個(gè)大問(wèn)題，首先是體外培養(yǎng)細(xì)胞需要一定的時(shí)間，患者需要等待4-6周才能開始治療；其次特異性抗癌T細(xì)胞體外擴(kuò)增不太容易。另外，擴(kuò)增的抗癌T細(xì)胞與患者內(nèi)源免疫系統(tǒng)兼容性不太好，需要抑制內(nèi)源免疫系統(tǒng)才能實(shí)現(xiàn)TIL療法。

（2）T細(xì)胞受體（T-cellreceptor,TCR）療法對(duì)于黑色素瘤以外的其他腫瘤，收集天然抗癌T細(xì)胞是很難的，因?yàn)槭占坏?，所以科學(xué)家想自己造（轉(zhuǎn)基因），于是有了TCR療法和CAR療法。TCR療法的原理是將患者普通T細(xì)胞取出來(lái)，通過(guò)病毒載體引入新的基因，表達(dá)能夠識(shí)別癌細(xì)胞抗原的TCR以及一些免疫因子，從而殺死癌細(xì)胞。

對(duì)于TCR免疫療法，我更看好Immunocore公司的單克隆TCR技術(shù)，即將能夠識(shí)別癌細(xì)胞的單克隆TCR與能夠激活T細(xì)胞的anti-CD3scFv連接到一起，打入這樣一種藥物后就能激活、引導(dǎo)T細(xì)胞尋找、殺死癌細(xì)胞，而不是修飾T細(xì)胞本身。目前Genentech、GlaxoSmithKline已與Immunocore結(jié)成戰(zhàn)略同盟。

（3）嵌合抗原受體（