生育醫(yī)保承諾協(xié)議書(shū)模板

生育醫(yī)保承諾協(xié)議書(shū)模板?甲方（參保人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方參加了生育保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"生育醫(yī)保"），為確保甲方在享受生育醫(yī)保待遇過(guò)程中的權(quán)益，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）生育醫(yī)保待遇范圍1.生育醫(yī)療費(fèi)用包括產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后康復(fù)等符合國(guó)家及地方生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。具體涵蓋項(xiàng)目如下：產(chǎn)前檢查費(fèi)用：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、唐篩、胎心監(jiān)護(hù)等各項(xiàng)檢查費(fèi)用。分娩住院費(fèi)用：涵蓋順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等不同分娩方式下的住院床位費(fèi)、診療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用：如盆底康復(fù)、子宮復(fù)舊等相關(guān)治療費(fèi)用（符合規(guī)定的項(xiàng)目）。2.生育津貼甲方在按照國(guó)家和地方規(guī)定享受產(chǎn)假期間，乙方按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付生育津貼。生育津貼按照甲方所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。（二）服務(wù)提供方式1.甲方在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人有效身份證件及醫(yī)保憑證，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)流程進(jìn)行掛號(hào)、就診、繳費(fèi)等操作。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策及服務(wù)協(xié)議的要求，為甲方提供規(guī)范、合理、有效的醫(yī)療服務(wù)，并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄甲方的就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)。3.乙方負(fù)責(zé)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的甲方就醫(yī)費(fèi)用信息，對(duì)于符合生育醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，按照約定的結(jié)算方式進(jìn)行支付。二、甲方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)按照國(guó)家和地方規(guī)定享受生育醫(yī)保待遇，包括生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和生育津貼領(lǐng)取。2.對(duì)乙方的審核結(jié)果有異議時(shí)，有權(quán)要求乙方進(jìn)行解釋和說(shuō)明，并可在規(guī)定期限內(nèi)提出申訴。3.有權(quán)了解生育醫(yī)保政策的調(diào)整和變化情況，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供相關(guān)信息。（二）義務(wù)1.如實(shí)向乙方提供本人基本信息、參保信息及就醫(yī)情況等相關(guān)資料，保證所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。2.在就醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)遵守國(guó)家和地方醫(yī)保政策及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的檢查和治療。3.按照規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因特殊原因需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)事先向乙方提出申請(qǐng)并經(jīng)批準(zhǔn)。4.按照本協(xié)議約定的程序和要求申請(qǐng)生育醫(yī)保待遇，提交相關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料，并在規(guī)定期限內(nèi)配合乙方進(jìn)行審核。5.如甲方的聯(lián)系方式等信息發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方。三、乙方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)對(duì)甲方提供的資料進(jìn)行審核，核實(shí)其是否符合生育醫(yī)保待遇享受條件。2.有權(quán)要求甲方補(bǔ)充提供必要的證明材料或?qū)ο嚓P(guān)情況進(jìn)行說(shuō)明。3.按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策及本協(xié)議約定，對(duì)甲方的生育醫(yī)保待遇申請(qǐng)進(jìn)行審核和支付。（二）義務(wù)1.及時(shí)向甲方宣傳生育醫(yī)保政策，提供相關(guān)咨詢(xún)服務(wù)，解答甲方關(guān)于生育醫(yī)保待遇的疑問(wèn)。2.按照規(guī)定的程序和時(shí)限，對(duì)甲方的生育醫(yī)保待遇申請(qǐng)進(jìn)行審核，作出審核決定，并及時(shí)通知甲方。3.對(duì)于符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，按照約定的結(jié)算方式及時(shí)足額支付給甲方或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.妥善保管甲方的申報(bào)資料，不得泄露甲方的個(gè)人隱私信息。5.定期對(duì)甲方的生育醫(yī)保待遇支付情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施并向相關(guān)部門(mén)報(bào)告。四、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.甲方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的部分，由乙方與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行結(jié)算，甲方只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。2.生育津貼由乙方按照甲方所在用人單位上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，并在甲方產(chǎn)假結(jié)束后，按照規(guī)定的程序支付給甲方所在用人單位，再由用人單位發(fā)放給甲方。（二）支付期限1.對(duì)于甲方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)在收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算資料并審核通過(guò)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.對(duì)于生育津貼，乙方應(yīng)在甲方產(chǎn)假結(jié)束后，收到甲方所在用人單位提交的申領(lǐng)資料并審核通過(guò)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將生育津貼支付給甲方所在用人單位。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假資料騙取生育醫(yī)保待遇，乙方有權(quán)追回已支付的費(fèi)用，并按照騙取金額的[X]倍處以罰款。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，將依法移送司法機(jī)關(guān)處理。2.甲方未按照本協(xié)議約定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因自身原因?qū)е聼o(wú)法享受生育醫(yī)保待遇的，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。3.甲方未按照規(guī)定及時(shí)通知乙方其信息變更情況，導(dǎo)致乙方無(wú)法及時(shí)聯(lián)系甲方或影響待遇審核支付的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此造成的后果。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照規(guī)定的程序和時(shí)限對(duì)甲方的生育醫(yī)保待遇申請(qǐng)進(jìn)行審核和支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。2.乙方因?qū)徍耸д`導(dǎo)致甲方應(yīng)享受的生育醫(yī)保待遇未足額支付的，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足差額部分，并按照差額部分的[X]%向甲方支付賠償金。3.乙方泄露甲方個(gè)人隱私信息的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如遇國(guó)家或地方醫(yī)保政策調(diào)整，本協(xié)議相關(guān)條款應(yīng)按照新政策進(jìn)行調(diào)整。如因政策調(diào)整導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[X]年，自[起始日期]至[結(jié)束日期]。協(xié)議期滿(mǎn)后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋