美容整形術前免責協(xié)議

美容整形術前免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、合同主體1.甲方（醫(yī)療機構）信息甲方作為一家合法注冊并具備相應資質(zhì)的醫(yī)療機構，致力于為患者提供專業(yè)的美容整形醫(yī)療服務。甲方擁有一支經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊，配備先進的醫(yī)療設備和設施，以保證手術的安全和效果。甲方的地址為上述所提供的地址，聯(lián)系電話為上述所提供的電話。甲方將按照相關法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。2.乙方（患者）信息乙方為自愿接受美容整形手術的患者，對自身的健康狀況和美容需求有清晰的認識。乙方應如實向甲方提供個人健康信息，包括但不限于過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方確認其提供的信息真實、準確、完整，并愿意承擔因信息不實而導致的一切后果。乙方應積極配合甲方的術前檢查和評估，以保證手術的安全性和可行性。二、引言1.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了明確甲乙雙方在美容整形手術過程中的權利和義務，保障雙方的合法權益。通過本協(xié)議，雙方將對手術的相關事項進行明確約定，以避免可能出現(xiàn)的糾紛和爭議。本協(xié)議旨在保證乙方在充分了解手術風險和預期效果的基礎上，自愿選擇接受美容整形手術，并同意承擔相應的風險和責任。2.適用范圍本協(xié)議適用于甲方為乙方提供的美容整形手術服務。手術的具體內(nèi)容和范圍將在本協(xié)議的后續(xù)條款中進行詳細約定。本協(xié)議的適用范圍包括但不限于手術前的咨詢、檢查、評估，手術過程中的操作和治療，以及手術后的護理和隨訪等環(huán)節(jié)。三、美容整形手術信息1.手術名稱本次美容整形手術的名稱為：____________________乙方對手術名稱有清晰的了解，并同意接受該手術。2.手術部位手術將在乙方的以下部位進行：____________________甲方將根據(jù)乙方的需求和實際情況，制定詳細的手術方案，并在手術前向乙方進行充分的解釋和說明。3.手術預期效果乙方期望通過本次手術達到以下效果：____________________甲方將根據(jù)乙方的期望和實際情況，盡最大努力實現(xiàn)手術預期效果。但是需要明確的是，手術效果可能會受到多種因素的影響，包括但不限于乙方的個體差異、術后護理情況等，因此甲方無法保證手術效果完全符合乙方的期望。四、術前告知與風險披露1.手術風險告知甲方將向乙方詳細告知美容整形手術可能存在的風險，包括但不限于出血、感染、疤痕形成、麻醉意外、手術效果不理想等。甲方將以書面形式向乙方提供手術風險告知書，乙方應認真閱讀并簽字確認，表示其已經(jīng)了解手術風險。2.可能的并發(fā)癥除了上述手術風險外，乙方還可能面臨一些并發(fā)癥，如血腫、血清腫、皮膚壞死、神經(jīng)損傷等。甲方將向乙方詳細解釋這些并發(fā)癥的發(fā)生原因、癥狀和處理方法。乙方應充分了解可能的并發(fā)癥，并在手術前做好相應的心理準備。3.術后注意事項甲方將向乙方詳細告知術后的注意事項，包括但不限于飲食禁忌、休息要求、傷口護理、藥物使用等。乙方應嚴格按照甲方的要求進行術后護理，如有違反，可能會影響手術效果或導致并發(fā)癥的發(fā)生。五、患者聲明與承諾1.對手術風險的理解乙方確認已經(jīng)認真閱讀并理解了甲方提供的手術風險告知書，對美容整形手術可能存在的風險有清晰的認識。乙方明白手術風險是客觀存在的，愿意承擔因手術風險而導致的一切后果。2.自愿接受手術乙方是在充分了解手術的相關信息后，自愿選擇接受美容整形手術的。乙方的決定是基于其自身的意愿和需求，不受任何外部因素的影響。3.如實提供健康信息乙方承諾向甲方如實提供個人健康信息，包括但不限于過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方明白如實提供健康信息對于手術的安全性和效果，如有隱瞞或謊報，將承擔相應的法律責任。六、醫(yī)療機構的責任與義務1.提供專業(yè)醫(yī)療服務甲方應具備相應的醫(yī)療資質(zhì)和技術水平，為乙方提供專業(yè)的美容整形醫(yī)療服務。甲方的醫(yī)療團隊應嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行手術，保證手術的安全和效果。2.遵守醫(yī)療規(guī)范甲方應遵守國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌操作、合理用藥等醫(yī)療原則。甲方應及時記錄手術過程和患者的病情變化，保證醫(yī)療記錄的真實性和完整性。3.保護患者隱私甲方應嚴格保護乙方的個人隱私，不得泄露乙方的個人信息和手術情況。甲方應采取必要的措施，保證乙方的隱私信息不被非法獲取或使用。七、免責條款1.一般免責事項如因不可抗力等不可預見、不可避免的原因導致手術無法進行或手術效果不理想，甲方不承擔責任。不可抗力包括但不限于自然災害、戰(zhàn)爭、行為等。如因乙方自身的原因（如不遵守術后注意事項、隱瞞健康信息等）導致手術效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔責任。2.特定情況下的免責在手術過程中，如出現(xiàn)難以預料的突發(fā)情況，甲方將根據(jù)當時的實際情況采取相應的緊急措施，但不保證該措施一定能夠避免不良后果的發(fā)生。在此情況下，甲方不承擔責任。如因乙方的個體差異導致手術效果與預期不符，甲方不承擔責任。八、爭議解決1.協(xié)商解決若雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商的方式解決。雙方應在爭議發(fā)生后的______日內(nèi)進行協(xié)商，如協(xié)商不成，可進入下一解決途徑。2.仲裁選項若協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至______仲裁委員會進行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。3.訴訟途徑若雙方不同意仲裁，或仲裁裁決無法執(zhí)行，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。訴訟過程中，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議中不涉及爭議的其他條款。九、法律適用與管轄權1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如本協(xié)議中的任何條款與中國法律相沖突，應以中國法律為準。2.管轄法院雙方同意，因本協(xié)議引起的任何爭議，應由甲方所在地的人民法院管轄。十、協(xié)議變更與終止1.變更條件本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更協(xié)議或補充協(xié)議。變更協(xié)議或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.終止情形若乙方在手術前決定取消手術，應提前______日通知甲方，本協(xié)議自動終止。若乙方在手術過程中出現(xiàn)嚴重的健康問題，無法繼續(xù)進行手術，甲方有權終止本協(xié)議。若雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生嚴重違約行為，另一方有權終止本協(xié)議。十一、通知與聯(lián)絡1.雙方聯(lián)系方式甲方的聯(lián)系方式為：聯(lián)系方式：____________________地址：____________________電子郵箱：____________________乙方的聯(lián)系方式為：聯(lián)系方式：____________________地址：____________________電子郵箱：____________________2.通知方式與效力本協(xié)議項下的任何通知、要求或其他通訊應以書面形式通過掛號信、快遞、傳真或郵件的方式發(fā)送至對方的上述聯(lián)系方式。通知的送達時間以以下方式確定：以掛號信或快遞方式發(fā)送的，以收件人簽收之日為送達日期；以傳真方式發(fā)送的，以傳真發(fā)送成功的日期為送達日期；以郵件方式發(fā)送的，以郵件發(fā)送成功的日期為送達日期。十二、保密條款1.患者信息保密甲方應對乙方的個人信息和手術情況嚴格保密，不得向任何第三方透露。甲方應采取必要的安全措施，防止乙方的信息被泄露或濫用。2.醫(yī)療機構信息保密乙方應對甲方的醫(yī)療技術、治療方案等信息嚴格保密，不得向任何第三方透露。乙方應尊重甲方的知識產(chǎn)權，不得擅自復制或傳播甲方的醫(yī)療資料。十三、其他條款1.協(xié)議完整性本協(xié)議構成雙方之間關于美容整形手術的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如被認定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。2.不可轉讓性乙方不得將本協(xié)議項下的權利和義務轉讓給任何第三方。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得委托任何第三方代為履行本協(xié)議項下的義務。十四、協(xié)議生效1.