男性絕育協(xié)議書范本

男性絕育協(xié)議書范本?甲方（受術(shù)方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（施術(shù)方）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：__________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：__________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________職務(wù)：__________________鑒于甲方自愿要求接受男性絕育手術(shù)，乙方具備實(shí)施該手術(shù)的合法資質(zhì)和專業(yè)能力，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受男性絕育手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)服務(wù)描述1.手術(shù)名稱：男性絕育手術(shù)（具體方式為輸精管結(jié)扎術(shù)）2.手術(shù)目的：通過手術(shù)阻斷輸精管，達(dá)到永久性避孕的目的。3.手術(shù)地點(diǎn)：乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)[具體手術(shù)室地點(diǎn)]4.手術(shù)預(yù)期效果：成功阻斷輸精管，使甲方術(shù)后精液中無精子，從而實(shí)現(xiàn)避孕效果。但需明確，任何手術(shù)都存在一定風(fēng)險(xiǎn)，雖該手術(shù)技術(shù)相對(duì)成熟，但仍不能完全排除意外情況發(fā)生導(dǎo)致避孕失敗的可能性。5.術(shù)前檢查：乙方應(yīng)在手術(shù)前對(duì)甲方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心電圖、陰囊超聲等，以評(píng)估甲方是否適合進(jìn)行手術(shù)。甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身健康狀況、過敏史、家族病史等信息，若因甲方故意隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及后果，由甲方自行承擔(dān)。6.手術(shù)過程：乙方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，嚴(yán)格遵循無菌操作原則和手術(shù)規(guī)范流程進(jìn)行操作，確保手術(shù)安全、順利進(jìn)行。手術(shù)過程中，乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方的生命體征和身體反應(yīng)，如遇突發(fā)情況，應(yīng)及時(shí)采取有效的救治措施。7.術(shù)后護(hù)理及隨訪：術(shù)后，乙方應(yīng)為甲方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)，告知甲方術(shù)后注意事項(xiàng)，包括傷口護(hù)理、休息要求、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。乙方應(yīng)在術(shù)后[X]天、[X]周、[X]月、[X]月等時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)甲方進(jìn)行隨訪，了解甲方術(shù)后恢復(fù)情況，如傷口愈合情況、有無不適癥狀等，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。若甲方在術(shù)后出現(xiàn)任何與手術(shù)相關(guān)的異常情況或不適癥狀，應(yīng)及時(shí)前往乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，乙方應(yīng)提供優(yōu)先診治服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解男性絕育手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供手術(shù)及相關(guān)服務(wù)。對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)：術(shù)前應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身健康狀況、過敏史、家族病史等信息，積極配合乙方進(jìn)行術(shù)前檢查。按照乙方的要求支付手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守乙方告知的術(shù)后注意事項(xiàng)，按時(shí)接受術(shù)后隨訪。在手術(shù)過程中及術(shù)后應(yīng)配合乙方的醫(yī)療安排，如有任何疑問或不適，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的身體狀況和手術(shù)需要，合理安排手術(shù)時(shí)間和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。在手術(shù)過程中，如因甲方自身特殊情況（如病情變化、不配合手術(shù)等）導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)意外情況，乙方有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用及后果。2.義務(wù)：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，具備實(shí)施男性絕育手術(shù)的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并解答甲方的疑問。按照本協(xié)議約定為甲方提供術(shù)前檢查、手術(shù)、術(shù)后護(hù)理及隨訪等服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。保護(hù)甲方的隱私，不得泄露甲方的個(gè)人信息及手術(shù)相關(guān)情況。如因乙方原因?qū)е率中g(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和賠償責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用總計(jì)：人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。此費(fèi)用包含術(shù)前檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)、隨訪費(fèi)等乙方為甲方提供本協(xié)議約定的全部服務(wù)所需費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的因甲方自身原因?qū)е碌念~外檢查、治療費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)向乙方支付定金人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）；在手術(shù)前[X]個(gè)工作日，支付剩余費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后，向甲方開具正規(guī)發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)及相關(guān)服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。若甲方未如實(shí)告知自身健康狀況、過敏史、家族病史等信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)或不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付全部費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反乙方告知的術(shù)后注意事項(xiàng)，導(dǎo)致傷口感染、愈合不良或其他并發(fā)癥，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的治療費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供手術(shù)及相關(guān)服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合質(zhì)量要求，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息及手術(shù)相關(guān)情況，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。如因乙方原因?qū)е率中g(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等全部損失。乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行補(bǔ)救和治療，盡量減少甲方的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（