臨床血標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件的根因分析

1例血標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件的根因分析回顧不良事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)2

0

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年

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6

月

1

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7

:

4

3N1

級(jí)陳護(hù)士在護(hù)士站書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告時(shí)，患者蔡某前來(lái)采血。陳護(hù)士隨即拿了采血管看到是患者徐某的名字，就喊徐某姓名進(jìn)行核對(duì)(沒(méi)有查看腕帶)。蔡某隨即答應(yīng)，護(hù)士即完成采血。09:12

患者徐某到護(hù)士站請(qǐng)何護(hù)士為其采血。何護(hù)士查看交接登記，見(jiàn)其標(biāo)本已交接，再次確認(rèn)徐某沒(méi)有采過(guò)血。同時(shí)發(fā)現(xiàn)蔡某的采血管還在，便詢(xún)問(wèn)蔡某是否采過(guò)，蔡某說(shuō)晨間已采。何護(hù)士意識(shí)到發(fā)生了不良事件，立即聯(lián)系陳護(hù)士。09:45

陳護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)不良事件。護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)了解事情經(jīng)過(guò)后，立即請(qǐng)檢驗(yàn)科撤除錯(cuò)誤報(bào)告；匯報(bào)主管醫(yī)生，重新為蔡某、徐某開(kāi)立醫(yī)囑；向患者道歉重新采血。我們從四個(gè)階段展開(kāi)不良事件的根因分析第2階段第3階段確認(rèn)根本原因找出近端原因第4階段第1階段開(kāi)展改善階段事件發(fā)生的過(guò)程2025-4-2第1階段事件發(fā)生的過(guò)程多運(yùn)用5W2H

分析法闡述時(shí)間地點(diǎn)人員對(duì)象事件處理20

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年

06

月

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:

43WhenWhereWho腫瘤科門(mén)診護(hù)士站陳某某(N1級(jí)護(hù)士)患者徐某、蔡某WhomWhatHow護(hù)士錯(cuò)判患者身份導(dǎo)致標(biāo)本采集錯(cuò)誤撤銷(xiāo)錯(cuò)誤報(bào)告；重新開(kāi)立醫(yī)囑、核查患者身份，正確采集標(biāo)本；危害程度給患者造成傷害導(dǎo)致患者滿意度降低；科室蒙受經(jīng)濟(jì)損失Howmuch第2階段找出近端原因【發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤人何護(hù)士】【采集錯(cuò)誤人陳護(hù)士】07:

4

3

我在書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告時(shí)蔡某(一)事件涉及人員訪談09:12徐某前來(lái)采血。我找不到他的采集管，便查看交接記錄，顯示其標(biāo)本已送檢。同時(shí)看到蔡某的采集管還在，便詢(xún)問(wèn)蔡某是否采血，蔡某確認(rèn)已采。我意識(shí)到發(fā)生了標(biāo)本采集錯(cuò)誤，立即聯(lián)系陳護(hù)士。前來(lái)采血，我錯(cuò)拿了徐某的采集管，呼叫徐某的名字進(jìn)行核對(duì)(因急于完成手頭工作，便忘記核對(duì)腕帶)。蔡某答應(yīng)后完成采集、送檢?！?/p>

護(hù)士長(zhǎng)

】09:45陳護(hù)士向我上報(bào)不良【

錯(cuò)誤累及患者蔡某】07:30左右來(lái)請(qǐng)護(hù)士抽血，聽(tīng)到護(hù)士好像叫我的名字，我就答應(yīng)了。事件。我詳細(xì)了解事情經(jīng)過(guò)后，請(qǐng)檢驗(yàn)科撤除錯(cuò)誤報(bào)告；向患者道歉；匯報(bào)主管醫(yī)生，重新為

蔡

某

、

徐

某

開(kāi)

立

醫(yī)

囑

采

血

。【

錯(cuò)誤累及患者徐某】09點(diǎn)左右來(lái)護(hù)士站請(qǐng)護(hù)士抽血，護(hù)士告訴我抽過(guò)了。(二)成立RCA小組、明確分工●臨床護(hù)理人員：

&

芮

、

&

月

、

黃

&

麗●臨床管理人員：

&

琴

、

劉

&

靜●慎重考慮人員：參與醫(yī)囑處理與核對(duì)人、患者及家屬、標(biāo)本交接人員●質(zhì)控管理人員：&

玲2C(三)提出問(wèn)題?03此類(lèi)事件重復(fù)發(fā)生過(guò)嗎?05如何避免再次發(fā)生類(lèi)似事件?01為什么會(huì)發(fā)生患者身份識(shí)別錯(cuò)誤??7010203040502此類(lèi)錯(cuò)誤發(fā)生在哪些護(hù)士身上?04

能否避免發(fā)生此類(lèi)事件???2025-4-210(四)梳理時(shí)間序列日期時(shí)間事

件補(bǔ)充說(shuō)明資料正確做法差異/問(wèn)題辦理入院遵醫(yī)囑引導(dǎo)患者檢查用藥治療對(duì)就診患者未宣教入院常規(guī)6月13日08:03患者入院護(hù)士經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知患者已用餐查肝腎功能電解質(zhì)血糖血脂雙人核對(duì)醫(yī)囑交代患者明晨空腹采血告知采血時(shí)間地點(diǎn)不明確6月13日10:036月13日16:30護(hù)士接獲醫(yī)囑主責(zé)班核對(duì)醫(yī)囑打印標(biāo)本采集碼準(zhǔn)備采血管粘貼采集碼規(guī)范存放采血管試管存放未分類(lèi)遵守《患者身份識(shí)別制度》《3必6S管理制度《查對(duì)制度》《靜脈血液標(biāo)本采集指南》陳護(hù)士執(zhí)行標(biāo)本采集護(hù)理制度和操作規(guī)范無(wú)目視提醒06月1407:4306月1409:25急于交接班何護(hù)士發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集錯(cuò)誤立即執(zhí)行不良事件處置流程及時(shí)上報(bào)不良事件降低危害不良影響告知陳護(hù)士及患者(五)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查(已有的)2024-6

-14o

醫(yī)囑處理正確o

遵守醫(yī)囑查對(duì)制度及相關(guān)處理流程(五)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查(已有的)六

、患者身份識(shí)別制度要求：門(mén)急診患者必須實(shí)施的兩種核對(duì)方式為姓名+就診ID號(hào)；住院患者必須實(shí)施的兩種核對(duì)方式為姓名+住院號(hào)目

的：各種操作前先核實(shí)患者身份，與查對(duì)制度相輔相成。確?；颊甙踩?。三

、查對(duì)制度要求：三查九對(duì)、慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn)、生命大于天，責(zé)任重于泰山，求穩(wěn)勿錯(cuò)。目

的：患者安全自己安全。確保正確的藥物、檢查、治療在正確的時(shí)間以正確的途徑用到正確的患者身上。2025-4-2(五)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查(已有的)占貼條形碼

準(zhǔn)

備

試管

再

次

核對(duì)核對(duì)患者姓名、床頭卡信息核對(duì)醫(yī)屬、確認(rèn)采血項(xiàng)目與患者信息檢查采血營(yíng)有效期和狀態(tài)打印條形碼采血、暫存、登記接確認(rèn)完成(五)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查(不足的)目擊者說(shuō)明夜班護(hù)士不應(yīng)承擔(dān)標(biāo)本采集任務(wù)；護(hù)士站人員往來(lái)繁雜影響工作。直接或間接與

陳護(hù)士：沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范及查對(duì)制度；沒(méi)有與患者認(rèn)真溝事件相關(guān)人員通；患者年邁體弱聽(tīng)力差；患者經(jīng)常外出，依從性不高。觀察資料與物證

科室沒(méi)有設(shè)置標(biāo)本分類(lèi)存放容器；沒(méi)有全方位目視提醒標(biāo)識(shí)；書(shū)面文件(流程制度指南病歷資料)科室的制度和指南存放不便于護(hù)士隨時(shí)取閱；標(biāo)本采集流程不合理；2025-4-2(六)討論分析公眾號(hào)

·護(hù)理管理(七)近端原因歸納●

Man人

：

護(hù)士的安全意識(shí)薄弱---操作前、中、后沒(méi)有認(rèn)真核實(shí)患者身份責(zé)任心較差---沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行反問(wèn)式查對(duì)及腕帶查對(duì)OOO業(yè)務(wù)水平與經(jīng)驗(yàn)不足---對(duì)門(mén)急診患者的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位患者身體條件差---聽(tīng)力部分喪失、誤答●

Mechine儀器設(shè)備：

缺乏醒目的標(biāo)識(shí)：查對(duì)標(biāo)識(shí)、提醒標(biāo)識(shí)、容器標(biāo)識(shí)●

Material

材料：

沒(méi)有試管分類(lèi)標(biāo)識(shí)及分類(lèi)收納盒●

Method

測(cè)量：

標(biāo)本采集流程沒(méi)有張貼●

Management

方法：操作流程不規(guī)范、試管存放混亂、對(duì)新入職護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)力度不足●

Environment

環(huán)境：護(hù)士站環(huán)境嘈雜，護(hù)理人力資源不足第3階段確認(rèn)根本原因根本原因確認(rèn)流程圖分析根本原因決策樹(shù)分析系統(tǒng)原因流程圖分析根本原因標(biāo)本采集錯(cuò)誤未認(rèn)真執(zhí)行患者身份識(shí)別制度“3必6S”

日

常未遵守護(hù)理操作流程和規(guī)范護(hù)士缺乏專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)管理不到位WHY年輕護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

差

缺

乏

經(jīng)

驗(yàn)WHYWHY專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)考核力度不足2025-4-2傷

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統(tǒng)

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措

施【確認(rèn)根本原因】護(hù)理分工不合理操作環(huán)境不良物品管理混亂操作流程有缺陷年輕護(hù)士缺乏責(zé)任心易主觀誤判核心制度及護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位第4階段開(kāi)展改善階段對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施2025-4-2對(duì)

策

擬

定序號(hào)1改善項(xiàng)目行動(dòng)計(jì)劃負(fù)責(zé)部門(mén)計(jì)劃完成時(shí)間07.20前專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)提升素養(yǎng)《靜脈血標(biāo)本采集指南》、護(hù)士法律法規(guī)、護(hù)理核心制度(患者身份識(shí)別、三查八對(duì)制度)&&芮琴規(guī)范護(hù)士操作技術(shù)與能力評(píng)估，明確每項(xiàng)操作權(quán)限，分層級(jí)進(jìn)行操作技能培訓(xùn)與考核完善《靜脈采血標(biāo)準(zhǔn)流程》07.30前234張貼靜脈采血示意圖標(biāo)本容器規(guī)范收納&

玲制作張貼【血標(biāo)本采集示意圖】制作收納袋，標(biāo)識(shí)清楚07.31前07.31前&

月&

麗護(hù)士站設(shè)置標(biāo)本采集專(zhuān)區(qū)，添加提醒標(biāo)識(shí)環(huán)境及物品實(shí)行“3必6S”管理改善操作環(huán)境持續(xù)時(shí)52025-4-2對(duì)策實(shí)施---整理資料開(kāi)展法律法規(guī)

核心制度專(zhuān)科知識(shí)技能培訓(xùn)考核一

、身份識(shí)別原則護(hù)士條例解讀WS■1

.患者身份識(shí)別(patient

identification)是指醫(yī)務(wù)人員在各項(xiàng)診療活動(dòng)中對(duì)患者的身份進(jìn)行評(píng)估、核實(shí)、確認(rèn)等，以確中

華

人

民

共

和

國(guó)

衛(wèi)

生

行

業(yè)

標(biāo)

準(zhǔn)WTMI-209保正確的診療用于正確的患者的過(guò)程。準(zhǔn)確識(shí)別患者身份是保證醫(yī)療護(hù)理安全的前提，是執(zhí)行各項(xiàng)檢查、治療等診療活動(dòng)中的重要步驟，是確保將正確的操作實(shí)施于正確的患者的必要途徑，是患者安全的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)性工作。護(hù)士條例解讀■

2.醫(yī)務(wù)人員給患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理前，需確認(rèn)患者身份。靜脈血液標(biāo)本采集指南第一章總則(sleade■

3.醫(yī)院對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理。就診卡號(hào)或ID

號(hào)與醫(yī)保

卡

、第一條二、住院患者身份識(shí)別為

了

維

護(hù)

護(hù)

士

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益

，

規(guī)

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護(hù)

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，■1

.

首診護(hù)士應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者的語(yǔ)言、意識(shí)、行為能力，采取適當(dāng)方式，準(zhǔn)確獲得促

進(jìn)

護(hù)

理

事

業(yè)

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，

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健康，制

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?；颊叩男畔ⅲ盒彰⑿詣e、年齡、籍貫、出生年月、ID

號(hào)或住院號(hào)等，錄入電腦并經(jīng)患者或家屬核對(duì)無(wú)誤后確認(rèn)，必要時(shí)核對(duì)患者付費(fèi)方式，核實(shí)醫(yī)?？ɑ蚬t(yī)卡。第二條-魚(yú)-中華人民典和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生儲(chǔ)

類(lèi)員命顯-

第

-

單

8《

靜脈

血標(biāo)本采集指南》理論培訓(xùn)試卷-副本doox2025-4-2制作《檢驗(yàn)標(biāo)本采集閉環(huán)流程》培訓(xùn)至人人掌握護(hù)士外勤醫(yī)生檢驗(yàn)科改進(jìn)方法：標(biāo)本采集由夜班改成責(zé)護(hù)班，主班與責(zé)護(hù)班核對(duì)登記。護(hù)士審核處理醫(yī)囑開(kāi)始醫(yī)生開(kāi)立檢驗(yàn)醫(yī)眠護(hù)士打印條形碼雙人進(jìn)行核對(duì)備管外勤人員核對(duì)登記接收標(biāo)本核對(duì)身份與試管信息是否匹配護(hù)士與醫(yī)生溝通異常指標(biāo)檢驗(yàn)人員掃碼核對(duì)完成檢驗(yàn)外勤人員運(yùn)送標(biāo)本到檢驗(yàn)室護(hù)士核對(duì)無(wú)誤采集標(biāo)本結(jié)束護(hù)土接收查看報(bào)告設(shè)置標(biāo)本采集區(qū)

張貼采集示意圖抽血順序卡便于操作時(shí)核對(duì)抽血順序卡羅山2020年10月80日醫(yī)院值信贛的醫(yī)院frwer標(biāo)

本

采

集

示

意

圖各

類(lèi)

標(biāo)

本

容

各類(lèi)標(biāo)本平集注意事項(xiàng)標(biāo)

本

檢

驗(yàn)

項(xiàng)目標(biāo)

本

深

集

原

則

及

要

求描222*2.112.2872::.二-

-1三痰2025-4-2看似相同的試管分類(lèi)收納標(biāo)識(shí)清楚固定存放請(qǐng)執(zhí)行