臨床青年急性心肌梗死治療建議

臨床青年急性心肌梗死治療建議青年急性心肌梗死（AMI）已成為全球年輕人死亡的主要原因，具有高復(fù)發(fā)率和高死亡率特征，嚴重影響公共健康。青年AMI的預(yù)警評估、早期診斷、規(guī)范管理勢在必行。流行病學(xué)及危險因素中國AMI注冊數(shù)據(jù)庫顯示，在心肌梗死患者中約8.5%患者年齡＜45歲。相對而言，青年AMI發(fā)病率相關(guān)的數(shù)據(jù)總體較少，但這一亞組人群的研究越來越受到廣泛關(guān)注。

傳統(tǒng)危險因素男性、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥和冠狀動脈疾病家族史等傳統(tǒng)危險因素普遍存在于青年AMI人群中。值得注意的是，藥物成癮（如可卡因、大麻）也是引發(fā)青年AMI不容忽視的問題。

非傳統(tǒng)危險因素青年AMI人群的非傳統(tǒng)危險因素包括獲得性免疫缺陷綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。

通常認為這些非傳統(tǒng)風(fēng)險因素可通過增加全身炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)活性、促進氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致早期動脈粥樣硬化形成，進而介導(dǎo)AMI發(fā)生。遺傳因素AMI遺傳學(xué)機制較為復(fù)雜，可簡單劃分為單基因和多基因遺傳模式。與青年AMI相關(guān)的單基因疾病包括家族性高膽固醇血癥、抗磷脂綜合征、遺傳性易栓癥和其他罕見綜合征。

目前對于更為復(fù)雜的多基因表型及其與環(huán)境因素相互作用的認識尚不深入或未被識別，但多基因風(fēng)險評分仍可能有助于識別青年AMI風(fēng)險人群。青年AMI病因?qū)W分類及診療概述根據(jù)病因，青年AMI可分為三類：動脈粥樣硬化性AMI、非動脈粥樣硬化性AMI和血栓栓塞性AMI。動脈粥樣硬化性AMI危險因素及癥狀危險因素：在青年和中老年患者中類似，但吸煙、脂質(zhì)紊亂以及早發(fā)冠狀動脈疾病家族史在青年中更為普遍，而糖尿病和高血壓患病率則較低。

癥狀：與中老年患者并無不同，缺血性胸痛是最常見的癥狀，女性患者更易表現(xiàn)為其他非典型癥狀，包括呼吸短促、心悸和疲勞等。

（2）治療

鑒于目前沒有專門針對青年動脈粥樣硬化性AMI的指南共識，因此青年動脈粥樣硬化性AMI的治療方案與中老年患者類似。

?ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：

原則上時間窗內(nèi)的STEMI患者應(yīng)立即進行急診再灌注治療，根據(jù)首次醫(yī)療接觸時間（FMC）至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)血管時間是否＞120min，選擇急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或溶栓治療；在特殊情況下，當(dāng)梗死相關(guān)血管解剖不適合急診PCI時可考慮急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

?非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：

根據(jù)危險分層來決定有創(chuàng)治療時機。通常情況下，單支或雙支血管病變患者應(yīng)首選PCI，復(fù)雜左主干病變或多支血管病變患者則傾向于CABG。

決定進行CABG或PCI的因素包括解剖病變、預(yù)期壽命和外科手術(shù)并發(fā)癥等問題。

專家推薦1青年動脈粥樣硬化性AMI患者除傳統(tǒng)危險因素外，需明確是否有家族性高膽固醇血癥，并額外檢測血清脂蛋白（a）含量，加強控?zé)熡葹橹匾?。治療方案與中老年患者類似，建議使用腔內(nèi)影像學(xué)明確斑塊性質(zhì)和優(yōu)化PCI治療，介入無植入技術(shù)證據(jù)尚不充分，但不排除要加強對青年AMI患者介入無植入理念的重視。非動脈粥樣硬化性AMI

（1）冠狀動脈痙攣綜合征致AMI

?臨床表現(xiàn)：

冠狀動脈痙攣綜合征表現(xiàn)為各種原因所致的心外膜冠狀動脈痙攣，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導(dǎo)致一過性心肌缺血，并伴有心絞痛或等同癥狀以及心電圖的改變，持續(xù)和難治性冠狀動脈痙攣最終導(dǎo)致心肌壞死。

?影響因素：

冠狀動脈痙攣受多種因素影響，可能繼發(fā)于自主神經(jīng)過度激活、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激功能障礙和平滑肌過度收縮。

?診斷要素：

①既往有反復(fù)非勞累性胸痛的病史；②心電圖相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段動態(tài)性抬高；③血管造影示冠狀動脈無阻塞。

?治療策略：

目前而言，戒煙是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)明確的可改善冠狀動脈痙攣預(yù)后最重要方法；戒煙后的主要策略包括避免使用誘發(fā)血管痙攣的藥物，應(yīng)用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物進行治療。

然而，即使是規(guī)范化治療下仍有4%~19%的患者冠狀動脈痙攣可能復(fù)發(fā)?；颊呓邮苓m當(dāng)?shù)乃幬镏委煵栏窨刂莆ｋU因素，總體臨床預(yù)后通常是良好的。

專家推薦2青年冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者，需要判斷是否存在冠狀動脈痙攣綜合征，其診斷主要依賴于癥狀學(xué)、心電圖和冠狀動脈造影檢查，激發(fā)試驗應(yīng)謹慎應(yīng)用。戒煙防控是改善冠狀動脈痙攣預(yù)后的重要手段，鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物可用于預(yù)防冠狀動脈痙攣。

（2）SCAD致AMI

?發(fā)病機制：

特發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）導(dǎo)致AMI最主要的機制為冠狀動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂出血形成壁內(nèi)血腫，或內(nèi)膜撕裂后形成大的夾層壓迫冠狀動脈，影響真腔前向血流引發(fā)心肌缺血。

通常認為，SCAD發(fā)病機制與遺傳或獲得性動脈疾病、基因、激素、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、環(huán)境和壓力等有關(guān)。

?SCAD分型：

SCAD血管造影可顯示多條透亮線、對比染色、假腔、對比劑清除延遲等。根據(jù)血管造影結(jié)果，SCAD主要分為3大類型。?Ⅰ型SCAD：典型的自發(fā)性夾層表現(xiàn)，有多個透光腔，造影顯示縱向充盈缺陷和動脈壁對比染色。?Ⅱ型SCAD：呈彌漫性光滑管狀病變，沒有明顯的剝離面，經(jīng)常被誤診或漏診。夾層通常累及冠狀動脈中段至遠端，動脈內(nèi)徑有明顯間斷變化，彌漫性狹窄平滑且常大于20mm。?Ⅲ型SCAD：有多個局灶性管狀病變，與動脈粥樣硬化相似，不易鑒別。雖然腔內(nèi)影像學(xué)有利于診斷夾層血腫，但導(dǎo)絲進入假腔以及對比劑的使用會促進夾層擴展、加重夾層形成，需謹慎考慮。

?SCAD治療：

SCAD治療和管理目前缺乏高級別臨床研究證據(jù)支持。SCAD治療方案多樣化，大多數(shù)患者采用保守藥物治療，并建議長期住院監(jiān)測。對于接受藥物治療的患者，主要目標是緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和SCAD復(fù)發(fā)。

關(guān)于SCAD的保守治療，需要長期使用拜阿司匹林和β受體阻滯劑，目前共識推薦雙聯(lián)抗血小板治療4周后，拜阿司匹林單抗治療12個月。

目前，全身抗凝治療存在爭議，除具有抗凝適應(yīng)證外，一般不推薦單獨抗凝治療。

減少潛在觸發(fā)因素（如情緒壓力管理、避免競爭性運動、參與康復(fù)性計劃），避免激素替代、擬交感藥物應(yīng)用和避免劇烈咳嗽等類瓦爾薩瓦動作，有助于減少SCAD復(fù)發(fā)。

對于SCAD持續(xù)性缺血、左主干或前降支近端夾層、難治性心律失?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮緊急血運重建。選擇CABG還是PCI手術(shù)，需個體化評估，主要取決于心臟手術(shù)是否可立即啟動、冠狀動脈夾層程度以及血流動力學(xué)穩(wěn)定性。

專家推薦3青年AMI患者診斷為SCAD后，癥狀穩(wěn)定者推薦藥物保守治療，拜阿司匹林治療至少維持1年，雙聯(lián)抗血小板治療時程及藥物選擇尚不明確，其他藥物治療可參考現(xiàn)行急性冠脈綜合征指南。對于持續(xù)性缺血、左主干夾層或前降支近端夾層、難治性心律失常或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的SCAD患者，應(yīng)考慮緊急血運重建。

03冠狀動脈血管炎致AMI

?臨床表現(xiàn)：?冠狀動脈血管炎可見于各種疾病，如川崎病、大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎和巨細胞動脈炎。?每種冠狀動脈血管炎臨床表現(xiàn)因病因不同而異，其綜合征特征不典型。

?冠狀動脈血管炎治療：

主要是針對原發(fā)性自身免疫性疾病，減輕心臟受累的程度。

成癮性藥物致AMI

最常見的成癮性藥物包括可卡因和苯丙胺類興奮劑，如安非他命、3，4亞甲二氧基甲基苯丙胺（搖頭丸）等。

?治療策略：?緊急血運重建推薦直接PCI或溶栓治療。?疑似冠狀動脈痙攣者可使用鈣通道阻滯劑，冠狀動脈血栓形成者可考慮溶栓藥物或抗凝藥物。?選擇性β1受體拮抗劑不適用于成癮藥物誘發(fā)的AMI，其可能增強藥物引起的α腎上腺素能激動作用。

專家推薦4應(yīng)仔細全面篩查青年AMI患者自身免疫性疾病，評估成癮性藥物的使用，并根據(jù)初始病因進行病因?qū)W針對性治療。

血栓栓塞性AMI

（1）高凝狀態(tài)致AMI

凝血級聯(lián)功能異常易誘發(fā)血栓形成，目前已知與青年AMI關(guān)系密切的高凝性疾病包括抗磷脂綜合征、腎病綜合征、易栓癥。

?抗磷脂綜合征：?抗磷脂綜合征主要表現(xiàn)為血管血栓形成、血清抗磷脂抗體持續(xù)升高以及妊娠期婦女流產(chǎn)發(fā)生。僅4%的抗磷脂綜合征患者表現(xiàn)為AMI，且好發(fā)于青年人群。?血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可減輕該類患者冠狀動脈血栓負荷，血栓抽吸也是可考慮的手術(shù)方式。?該類患者早發(fā)心力衰竭和反復(fù)支架內(nèi)血栓的比例更高，因此需要考慮在血液學(xué)專家指導(dǎo)下長期抗凝治療。?對于合并嚴重的血栓事件或重癥抗磷脂綜合征患者，高劑量免疫抑制劑、血漿置換和免疫球蛋白治療可能有效。

?腎病綜合征：?典型的腎病綜合征與靜脈血栓形成有關(guān)，但有些罕見病例報告顯示腎病綜合征可形成冠狀動脈血栓和誘發(fā)AMI。?保守治療包括抗血小板藥物、溶栓藥物和長期抗凝藥物治療，具體用藥需要進行個體化評估。

?易栓癥：?易栓癥主要的臨床表現(xiàn)為靜脈血栓栓塞癥，但個案報道某些類型的易栓癥也可表現(xiàn)為青年AMI等動脈血栓事件。?易栓癥所致的血栓栓塞可進行藥物抗凝、溶栓、介入治療等，同時應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，祛除和糾正誘發(fā)因素。對于血栓栓塞急性期治療后是否需要長期抗凝預(yù)防，應(yīng)充分評估患者病因、血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險和出血風(fēng)險。

（2）冠狀動脈栓塞致AMI?外周血栓、瓣膜組織、心房顫動、腫瘤或感染性物質(zhì)堵塞冠狀動脈后可導(dǎo)致AMI發(fā)生。冠狀動脈栓塞占所有急性冠脈綜合征人群的0.06%~3%，推測在青年人群中可能稍高。?常見病因包括感染性心內(nèi)膜炎、心肌病、心房纖顫和人工瓣膜血栓，其中感染性心內(nèi)膜炎是最常見的病因。?冠狀動脈栓塞根據(jù)機制途徑分為直接栓塞、反常栓塞和醫(yī)源性栓塞。?冠狀動脈栓塞處理策略取決于血栓位置和血栓負荷。高血栓負荷患者可考慮血栓抽吸，但需警惕卒中風(fēng)