2024慢性鼻竇炎診斷和治療指南解讀課件

慢性鼻竇炎診斷和治療指南解讀（2024）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01引言

慢性鼻竇炎（CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見多發(fā)病，其病因?qū)W及病理生理機(jī)制復(fù)雜。在指南（2018）及歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見書（EPOS）2020年，國際上CRS相關(guān)免疫病理學(xué)以及包括生物治療在內(nèi)的臨床治療研究均取得了顯著進(jìn)展。

我國CRS的臨床診療和科學(xué)研究水平也迅速提高，基于臨床表型和免疫病理分型的CRS發(fā)病機(jī)制、免疫病理學(xué)特征及相關(guān)臨床預(yù)后研究，以及生物制劑臨床治療的隨機(jī)對照試驗（RCT）研究等取得了具有國際前沿水平的成果，促進(jìn)了CRS診療策略的個體化和精細(xì)化。定義與分類02定義與分類CRS是鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，病程超過12周。一、定義二、分型1.臨床分型：CRS在臨床上可以分為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉（CRSsNP）和慢性鼻竇炎伴有鼻息肉（CRSwNP）兩種表型（phenotype）。2.內(nèi)在型（endotypes）：主要指免疫病理分型。根據(jù)組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤情況，可將CRS分為嗜酸粒細(xì)胞性CRS和非嗜酸粒細(xì)胞性CRS兩種。因缺乏具有共識性的分型參考標(biāo)準(zhǔn)，目前主要有基于臨床正常值、臨床結(jié)局和專家意見3種界定方法：（1）根據(jù)統(tǒng)計學(xué)原理以正常對照鼻黏膜嗜酸粒細(xì)胞百分比的均值加上2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為截斷值，建議將嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)占炎性細(xì)胞總計數(shù)比例>10%作為嗜酸粒細(xì)胞性CRS的參考界定標(biāo)準(zhǔn)；定義與分類（2）通過分析組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤程度與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，建議把每高倍視野下嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)>55或嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)占炎性細(xì)胞總計數(shù)比例>27%作為嗜酸粒細(xì)胞性CRS的參考界定標(biāo)準(zhǔn)

；（3）根據(jù)EPOS專家意見，推薦每高倍視野下嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)≥10作為嗜酸粒細(xì)胞性CRS的參考界定標(biāo)準(zhǔn)

?；赥細(xì)胞因子表達(dá)情況，可將CRS分為：（1）1型（type1，T1）：干擾素γ（IFN-γ）高表達(dá)；（2）2型（type2，T2）：白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-5和IL-13高表達(dá)；（3）3型（type3，T3）：IL-17高表達(dá)。但目前也缺乏共識性分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床中多簡單將其分為T2與非T2炎癥。由于T2炎癥病變局部具有顯著嗜酸粒細(xì)胞浸潤特征，常依此界定T2與非T2炎癥。流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)03流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)我國缺乏地域覆蓋廣泛、調(diào)查人群基數(shù)充分、診斷可靠的CRS流行病學(xué)數(shù)據(jù)，特別是共病的患病率。中國人群CRS總體患病率為8%（4.8%~9.7%），與歐美人群（11%~12%）較接近

。CRSwNP易伴發(fā)共病，整體而言國人伴發(fā)共病的比例低于歐美國家。約4.5%~35%的國人CRSwNP患者合并變應(yīng)性鼻炎（AR），1.6%~65%合并哮喘，0.6%~54%合并非甾體抗炎藥加重的呼吸道疾?。∟-ERD）

；我國CRSwNP患者術(shù)后1年的平均直接經(jīng)濟(jì)支出為5410元；32%的CRS患者合并睡眠障礙，13%的患者合并焦慮等精神問題，給患者家庭和社會造成了巨大負(fù)擔(dān)

。美的研究數(shù)據(jù)顯示，CRS每年醫(yī)療耗費(fèi)高達(dá)300億美元

，CRSwNP患者年人均支出7160美元；CRS患者合并焦慮和抑郁比例分別為28.9%和25.2%

。發(fā)病機(jī)制04發(fā)病機(jī)制CRS是一種高度異質(zhì)性疾病，其發(fā)病與遺傳和環(huán)境等多種因素的相互作用有關(guān)注：CCL為C-C模體趨化因子配體；EETs為嗜酸粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)；G-CSF為粒細(xì)胞集落刺激因子；IFN為干擾素；Ig為免疫球蛋白；IL為白細(xì)胞介素；ILC2為2型固有淋巴細(xì)胞；NETs為中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)；t-PA為組織型纖溶酶原激活劑；Th為輔助性T細(xì)胞；TNF為腫瘤壞死因子；TSLP為胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素一、發(fā)病誘發(fā)因素（一）解剖因素竇口鼻道復(fù)合體解剖發(fā)育異常是CRS發(fā)病的可能因素，但越來越多的研究表明，CRS是一種彌漫性組織炎癥，多受內(nèi)源性因素影響，受解剖變異的影響較小

。（二）纖毛功能障礙正常的纖毛功能對維持鼻腔和鼻竇的清潔具有重要作用。CRS纖毛功能異常多繼發(fā)于黏膜屏障功能的破壞，包括纖毛擺動強(qiáng)度、頻率、協(xié)調(diào)性或結(jié)構(gòu)缺陷，以及纖毛上皮細(xì)胞數(shù)量的減少等

。（三）過敏原過敏原可能是CRS發(fā)病的環(huán)境因素之一，由過敏原誘發(fā)的免疫級聯(lián)反應(yīng)與嗜酸粒細(xì)胞性CRS有關(guān)

。（四）微生物因素細(xì)菌是否是CRS的初始病原尚不明確。局部微生物菌群失調(diào)可能與CRS的發(fā)病和療效有關(guān)。另外，細(xì)菌生物膜可作為抗原、超抗原、佐劑、毒素和炎性因子促進(jìn)CRS的發(fā)生和發(fā)展。金黃色葡萄球菌作為抗原和超抗原可分別誘導(dǎo)特異性及非特異性多克隆IgE的產(chǎn)生，促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞性炎癥

。一、發(fā)病誘發(fā)因素（五）N-ERDN-ERD與CRS發(fā)病有關(guān)，此類患者以T2CRS為主。N-ERD患者若同時合并鼻息肉和哮喘，則稱為阿司匹林三聯(lián)癥（aspirintriad）

。（六）胃食管反流胃食管反流與CRS發(fā)病有關(guān)，其可能的機(jī)制有

：（1）胃酸分泌增多，引起胃食管反流，胃酸直接刺激引起炎性反應(yīng)和黏膜纖毛功能受損，導(dǎo)致鼻竇黏膜腫脹堵塞竇口，這可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)；（2）幽門螺桿菌的直接作用。（七）遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)因素CRS是一種多基因疾病，多基因和環(huán)境因素之間的復(fù)雜相互作用與其發(fā)病有關(guān)

。研究發(fā)現(xiàn)，某些遺傳變異（如HLA-DQA1和ALOX15）與CRS相關(guān)

。與遺傳變異不同，表觀遺傳修飾可以在不改變基本DNA序列的情況下影響基因和蛋白質(zhì)的表達(dá)，環(huán)境因素可通過表觀遺傳學(xué)機(jī)制影響基因功能，參與CRS的發(fā)病。一、發(fā)病誘發(fā)因素（八）維生素D維生素D是一種具有免疫調(diào)節(jié)功能的固醇類衍生物。研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的缺乏與CRS的發(fā)病有關(guān)

。（九）空氣污染物及吸煙包括顆粒物PM10、細(xì)顆粒物PM2.5等在內(nèi)的空氣污染物和吸煙等環(huán)境因素，可以通過破壞上皮屏障功能，參與CRS發(fā)病

。二、免疫病理學(xué)特點（一）CRSwNP的免疫病理學(xué)改變國人CRSwNP主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）抑制及T1/T2/T3混合型炎癥

。嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP水腫更明顯，呈現(xiàn)T2炎癥主導(dǎo)，IL-4、IL-5、IL-13和IgE水平增高；而非嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP腺體數(shù)量更多，中性粒細(xì)胞浸潤更明顯

。局部IgE的產(chǎn)生可能與T2CRSwNP的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，鼻息肉異位淋巴組織的形成促進(jìn)了局部IgE的產(chǎn)生

。中性粒細(xì)胞炎癥與靶向T2炎癥的生物制劑和糖皮質(zhì)激素等藥物治療及手術(shù)療效不佳有關(guān)

。CRSwNP局部IL-36γ和粒細(xì)胞集落刺激因子的增高促進(jìn)了組織中性粒細(xì)胞浸潤。局部凝血系統(tǒng)激活與調(diào)控異常以及組織型纖溶酶原激活劑缺乏所致的纖溶抑制，協(xié)同參與鼻息肉局部纖維蛋白的沉積和水腫形成，組織型纖溶酶原激活劑的下調(diào)和不同內(nèi)在型鼻息肉水腫形成均相關(guān)。二、免疫病理學(xué)特點（二）CRSsNP的免疫病理學(xué)改變國人CRSsNP主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞為主的多種炎性細(xì)胞浸潤、膠原沉積、黏液腺體增生和鱗狀上皮化生，部分患者呈現(xiàn)明顯的纖維化。部分CRSsNP患者也呈現(xiàn)T2炎癥，但強(qiáng)度低于CRSwNP中的T2炎癥。相較于白種人，國人T2CRSsNP的比例較低。診

斷05診

斷一、癥狀主要癥狀：鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕。次要癥狀：成人表現(xiàn)為頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。二、檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查：可見來源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉形成。2.影像學(xué)檢查：鼻竇CT掃描可顯示竇口鼻道復(fù)合體和/或鼻竇黏膜炎性病變。診斷CRS時以上述兩種或兩種以上癥狀為依據(jù)，其中兩種主要癥狀必具其一，并且有上述鼻內(nèi)鏡或CT表現(xiàn)中的一種方可確診。3.實驗室檢查：主要包括外周血和病理組織中的嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)及過敏原檢查。是否合并特應(yīng)性體質(zhì)、AR和哮喘，對CRS疾病進(jìn)展和預(yù)后有重要影響。建議常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查，推薦使用皮膚點刺試驗、血清總IgE與特異性IgE檢測。診

斷三、病情評估對患者病情作整體評估的主要目的是為了查找病因和誘發(fā)因素，判斷病變類型、范圍及嚴(yán)重程度；并據(jù)此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，對治療效果和預(yù)后進(jìn)行評估。臨床上可結(jié)合評估目的和實際情況選擇相應(yīng)方法。1.主觀癥狀評估：采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評估。按照VAS評分將病情分為輕度（≥0分且≤3分）、中度（>3分且≤7分）和重度（>7分且≤10分）；若VAS>5分，則表示患者生活質(zhì)量受到影響。也可采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試22（SNOT-22）量表進(jìn)行主觀病情評估

。注：為患者對病情嚴(yán)重程度的主觀評價，在評價整體嚴(yán)重程度時，要求患者根據(jù)問題在VAS標(biāo)尺上標(biāo)出圖2視覺模擬量表（VAS，0~10分）診

斷2.鼻竇CT病變評估：推薦使用Lund-MackayCT評分法診

斷3.鼻內(nèi)鏡檢查量化評估：關(guān)于CRS鼻內(nèi)鏡綜合量化評估多采用Lund-Kennedy評分法

。診

斷3.鼻內(nèi)鏡檢查量化評估：關(guān)于CRS鼻內(nèi)鏡綜合量化評估多采用Lund-Kennedy評分法

。并推薦采用歐洲過敏和臨床免疫學(xué)學(xué)會（EAACI）關(guān)于鼻息肉內(nèi)鏡評分的共識，進(jìn)行息肉量化評估診

斷4.嗅覺功能評估：嗅覺障礙是CRS的常見癥狀之一

。常用的主觀性測試包括嗅覺功能VAS和嗅覺障礙生活質(zhì)量調(diào)查問卷，如嗅覺障礙生活質(zhì)量負(fù)陳述調(diào)查問卷（QOD-NS）

。5.T2炎癥的無創(chuàng)評估：T2炎癥評價的金標(biāo)準(zhǔn)是組織免疫病理學(xué)檢查；T2炎癥的無創(chuàng)評估對非手術(shù)患者或手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行治療方案選擇和預(yù)后判斷具有重要意義，但目前尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。雙側(cè)鼻息肉、嚴(yán)重的嗅覺障礙、伴發(fā)哮喘和AR等臨床特征，CT影像上篩竇炎癥強(qiáng)于上頜竇炎癥以及嗅裂軟組織影等影像學(xué)特征，外周血嗜酸粒細(xì)胞和血清總IgE升高等檢驗學(xué)特征，均對CRS的T2炎癥具有一定提示意義。6.伴發(fā)疾病評估：CRS患者需評估局部或全身共患疾病，包括腺樣體/扁桃體肥大（兒童）、哮喘、AR、N-ERD、特應(yīng)性皮炎和嗜酸粒細(xì)胞性食管炎等。鑒別診斷06鑒別診斷一、真菌性鼻竇炎侵襲性真菌性鼻竇炎的發(fā)病與糖尿病、免疫缺陷等相關(guān)。急性暴發(fā)者起病急，向眶顱迅速侵犯，短時間可出現(xiàn)鼻面部腫脹、突眼或失明、眶尖綜合征以及顱內(nèi)并發(fā)癥，病死率高，常伴眼眶或頭部疼痛，鼻腔?？梢姶笃M織壞死形成的黑色或褐色物質(zhì)。真菌球型鼻竇炎為臨床常見類型，以上頜竇和蝶竇多見，主要表現(xiàn)為鼻腔血性分泌物，伴或不伴鼻塞，常見頭痛，鼻竇CT可見竇內(nèi)密度增高鈣化影。二、后鼻孔息肉后鼻孔息肉可由竇口穿出并突入至后鼻孔，分別占成人鼻息肉的10%和兒童鼻息肉的33%

。息肉可起源自上頜竇、蝶竇和篩竇等部位，源自上頜竇者最常見，多為單側(cè)。常見癥狀為鼻塞，內(nèi)鏡下可見鼻腔后部光滑息肉樣新生物，蒂多源自中鼻道。鼻竇CT及MRI可輔助診斷。手術(shù)是主要治療方法，部分患者術(shù)后易復(fù)發(fā)。鑒別診斷三、鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬上皮源性良性腫瘤，約占鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%~4%

，切除不徹底易復(fù)發(fā)，有一定惡變概率，多單側(cè)發(fā)病。常見癥狀為鼻塞，可伴有涕中帶血、頭面部疼痛及嗅覺異常等。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔內(nèi)分葉狀或乳頭狀新生物。CT多表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織影，腫瘤起源部位可見骨質(zhì)增生或毛刺樣改變，腫瘤可引起周圍骨質(zhì)吸收破壞并侵犯眶內(nèi)和顱底。MRI增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為自起源部位向周邊放射狀的“腦回征”

。確診需行組織病理學(xué)檢查，對腫瘤起源部位進(jìn)行根治切除有助于降低復(fù)發(fā)率

。四、鼻咽纖維血管瘤是一種少見的良性腫瘤，患者基本為青春期男性

。首發(fā)癥狀為鼻出血或鼻塞。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔和鼻咽部暗紅或灰紅腫物。鼻竇CT可顯示翼突根部骨質(zhì)破壞，腫瘤可累及蝶骨、翼腭窩、顳下窩和顱底等部位。MRI可清晰顯示腫瘤大小、侵及范圍和部位。CT和MRI增強(qiáng)掃描，必要時配合磁共振血管造影，可以清晰顯示強(qiáng)化明顯的腫瘤、骨質(zhì)和大血管之間的毗鄰關(guān)系。如臨床懷疑為鼻咽纖維血管瘤，禁忌術(shù)前活檢。術(shù)前行數(shù)字減影血管造影和血管栓塞可減少術(shù)中出血量。鑒別診斷五、鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻腔和鼻竇惡性腫瘤僅占全身惡性腫瘤的1%，占頭頸部惡性腫瘤的3%

。病理類型多樣，主要包括鱗狀細(xì)胞癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腺樣囊性癌等，以鱗狀細(xì)胞癌最多見。臨床癥狀與受累部位有關(guān)，可表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、面部或牙齒麻木、突眼或眼球運(yùn)動障礙等。鼻內(nèi)鏡下可見不規(guī)則新生物，鼻竇CT和MRI有助于鑒別診斷，確診有賴于組織病理學(xué)檢查。六、血管炎抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎包括肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎和顯微鏡下多血管炎，影響鼻竇區(qū)域則可與CRS混淆。肉芽腫性多血管炎易引起持續(xù)鼻出血、干痂和鼻塞，并可能出現(xiàn)鼻中隔穿孔。嗜酸性肉芽腫性多血管炎常見于哮喘患者，鼻部表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP，可累及中耳。鑒別診斷七、IgG4相關(guān)性鼻腔鼻竇疾病IgG4相關(guān)性疾病是系統(tǒng)性疾病，近年來在鼻部的報道有增多趨勢，中老年患者多見。臨床癥狀無特異，鼻內(nèi)鏡下可見鼻腔內(nèi)腫塊。CT檢查可發(fā)現(xiàn)均勻的軟組織密度腫塊影，可伴有骨質(zhì)破壞。MRI檢查表現(xiàn)為T2加權(quán)像低信號

。確診依賴于組織病理活檢及多學(xué)科會診

。八、其他腦膜腦膨出、腦膜瘤、動脈瘤樣骨囊腫和錯構(gòu)瘤等其他病變也易被誤診為鼻息肉，CT和MRI等影像學(xué)檢查可幫助鑒別，確診依賴組織病理檢查。并發(fā)癥及處理原則07一、眼部并發(fā)癥由于鼻竇與眼眶毗鄰，且有導(dǎo)血管相通，當(dāng)CRS急性發(fā)作、患者機(jī)體抵抗力下降時，感染會直接累及眼眶，引起嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥。球結(jié)膜充血水腫和眼球運(yùn)動障礙是判定眶外和眶內(nèi)并發(fā)癥的重要體征。EPOS2020依據(jù)臨床和影像學(xué)檢查將眼部并發(fā)癥分為5期（Chandler分期），即：瞼前蜂窩織炎、眼眶蜂窩織炎、骨膜下膿腫、眼眶膿腫和海綿竇血栓形成

。1.眶周蜂窩織炎：炎癥局限于眶隔前，表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛，可以無眼球移位和視力障礙。2.眶骨膜下膿腫：表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛，眼球向前移位（按膿腫部位可向前外、前上或前下移位），重者出現(xiàn)復(fù)視和視力障礙，同時常伴有高熱。3.眶內(nèi)蜂窩織炎：眶內(nèi)彌漫性炎性水腫而尚未形成膿腫，表現(xiàn)為眼瞼腫痛、眼球突出移位和運(yùn)動障礙（極端者出現(xiàn)復(fù)視），常伴發(fā)熱等全身癥狀，外周血白細(xì)胞增多，可進(jìn)一步發(fā)展為眶內(nèi)膿腫。4.眶內(nèi)膿腫：可由眶內(nèi)蜂窩織炎或眶骨膜下膿腫發(fā)展而來，表現(xiàn)為眶深部劇痛，眼球明顯突出、運(yùn)動受限，球結(jié)膜水腫，視力減退，伴發(fā)熱等全身癥狀，外周血白細(xì)胞顯著增多。若炎癥侵入眼球可進(jìn)一步發(fā)生全眼炎，導(dǎo)致視力喪失。5.球后視神經(jīng)炎：蝶竇或后組篩竇的炎癥可累及視神經(jīng)，引發(fā)視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退或失明。二、顱內(nèi)并發(fā)癥CRS顱內(nèi)并發(fā)癥較少見，包括硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫及海綿竇血栓性靜脈炎等。顱內(nèi)感染常見癥狀包括頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識障礙等。發(fā)生腦膿腫時，根據(jù)膿腫所在部位可出現(xiàn)定位體征。海綿竇血栓性靜脈炎時可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球突出及運(yùn)動障礙、球結(jié)膜水腫及視力減退等，嚴(yán)重時表現(xiàn)為眶尖綜合征。一旦懷疑有顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)盡早行腰穿腦脊液化驗檢查，同時給予足量足療程、可透過血腦屏障的廣譜抗菌藥物，輔以靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、支持療法及其他對癥處理，如降顱內(nèi)壓治療。診斷明確后應(yīng)盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全身狀況允許的情況下聯(lián)合神經(jīng)外科行引流術(shù)和內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，去除病灶，引流硬膜外膿腫或硬膜下膿腫。對于腦膿腫，根據(jù)其所在位置，可經(jīng)鼻竇開放后引流或者由神經(jīng)外科醫(yī)師處理。合并海綿竇血栓性靜脈炎者可加用抗凝藥物。藥物治療08一、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫和免疫調(diào)節(jié)作用，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）兩種用藥方式。（一）鼻用糖皮質(zhì)激素臨床推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為CRS的一線治療藥物，療程不少于12周。大量隨機(jī)對照研究和Meta分析表明，CRS患者應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀，術(shù)前應(yīng)用能夠減少手術(shù)出血，術(shù)后應(yīng)用可減少復(fù)發(fā)；對嗜酸粒細(xì)胞性CRS，其作用尤其顯著

。鼻用糖皮質(zhì)激素建議長期持續(xù)用藥（>12周）以維持療效。術(shù)后通常在第一次清理術(shù)腔后開始用藥，根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況，持續(xù)用藥3~6個月或更長時間。（二）口服糖皮質(zhì)激素臨床推薦對CRSwNP患者，尤其是伴有哮喘、嚴(yán)重過敏反應(yīng)和N-ERD的T2CRS患者，以及癥狀較重及復(fù)發(fā)患者，給予短期口服糖皮質(zhì)激素治療。短期口服糖皮質(zhì)激素可迅速縮小鼻息肉體積，改善鼻部癥狀及嗅覺障礙?？诜瞧べ|(zhì)激素對非嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP患者的治療效果弱于嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP患者，但手術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素對兩者的癥狀控制均有作用

?？诜瞧べ|(zhì)激素治療CRSwNP的臨床療效難以維持，遠(yuǎn)期效果欠佳

。不推薦靜脈或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療CRS。二、大環(huán)內(nèi)酯類藥物臨床推薦小劑量、長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用于血清總IgE水平不高

、無嗜酸粒細(xì)胞增多、不伴鼻息肉

、膿性分泌物較多

的非T2CRS患者。臨床常用14元環(huán)類的克拉霉素及15元環(huán)類的阿奇霉素，克拉霉素比紅霉素表現(xiàn)出更好的療效

。成人應(yīng)用劑量推薦克拉霉素250mg/d或阿奇霉素250mg/d。該療法對孕婦不適用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可引起胃腸道癥狀、肝毒性、QT間期延長等不良反應(yīng)，其中胃腸道癥狀最為常見，肝功能異?；颊呱饔茫ㄗh在用藥前及用藥1個月后進(jìn)行肝功能檢查。大環(huán)內(nèi)酯類藥物與口服抗組胺藥聯(lián)合使用時QT間期顯著延長，臨床用藥需評估心血管風(fēng)險。由于現(xiàn)有大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CRS相關(guān)證據(jù)質(zhì)量較低，其適應(yīng)證、安全性、藥物選擇、劑量與療程均有待更高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持。三、抗組胺藥和抗白三烯藥對合并癥的治療有助于CRS患者的綜合管理，提高生活質(zhì)量。作為鼻用糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充，對于伴有AR的CRS患者，可使用第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥；對于伴有AR、哮喘、N-ERD的CRSwNP患者，可使用口服抗白三烯藥?？菇M胺藥有助于改善過敏癥狀。新型的第二代抗組胺藥除了抗過敏反應(yīng)作用外，還具有一定的抗炎特性。目前抗組胺藥治療CRS的高質(zhì)量證據(jù)非常有限，僅有一項研究顯示西替利嗪可改善CRSwNP患者的過敏癥狀，但對息肉大小沒有影響

。半胱氨酸白三烯是由嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞通過花生四烯酸代謝合成的炎性介質(zhì)，具有增加血管通透性、活化嗜酸粒細(xì)胞、誘導(dǎo)腺體過度分泌、擴(kuò)張血管、增加氣道阻力等作用?？拱兹┧幙蓽p少CRSwNP的嗜酸粒細(xì)胞炎癥，對CRSwNP患者癥狀的改善優(yōu)于安慰劑；合并過敏的CRSwNP患者對抗白三烯藥反應(yīng)更佳?？拱兹┧幰灿兄诟纳坪喜R的CRSsNP患者癥狀，并減少抗組胺藥的使用。使用抗白三烯藥時需考慮其易怒、躁動等精神健康不良反應(yīng)，充分評估患者的獲益及風(fēng)險。四、抗菌藥物CRS發(fā)病與微生物感染關(guān)系不明確，抗菌藥物的使用對鼻腔微生物群有一定影響，但目前尚無強(qiáng)有力的證據(jù)表明局部、口服或靜脈使用抗菌藥物在CRS治療中有確切療效

，因此CRS治療以抗炎為主。對于CRS手術(shù)患者，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，圍手術(shù)期應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物，通常選擇一代頭孢。對于CRS急性發(fā)作患者，常選口服阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛酯，療程7~10d；備選治療包括口服頭孢克洛、頭孢丙烯、第三代喹諾酮類藥物；對于耐藥患者，可以根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇敏感抗生素。抗菌藥物的不良反應(yīng)主要包括過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)異常、二重感染、心血管事件風(fēng)險等，在治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測。五、黏液溶解促排劑在CRS的綜合治療中，黏液溶解促排劑可作為輔助性治療藥物

。黏液溶解促排劑可影響呼吸道黏液性質(zhì)和促進(jìn)分泌物清除，主要包括黏液溶解劑和黏液促排劑。黏液溶解劑有助于減少CRS患者鼻腔分泌物中的中性粒細(xì)胞數(shù)量，改善由中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶和氧化劑引起的鼻黏液特征

，降低黏稠度，促進(jìn)術(shù)后鼻腔干痂降解

。黏液促排劑能增強(qiáng)黏膜纖毛活性，提高纖毛黏液清除率，使黏液易于排出。黏液溶解促排劑的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，偶有胃腸道不適及過敏反應(yīng)，但關(guān)于黏液溶解促排劑在CRS中的臨床療效尚缺乏高級別循證證據(jù)。六、減充血藥物持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞和CRS急性發(fā)作時，可短期使用鼻用減充血劑，建議連續(xù)使用不超過7d。臨床不推薦CRS患者常規(guī)使用鼻用減充血劑。不推薦CRS患者全身使用減充血劑。鼻用減充血劑包括擬交感胺（麻黃堿、腎上腺素類等）和咪唑啉衍生物（萘甲唑啉、羥甲唑啉等）兩類，分別通過刺激α1和α2受體使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞癥狀

。盡管有研究提示，CRSwNP患者使用鼻用減充血劑可能有助于鼻用糖皮質(zhì)激素到達(dá)鼻腔更深層部位

，但是長期使用可能導(dǎo)致鼻黏膜快速耐受、反彈性充血、黏膜屏障損傷和水腫等，引起藥物性鼻炎

。此外，長期或過量使用鼻用減充血劑可能導(dǎo)致血壓升高、心率加快、失眠、焦慮、甲狀腺功能亢進(jìn)、血糖升高、眼壓升高等不良反應(yīng)。七、中草藥CRS屬于鼻淵范疇。近年來，中草藥在抗炎及免疫調(diào)節(jié)方面的潛力得到了越來越多的科學(xué)驗證

。中藥在改善CRS患者生活質(zhì)量、減輕癥狀等方面具有一定療效，但尚缺乏高級別循證證據(jù)，可作為輔助方法，根據(jù)患者的不同中醫(yī)證型，遵循辨證施治的原則進(jìn)行治療。八、鼻腔沖洗腔鹽水沖洗可作為單一療法或輔助治療應(yīng)用于CRS治療，還可用作難治性CRS的長期治療，以及妊娠期CRS的維持治療。CRS患者術(shù)后早期進(jìn)行鼻腔鹽水沖洗對于清除鼻腔結(jié)痂和防止粘連具有良好的效果。鼻腔鹽水沖洗可以改善CRS患者的癥狀和生活質(zhì)量，可清除鼻腔鼻竇抗原、微生物和生物膜以及炎性介質(zhì)，增強(qiáng)纖毛活動，改善黏膜上皮屏障功能。鼻腔沖洗方法主要有盥洗法（高容量低壓力）和噴霧法（低容量高壓力），前者可能更易使鹽水通過竇口進(jìn)入各鼻竇內(nèi)，但究竟哪種沖洗方法療效更佳，證據(jù)尚不充分。九、生物制劑已上市的CRSwNP生物制劑主要是靶向T2炎癥的單克隆抗體，可顯著改善糖皮質(zhì)激素治療和手術(shù)治療效果不佳的難治性和重度CRSwNP患者的鼻塞和嗅覺障礙，縮小息肉體積。由于國人CRSwNP患者相當(dāng)一部分不表現(xiàn)為顯著的T2炎癥，使用靶向T2炎癥的生物制劑前應(yīng)該通過臨床表現(xiàn)和實驗室檢查幫助判定患者的炎癥類型建議在生物制劑治療6個月后，從以下5個方面評價療效：患者息肉體積縮小、糖皮質(zhì)激素需要量降低、生活質(zhì)量提高、嗅覺好轉(zhuǎn)、合并癥影響降低。若以上5項指標(biāo)改善小于2個，可判定為療效反應(yīng)不佳，終止治療。若療程滿1年，建議再次進(jìn)行療效評價，根據(jù)療效情況決定繼續(xù)使用生物制劑或逐漸減停。但目前對于劑量減停方案尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。CRS患者往往同時存在其他合并癥，包括AR、哮喘、N-ERD、特應(yīng)性皮炎、嗜酸粒細(xì)胞性中耳炎、嗜酸粒細(xì)胞性食管炎等，其中大部分合并癥的發(fā)病亦與T2炎癥相關(guān)，對生物制劑治療敏感。因此，推薦對存在嚴(yán)重合并癥的CRS患者進(jìn)行多學(xué)科評估和全面管理，尤其是在監(jiān)測不良反應(yīng)、更換生物制劑、重新考慮手術(shù)決策時。藥物治療08一、適應(yīng)證內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（ESS）是CRS的基本外科治療方法。手術(shù)目的是清除息肉等病變組織，減輕或消除炎癥負(fù)荷，恢復(fù)或重建鼻腔鼻竇通氣引流通道，促進(jìn)黏液纖毛清除系統(tǒng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。CRS經(jīng)規(guī)范藥物治療（不少于12周）無效，或出現(xiàn)顱、眼眶并發(fā)癥，應(yīng)考慮ESS。二、手術(shù)方式類型及選擇（一）功能性術(shù)式（FESS）指在切除病變組織和改善或重建鼻腔鼻竇引流的前提下，盡可能保留鼻腔鼻竇正常結(jié)構(gòu)和黏膜。主要適用于非T2CRS和少部分病變較輕的T2CRS，對有手術(shù)史的非T2CRS的修正手術(shù)尚需慎重選擇。1.鼻竇開放術(shù)（sinusotomy）：主要適用于相對獨(dú)立的單個鼻竇或局部的單側(cè)或雙側(cè)病變，如孤立性上頜竇、額竇、蝶竇或篩竇病變等。常用的術(shù)式即為內(nèi)鏡下相應(yīng)的單個鼻竇、2~3個鼻竇或局部病變切除和/或開放術(shù)，包括上頜竇、額竇、蝶竇開放術(shù)或篩竇開放術(shù)，術(shù)中保留鼻甲及竇腔黏膜。2.鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)（balloonsinuplasty）：通過導(dǎo)絲或?qū)Ш揭龑?dǎo)鼻竇球囊進(jìn)入并擴(kuò)大鼻竇竇口，并通過鹽水或藥物盥洗的方式，促進(jìn)黏膜炎癥的恢復(fù)。適用于以竇口阻塞為主要特征的非篩竇區(qū)域的輕癥鼻竇炎

［

189

］

。可以單獨(dú)進(jìn)行或在鼻竇開放術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。3.全組鼻竇開放術(shù)（full-houseFESS）：主要內(nèi)容包括切除篩竇間隔的篩竇開放、DrafⅡa型額竇開放，以及上頜竇和蝶竇開放，保留中鼻甲及鼻竇內(nèi)黏膜。該術(shù)式從入路角度也分為由前向后的Messerklinger術(shù)式和從后（蝶竇）向前的Wigand術(shù)式。二、手術(shù)方式類型及選擇（二）擴(kuò)大切除術(shù)式（EESS）適用于T2CRS或部分有手術(shù)史的復(fù)發(fā)CRS的修正手術(shù)

。鼻竇有彌漫性黏膜病變、竇壁或中鼻甲骨質(zhì)明顯增生也是重要的術(shù)式選擇參考依據(jù)。手術(shù)過程中擴(kuò)大開放鼻竇，切除范圍包括鼻竇病變黏膜、增生的鼻竇骨質(zhì)、鼻甲及增生的鼻中隔病變黏膜組織。1.篩竇輪廓化手術(shù)（nasalization）：指切除篩竇內(nèi)骨隔和黏膜，切除中鼻甲，同時充分開放上頜竇、蝶竇及額竇。通常保留或部分保留上頜竇、額竇和蝶竇黏膜。2.擴(kuò)大額竇開放術(shù)（extendedfrontalsinusotomy）：即DrafⅡb和DrafⅢ型額竇手術(shù)（經(jīng)鼻改良Lothrop手術(shù)）

。手術(shù)需要徹底清除額隱窩氣房及骨間隔，磨除部分上頜骨額突和額鼻嵴（炎癥負(fù)荷），分別獲得單側(cè)擴(kuò)大的額竇開口或雙側(cè)融合的中線額竇引流通道，竇口裸露骨面可用游離或帶蒂鼻腔黏膜瓣修復(fù)。二、手術(shù)方式類型及選擇（三）鼻中隔和鼻甲處理1.中鼻甲的處理：中鼻甲是鼻腔功能性結(jié)構(gòu)之一，處理原則同樣根據(jù)CRS的病變范圍、炎癥類型和前期手術(shù)史

，以及對手術(shù)操作和預(yù)后影響等來決定。處理方式及適應(yīng)證：（1）部分切除中鼻甲：影響手術(shù)操作、術(shù)后術(shù)腔通氣引流及可能發(fā)生術(shù)腔粘連風(fēng)險的泡狀中鼻甲與黏膜增生肥厚的中鼻甲；（2）切除中鼻甲：重度T2CRS伴嗅裂息肉的中鼻甲息肉樣變，以及中鼻甲明顯骨質(zhì)增生伴息肉形成。2.鼻中隔的處理：（1）對于影響手術(shù)操作或術(shù)后通氣引流的鼻中隔偏曲，應(yīng)行鼻中隔矯正或黏膜下切除手術(shù)；（2）對于常見于T2炎癥類型的嗅裂及中鼻道前部對應(yīng)的鼻中隔廣泛息肉樣變及息肉，或形成錯構(gòu)瘤者，可行鼻中隔局部黏膜切除。三、圍手術(shù)期處理（一）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備除對疾病的評估外，還包括以下幾方面內(nèi)容：（1）術(shù)前治療，包括鼻用或口服糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗、對癥藥物的使用；（2）麻醉評估；（3）手術(shù)策略制訂；（4）手術(shù)器械準(zhǔn)備；（5）手術(shù)風(fēng)險評估；（6）知情同意；（7）術(shù)后處理方案制訂。（二）術(shù)中處理（見本部分“二、手術(shù)方式類型及選擇”）（三）術(shù)后隨訪和綜合治療ESS只是CRS整體治療中的一部分，手術(shù)不能切除或改變鼻竇黏膜的炎癥本質(zhì)，因此持續(xù)的術(shù)腔護(hù)理和綜合藥物治療才有可能促進(jìn)鼻竇黏膜形態(tài)與功能的逐漸恢復(fù)。對于ESS術(shù)后的患者，應(yīng)該制訂術(shù)后全病程管理策略，包括定期進(jìn)行癥狀和生活質(zhì)量評估、術(shù)腔鼻內(nèi)鏡檢查評估、伴發(fā)疾病狀況評估及個體化的藥物和局部處理方案。三、圍手術(shù)期處理1.藥物治療：與前述藥物治療原則和內(nèi)容基本相同，可參照。根據(jù)隨訪所見調(diào)整用藥。2.局部處理：術(shù)后鼻竇黏膜的恢復(fù)有其自身規(guī)律，可分為3個階段——術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮化階段

。其處理原則和方法為：（1）術(shù)后早期（2~4周）針對竇腔積聚的黏液、假膜、結(jié)痂或殘留填塞物，采用生理鹽水或具有保濕、抑菌等功能的鼻腔沖洗液進(jìn)行清潔處理；（2）對于影響鼻竇通氣引流的囊泡進(jìn)行外科清理；（3）若出現(xiàn)鼻腔或術(shù)腔粘連，應(yīng)及時分離或切除粘連帶組織，采用可吸收填塞材料或全降解鼻竇藥物支架支撐隔斷粘連；（4）術(shù)腔黏膜基本上皮化后，對于孤立的新生息肉或囊泡可局部清除或用藥觀察；（5）若竇腔黏膜（特別是額隱窩）發(fā)生局部水腫或息肉再生，可局部清除，放置含糖皮質(zhì)激素的明膠海綿或全降解鼻竇藥物支架等。四、鼻腔填塞方法和材料隨著可降解填塞材料與生物活性材料的不斷發(fā)展，目前更推薦使用可降解材料填塞術(shù)腔，以期提高手術(shù)效果，減輕患者術(shù)后不適和痛苦

。傳統(tǒng)的不可降解材料可作為總鼻道的填塞材料，酌情輔助使用。目前臨床上常用的可降解材料和生物活性材料包括可吸收流體明膠基質(zhì)、可降解膨脹止血海綿以及透明質(zhì)酸類凝膠

，除起到止血作用外，還可促進(jìn)術(shù)腔轉(zhuǎn)歸。薈萃分析顯示，應(yīng)用可降解載藥材料填塞術(shù)腔可顯著減少術(shù)后術(shù)腔干預(yù)頻率，降低術(shù)腔炎癥及息肉樣變的出現(xiàn)率

。五、影像導(dǎo)航引導(dǎo)鼻竇手術(shù)鼻腔鼻竇與眼眶及顱底毗鄰，其解剖變異、既往手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)破壞等情況增加了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管目前還沒有影像導(dǎo)航手術(shù)（IGS）的隨機(jī)對照臨床研究，但多篇報道顯示其改善了患者的生活質(zhì)量，降低了疾病復(fù)發(fā)率和需再次手術(shù)的概率、嚴(yán)重并發(fā)癥和總體并發(fā)癥發(fā)生率等結(jié)局指標(biāo)

IGS的適應(yīng)證為

：（1）修正性手術(shù)；（2）鼻竇解剖變異（外傷、術(shù)后和發(fā)育等）；（3）廣泛的鼻腔鼻竇息肉；（4）累及后篩、蝶竇和額竇的疾?。唬?）毗鄰顱底、眼眶、視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的病變的手術(shù)；（6）伴腦脊液鼻漏或顱底缺損；（7）鼻竇的良惡性腫瘤。IGS主要的缺陷在于其依賴術(shù)前的影像檢查結(jié)果，不能反映術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的變化。術(shù)中組織移位（漂移）導(dǎo)致的導(dǎo)航定位失效，可根據(jù)術(shù)中MRI和CT重新配準(zhǔn)。六、手術(shù)并發(fā)癥及處理CRS的ESS總并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~5.8%，其中輕微和重大并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.46%~5.7%和0.1%~0.9%

。按并發(fā)癥部位分為眼眶、顱腦、鼻和其他；按嚴(yán)重程度分為Ⅰ~Ⅲ級CRS的ESS總并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~5.8%，其中輕微和重大并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.46%~5.7%和0.1%~0.9%

。按并發(fā)癥部位分為眼眶、顱腦、鼻和其他；按嚴(yán)重程度分為Ⅰ~Ⅲ級六、手術(shù)并發(fā)癥及處理對于手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，術(shù)者應(yīng)熟練掌握鼻竇、眼眶和顱底的解剖知識，充分研讀鼻竇CT，確認(rèn)炎癥累及的范圍和程度、解剖標(biāo)志和解剖變異

，術(shù)中對解剖結(jié)構(gòu)的識別尤為重要。此外，減少術(shù)中出血、保持良好的術(shù)野對預(yù)防并發(fā)癥有重要意義，可以采用以下措施：術(shù)前控制炎癥、術(shù)中使用減充血劑棉片、抬高頭位、采用控制性低血壓。七、難治性鼻竇炎現(xiàn)在普遍認(rèn)為，難治性CRS是指在過去1年中，盡管通過充分的手術(shù)治療、規(guī)范的鼻用糖皮質(zhì)激素治療以及至少兩個短期療程抗菌藥物或全身糖皮質(zhì)激素治療，仍未能控制的CRS

。約有20%~30%的CRS經(jīng)規(guī)范治療后仍被界定為難治性CRS。其流行病學(xué)特征呈現(xiàn)地域、性別、年齡和共病差異

。難治性CRS主要表現(xiàn)為鼻竇黏膜的持續(xù)性炎癥

、鼻竇骨質(zhì)增生、鼻竇引流通道阻塞；黏膜中嗜酸和中性粒細(xì)胞水平升高、細(xì)菌生物膜形成；以及對常規(guī)治療（如抗生素和糖皮質(zhì)激素）抵抗等

。對于難治性CRS的治療，應(yīng)積極識別可能造成CRS復(fù)發(fā)的危險因素并綜合治療，包括減少接觸職業(yè)和環(huán)境中的危險因素或誘因，應(yīng)用生物制劑和適時再次手術(shù)等。療效評價09療效評價CRS療效評價可分為主觀和客觀兩個方面。主觀評價包括癥狀評估和生活質(zhì)量評估，前者推薦采用VAS評分法

，后者推薦SNOT-22和健康調(diào)查簡表（SF-36）

。客觀評價推薦采用鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分、鼻息肉評分（NPS）和鼻竇CT檢查Lund-Mackay評分。CRS治療的理想目標(biāo)是控制患者處于沒有臨床癥狀或癥狀不影響生活質(zhì)量的穩(wěn)定狀態(tài)。經(jīng)過規(guī)范的藥物或正確的手術(shù)治療，CRS的臨床結(jié)局可分為病情完全控制、部分控制和未控制3種。臨床參考評價指標(biāo)包括：鼻塞、流涕/鼻后滴漏、頭面部脹痛、嗅覺下降、睡眠障礙或疲乏、鼻內(nèi)鏡檢查黏膜異常、需要系統(tǒng)性藥物挽救治療。不具備上述任意1項為病情完全控制；具備任意1~2項為病情部分控制；具備3項及以上為病情未控制。不推薦單獨(dú)采用CT檢查進(jìn)行療效評估。療效評價應(yīng)該在堅持隨訪的前提下進(jìn)行。常規(guī)藥物治療的近期療效評價不少于3個月，生物制劑治療的近期療效評價不少于6個月，所有藥物的遠(yuǎn)期療效評價均不少于1年；手術(shù)治療的近期療效評價不少于1年，遠(yuǎn)期療效評價不少于3年

。健康教育10健康教育CRS是鼻部慢性炎性疾病，病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，確切病因不明。因缺乏根治性治療手段，治療以有效控制癥狀為主。因此，通過健康教育讓患者認(rèn)識到CRS的難治性十分重要，將有利于提高患者接受規(guī)范化診治的依從性，提高治療效果。關(guān)于教育內(nèi)容，一方面主要圍繞CRS發(fā)生發(fā)展的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷