第17講威脅與差錯(cuò)管理81課件

第17講威脅與差錯(cuò)管理威脅及其管理01差錯(cuò)及其管理02教學(xué)目標(biāo)折翼基隆河關(guān)錯(cuò)發(fā)動(dòng)機(jī)的復(fù)興航空235號(hào)航班

2015年2月4日上，復(fù)興航空235號(hào)班機(jī)在執(zhí)飛臺(tái)北到金門，機(jī)上共有58名旅客和機(jī)組人員，其中２２名臺(tái)灣乘客和３１名大陸乘客以及５名機(jī)組成員，起飛后不久即墜毀于基隆河，事故造成４３人遇難，包括３９名乘客和４名機(jī)組人員。

通常情況下，客機(jī)在設(shè)計(jì)時(shí)就考慮到單發(fā)失效的后果，如果處理得當(dāng)，飛行員依靠一個(gè)正常的發(fā)動(dòng)機(jī)依然能安全降落。然而，235號(hào)航班起飛不久后，就到了失速的邊緣，在如此低的高速失速，是任何飛行員不愿看到的景象。235號(hào)下方正是居民區(qū)，客機(jī)在此墜毀，后果不堪設(shè)想。飛行員向管制員發(fā)出了“Mayday，mayday”的緊急呼號(hào)。此時(shí)，客機(jī)的另外一具發(fā)動(dòng)機(jī)也熄火了，這意味著235號(hào)航班完全失去了動(dòng)力。兩害相權(quán)取其輕，十萬火急中，飛行員決定避開居民區(qū)，取道基隆河，于是我們看到了驚心動(dòng)魄的一幕，一架客機(jī)傾斜著從橋面上越過，一頭扎入河道中，墜河瞬間剛好被行車記錄儀拍到。2016年6月30日，臺(tái)灣“飛航安全調(diào)查委員會(huì)”公布了復(fù)興航空ＧＥ２３５班機(jī)墜河事故調(diào)查報(bào)告指出，飛機(jī)2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)螺旋槳出現(xiàn)自動(dòng)順槳后，飛行員誤收回并關(guān)掉正常運(yùn)作中的1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)油門，最終飛機(jī)高度不足，無法及時(shí)成功重啟發(fā)動(dòng)機(jī)而導(dǎo)致事故。報(bào)告還認(rèn)為，機(jī)組成員未能有效溝通、協(xié)調(diào)。在事故發(fā)生各階段中，操控與監(jiān)控駕駛員未能有效溝通獲得彼此所知有關(guān)發(fā)動(dòng)機(jī)狀態(tài)的信息，且操控駕駛員未能適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)或整合監(jiān)控駕駛員所提供的信息。

從該案例可以看出：不安全事件的發(fā)生通常經(jīng)歷了威脅——人的差錯(cuò)——意外狀態(tài)——不安全事件這樣一個(gè)逐步發(fā)展演變的過程：對(duì)威脅管理的不當(dāng)引發(fā)人的差錯(cuò)，對(duì)偏差和錯(cuò)誤的管理不當(dāng)進(jìn)而導(dǎo)致意外狀況的出現(xiàn)，而對(duì)意外狀態(tài)管理的偏差最終導(dǎo)致不安全事件的發(fā)生。由不安全事件的發(fā)展鏈條我們不難發(fā)現(xiàn)，對(duì)威脅、差錯(cuò)的管理是防止不安全事件發(fā)生的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（一）威脅及其管理1.威脅的定義任何需要機(jī)組成員花時(shí)間和精力去解決，并可能導(dǎo)致錯(cuò)誤行為的事情任何不同于操作規(guī)范、程序規(guī)定和要求都應(yīng)該是為威脅。威脅包括內(nèi)部的和外部的。外部的威脅主要來源于預(yù)料的和未預(yù)料到的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)包括地形、天氣狀況和機(jī)場(chǎng)條件等因素，未預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)包括系統(tǒng)故障和工作壓力等。內(nèi)部的威脅通常因?yàn)闄C(jī)組成員缺乏機(jī)組資源管理基本技能，比如缺乏溝通、分工不合理、工作負(fù)荷過量以及違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.乘務(wù)員威脅管理乘務(wù)員在飛行中要及時(shí)識(shí)別出威脅，調(diào)整好心態(tài)，做好交流和協(xié)同配合，使成員在實(shí)施程序、操作規(guī)范和注意事項(xiàng)上盡量減少這種威脅。必須提醒注意的是，威脅不是錯(cuò)誤，但他會(huì)給機(jī)組出錯(cuò)的可能性。

（二）差錯(cuò)及其管理1.差錯(cuò)的定義差錯(cuò)指背離機(jī)組意圖或預(yù)期的機(jī)組成員的行為或既定工作的錯(cuò)、忘、漏現(xiàn)象。差錯(cuò)包括人為的和非人為的。差錯(cuò)既包括不遵守規(guī)章制度、違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序和政策，以及背離機(jī)組、公司或空中交通管制的指令或要求等，也包括可能是設(shè)計(jì)不充分、人員培訓(xùn)不足或設(shè)計(jì)的程序或檢查單的概念錯(cuò)誤引起的差錯(cuò)。

差錯(cuò)包括以下三種類型：（1）違規(guī)操作

違規(guī)違章操作是乘務(wù)員最大的客艙安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，主要表現(xiàn)為乘務(wù)員偏離既定的規(guī)章、規(guī)則、程序和標(biāo)準(zhǔn)，故意不當(dāng)作為或不作為。例如乘務(wù)員在飛機(jī)起飛、下降前未對(duì)客艙進(jìn)行安全檢查；乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)旅客或其他機(jī)組成員違反客艙安全管理行為未加以制止；乘務(wù)員在飛機(jī)起飛、下降階段未在執(zhí)勤位置上就座；乘務(wù)員未按規(guī)范操作機(jī)門滑梯等。

（2）習(xí)慣性錯(cuò)誤

乘務(wù)員在操作設(shè)備或進(jìn)行客艙服務(wù)時(shí)，未遵守規(guī)章制度，而是按個(gè)人習(xí)慣開展工作，如在插餐過程中未及時(shí)關(guān)閉烤爐門，導(dǎo)致起身時(shí)頭部被磕碰；報(bào)車或餐車未及時(shí)踩剎車，導(dǎo)致報(bào)車或餐車滑動(dòng)失控撞傷旅客或乘務(wù)員自己；在分離器互檢時(shí)（特別是737機(jī)型），用腳踩滑梯桿，造成滑梯桿掛鉤松動(dòng)，應(yīng)該蹲下用手檢查分離器；在下降前，為貪圖方便，將箱子鎖進(jìn)廚房或廁所內(nèi)等等。

（3）非人為差錯(cuò)非人為差錯(cuò)可能是設(shè)計(jì)不充分、人員培訓(xùn)不足或設(shè)計(jì)的程序或檢查單的概念錯(cuò)誤引起的差錯(cuò)。2.差錯(cuò)管理根據(jù)墨菲定律，人都是會(huì)犯錯(cuò)誤的，我們無法完全杜絕錯(cuò)誤的產(chǎn)生，但是我們可以將錯(cuò)誤控制在一個(gè)安全的范圍內(nèi)，這就是差錯(cuò)管理。差錯(cuò)管理的方法有三種：減少差錯(cuò)、捕獲差錯(cuò)和包容差錯(cuò)。（1）減少差錯(cuò)為減少差錯(cuò)，要從根本上做起，通過培訓(xùn)提高人員綜合素質(zhì)，使其具有高水平的勝任能力，加強(qiáng)管理，控制差錯(cuò)，完善規(guī)章，改善運(yùn)行環(huán)境。在減少差錯(cuò)的同時(shí)，更要捕獲差錯(cuò)。（2）捕獲差錯(cuò)從差錯(cuò)的源頭做起，在工作中盡量利用交叉檢查，復(fù)查。將安全關(guān)口前移，盡可能把差錯(cuò)消滅在發(fā)生前。（3）包容差錯(cuò)包容差錯(cuò)就是指我們對(duì)差錯(cuò)的包容能力，在差錯(cuò)發(fā)生后，有能力制止它產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果，以消除或減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響。

3.對(duì)差錯(cuò)的正確態(tài)度墨菲定律強(qiáng)調(diào)，人們做某種事情,如果存在一種錯(cuò)誤的做法,遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤的做法去做，可見差錯(cuò)的發(fā)生只能減少，而不可能完全避免。差錯(cuò)既然不能完全消除，那就應(yīng)該關(guān)注一下怎樣在發(fā)生差錯(cuò)以后將損失降到最低。在生活中，大多數(shù)人都會(huì)為自己所做的事做好失敗后的準(zhǔn)備，怎么樣去彌補(bǔ)成了關(guān)鍵。在航空事故分析中，都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)事故鏈，為了切斷事故鏈而做的建