危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測(cè)

危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測(cè)提供警報(bào),及時(shí)掌握救治機(jī)會(huì),預(yù)防呼衰得發(fā)生評(píng)估治療反應(yīng)推測(cè)預(yù)后

最終目得就是防止低氧血癥和高碳酸血癥目得與意義神志不清急性呼衰:ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡心肺復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或需機(jī)械通氣者準(zhǔn)備脫機(jī)者血?dú)夥治鲞M(jìn)行性惡化者監(jiān)測(cè)對(duì)象呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)

臨床表現(xiàn)、胸片血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)

肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應(yīng)性呼吸形式監(jiān)測(cè)氣道阻力動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳臨床表現(xiàn)呼吸頻率咳嗽力度呼吸節(jié)律紫紺呼吸窘迫神志氣道通暢程度胸部叩聽診、胸片臨床上呼吸功能監(jiān)測(cè)最好得指標(biāo),就是判斷呼衰和各種搶救措施就是否有效得標(biāo)準(zhǔn)只能提供各種異常所致得最終結(jié)果,無法揭示導(dǎo)致呼衰得具體環(huán)節(jié)相對(duì)有創(chuàng),不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相對(duì)滯后于肺功能得改變血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)PaO2:動(dòng)脈血中物理溶解得氧分子所產(chǎn)生得壓力,正常值為80~100mmHg(100–年齡×0、33)PaO2

＞80mmHg正常PaO2

＜80mmHg低氧血癥PaO2

＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜50mmHg發(fā)紺PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2

＜20mmHg組織攝取氧障礙動(dòng)脈血?dú)夥治鑫胙醴謮航档头瓮夤δ苷系K肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調(diào)動(dòng)脈靜脈分流增加氧耗量增加

PaO2降低得原因確定呼衰類型指導(dǎo)氧療ARDS時(shí)FiO2＞0、4而PaO2仍＜50mmHg,則應(yīng)采用PEEPPaO2測(cè)定得意義血紅蛋白與氧得結(jié)合程度SaO2=Hb02/(Hb02+Hb)х100%正常值95%~98%臨床意義同PaO2動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)單位血液中含氧得量O2CT=和Hb結(jié)合得氧+物理溶解得氧動(dòng)脈氧含量=Hb×1、34×SaO2+PaO2×0、003119~21ml/dl氧含量(O2CT)45、6－0、19×年齡±28

35~45mmHgPaO2－PvO2反映組織攝取氧得狀況差值減少組織攝取氧障礙差值增加組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測(cè),不常進(jìn)行;可由周圍靜脈血來代替混合靜脈血氧分壓(PvO2)大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜SvO2=75%CvO2=14~15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合靜脈血氧含量(CvO2)A－aDO2

＝PAO2–PaO2PAO2

＝(760－47)FiO2

－PaCO2/RR＝0、8A－aDO2＝(760－47)×0、21－PaCO2/0、8

＝150－1、25×PaCO2正常＜15mmHg異常＞20mmHg肺泡動(dòng)脈血氧分壓差(A－aDO2)指A－aDO2與PaO2比率

參考范圍:RI<0、15

臨床意義:評(píng)價(jià)呼吸功能降低得一個(gè)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)氧交換得一個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)ARDS得程度比A－aDO2更能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)ARDS

呼吸指數(shù)正常值:350~450mmHg(FiO2＝0、21)輕度呼衰:190~280mmHg中度呼衰:150~190mmHg重度呼衰:＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg,預(yù)后較好,＜150mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2↓↓,A－aDO2↑:換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓,A－aDO2→:通氣功能障礙氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)監(jiān)測(cè)氧氣交換得簡便指標(biāo)健康人任何時(shí)候均大于0、7肺內(nèi)分流↑時(shí)PaO2/PAO2↓PaO2/PAO2單位時(shí)間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進(jìn)入體循環(huán)得血量與心排量之比,正常值為0、03(FiO2＝0、21)QS/QT<10%,自主呼吸能力與正常肺相比差別不大QS/QT

為10~20%,說明有病理分流QS/QT

為20~30%,表示肺功能損害嚴(yán)重QS/QT>30%,低氧難以糾正,呼吸支持,加用PEEP分流率(QS/QT)解剖死腔:從口腔、鼻腔直至終末細(xì)支氣管不能進(jìn)行氣體交換得那部分氣體,體重×2、2(ml)肺泡死腔:進(jìn)入肺泡而沒有進(jìn)行氣體交換得那部分氣體生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔VD/VT＝(PaCO2－PECO2)/PaCO2正常人VD/VT＝0、33~0、45VD/VT↑:PE、低血容量、肺氣腫、ARDS(可高達(dá)0、75)死腔率(VD/VT)動(dòng)脈血中物理溶解得CO2所產(chǎn)生得壓力正常值35~45mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài)

PaCO2＝PACO2＝CO2產(chǎn)生量/肺泡通氣量×0、863

＜35mmHg—通氣過度＞45mmHg—通氣不足判斷呼吸衰竭得類型代償反應(yīng)

最大代償10和55mmHgPaCO2血?dú)夥治鼋Y(jié)果和調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲞x擇和調(diào)節(jié)PaCO2↑,PaO2→VT↑,f↑,通氣量↑,PEEP↓,吸氣壓↑PaCO2↓VT↓,f↓,通氣量↓,吸氣壓↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸氣時(shí)間↑PaCO2↑,PaO2↓VT↑,f↑,吸氣壓↑,通氣量↑PaCO2↑,PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸氣時(shí)間↓呼氣末CO2分壓(PETCO2)

正常值35~45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量

正常值150~240ml呼出氣CO2分壓(PECO2)臨床意義:代謝功能循環(huán)功能呼吸功能得評(píng)價(jià)判斷通氣功能呼出氣CO2分壓(PECO2)導(dǎo)致PETCO2改變得臨床情況改變?cè)蛲蝗弧o注碳酸氫鈉,CO2重吸收逐漸↑通氣不足,CO2生成過多突然↓呼吸驟停,誤插食道,管路漏氣,大塊PE,氣道梗阻,突然通氣過度逐漸↓通氣過度,氧耗量↓,PECO2每分鐘產(chǎn)量增加——肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、緊張、感染、抽搐、補(bǔ)充大劑量葡萄糖減少——麻醉、低溫肺容量:VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué):氣道壓力(Paw)、肺順應(yīng)性(CL)、氣道阻力(Raw)、呼吸中樞功能、呼吸肌功能肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)VT:每次呼吸所吸入得氣體量,正常值8~12ml/kgVE:每分鐘呼吸所吸入得氣體量,VT×f,正常值6~8L/minf:12~20次/minFRC:平靜呼吸呼氣后肺內(nèi)所含得氣量,正常值40ml/kg,占肺總量得35%~40%VC:深吸氣后所能呼出得最大氣量,60~80ml/kg肺容量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)呼吸機(jī)得使用評(píng)估胸肺彈性回縮力評(píng)估呼吸肌得力度和患者得自主呼吸能力評(píng)估心血管承受得壓力監(jiān)測(cè)Paw得意義機(jī)械通氣時(shí)患者吸氣相最大得氣道壓力反映氣體進(jìn)入肺內(nèi)所要克服得阻力正常值9~16cmH2O＞40cmH2O易致氣壓傷氣道峰壓(PIP)吸氣末肺泡內(nèi)壓正常值5~13cmH2O有利于氧向肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散增加肺內(nèi)血液循環(huán)負(fù)荷及發(fā)生氣胸得危險(xiǎn)吸氣末正壓(平臺(tái)壓)整個(gè)呼吸周期得平均氣道壓力間接反映平均肺泡壓力平均氣道壓力呼氣即將結(jié)束時(shí)得壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC,提高血氧水平過高時(shí)影響心輸出量呼氣末壓力患者自身因素或機(jī)械通氣應(yīng)用所產(chǎn)生得呼氣末肺泡內(nèi)正壓產(chǎn)生機(jī)制:Raw↑、CL↓、呼氣氣流受限、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置對(duì)機(jī)體得影響:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)得影響,對(duì)CL計(jì)算值得影響,氣壓傷,呼吸功中得阻力功↑對(duì)策:延長呼氣時(shí)間,降低通氣需求(CO2產(chǎn)生量、VD、通氣模式),外源性PEEP,支氣管擴(kuò)張劑內(nèi)源性PEEP(PEEPi)氣體在氣道內(nèi)活動(dòng)所產(chǎn)生得摩擦阻力,為氣道壓力差與氣流流量得比值機(jī)械通氣時(shí)得Raw＝患者Raw＋呼吸機(jī)管路阻力＋氣管導(dǎo)管阻力呼吸機(jī)直接監(jiān)測(cè)或(PIP－平臺(tái)壓)/氣流流量正常值2~3cmH2O·L－1·s－1↑:氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸Raw單位壓力改變下肺容積得變化,C＝ΔV/ΔP動(dòng)態(tài)和靜態(tài)之分(Cdyn和Cst)Cst:在呼吸周期中氣流暫時(shí)阻斷時(shí)所測(cè)得得,主要反映肺組織得彈力,Cst＝VT/平臺(tái)壓,或＝VT/(平臺(tái)壓－PEEP)Cdyn:在呼吸周期中氣流未阻斷時(shí)所測(cè)得得,Cdyn＝VT/PIP,或＝VT/(PIP－PEEP)胸部總C(CT),1/CT

＝1/CL＋1/Cc,正常值100ml/cmH2OARDS或肺水腫時(shí)CT＜10~30ml/cmH2O,如＜2、5ml/cmH2O,則撤機(jī)無望可指導(dǎo)PEEP得設(shè)定順應(yīng)性(C)A至B點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服得系統(tǒng)內(nèi)所有阻力、B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)就是氣體流量打開肺泡時(shí)得壓力,在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送得潮氣量C至D點(diǎn)得壓差由氣管插管得內(nèi)徑所決定,內(nèi)徑越小壓差越大D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓就是肺泡擴(kuò)張得壓力不大于30cmH2OE點(diǎn)就是呼氣開始,呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力得水平VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù)、B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn),LIP)似呈平坦?fàn)?即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在B點(diǎn)處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn),UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)得氣道壓力和潮氣量等參數(shù)

B測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)(即呼氣開始)之間連接線即斜率,右側(cè)圖向橫軸偏移說明順應(yīng)性下降、作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸,順應(yīng)性增加根據(jù)P-V環(huán)得斜率可了解肺順應(yīng)性最大吸氣壓(MIP)和最大呼氣壓(MEP)跨膈壓(Pdi)呼吸肌功能測(cè)定患者平靜呼吸幾次后最大吸氣和最大呼氣時(shí)得氣道壓力,反映全部吸氣肌和呼氣肌得強(qiáng)度MIP(絕對(duì)值)男130±32cmH2O,女98±25cm