狂犬病的治療方法

狂犬病治療與預(yù)防全攻略狂犬病每年導(dǎo)致約59,000人死亡，99%來自犬類咬傷。一旦發(fā)病，致死率接近100%。及時的預(yù)防措施和規(guī)范治療是挽救生命的關(guān)鍵。讓我們一起了解這種致命疾病的防治方法。作者：認識狂犬病病原體由狂犬病毒（Rabieslyssavirus）引起的致命性病毒性腦炎傳播途徑主要通過被感染動物咬傷或抓傷傳播全球分布主要影響亞洲和非洲地區(qū)，全球經(jīng)濟負擔(dān)每年約86億美元狂犬病流行病學(xué)59,000+年死亡病例全球每年死亡人數(shù)99%犬類傳播絕大多數(shù)病例源自犬咬傷40%兒童病例兒童是狂犬病的高危人群3,000中國病例中國每年報告的疑似病例數(shù)病毒特性遺傳物質(zhì)單股RNA病毒形態(tài)特征彈狀病毒科，呈子彈形侵襲特性嗜神經(jīng)性，沿周圍神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳播潛伏期通常1-3個月，與傷口位置和病毒量相關(guān)發(fā)病機制傷口入侵病毒通過動物咬傷或抓傷進入人體局部復(fù)制在傷口部位的肌肉或皮膚組織中進行初步復(fù)制神經(jīng)傳播病毒沿著周圍神經(jīng)以每天約8-20毫米的速度向中樞神經(jīng)系統(tǒng)遷移腦部感染到達腦部后快速復(fù)制并導(dǎo)致致命性腦炎唾液腺擴散最終擴散到唾液腺等組織，實現(xiàn)通過咬傷的傳播臨床階段前驅(qū)期發(fā)熱、疲倦、焦慮、頭痛通常持續(xù)2-10天興奮期恐水癥、恐風(fēng)癥、幻覺、攻擊性行為過度唾液分泌，吞咽困難麻痹期全身麻痹，呼吸衰竭最終導(dǎo)致死亡暴露分類I類暴露觸摸或喂養(yǎng)動物，被動物舔舐完整皮膚一般不需要特殊處理II類暴露輕微咬傷，無出血，抓傷或擦傷需要立即接種疫苗III類暴露單次或多次深度咬傷，粘膜接觸唾液需要疫苗加免疫球蛋白傷口處理立即行動暴露后越快處理越好，爭取在24小時內(nèi)徹底清洗肥皂和流動水沖洗至少15分鐘消毒處理使用70%酒精或碘伏消毒傷口避免縫合盡量不縫合傷口，保持引流通暢正確的傷口處理可降低高達80%的感染風(fēng)險，是防治的第一道防線。暴露后預(yù)防帕斯特時代1885年，路易·帕斯特開發(fā)出首個狂犬病疫苗，使用減毒神經(jīng)組織神經(jīng)組織疫苗20世紀早期使用的兔腦或羊腦疫苗，副作用較大細胞培養(yǎng)疫苗1960年代開始使用的現(xiàn)代疫苗，安全性大幅提高現(xiàn)代方案世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)化暴露后預(yù)防方案，效果接近100%疫苗種類疫苗類型全稱特點使用廣泛度HDCV人二倍體細胞疫苗安全性高，抗原性好較廣泛PVRVVero細胞疫苗成本適中，產(chǎn)量高最廣泛PCECV純化雞胚細胞疫苗穩(wěn)定性好，副作用少較廣泛標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案1經(jīng)典五劑方案第0、3、7、14、28天各接種一劑世界衛(wèi)生組織長期推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案2簡化四劑方案第0、3、7、14-28天各接種一劑2018年起WHO推薦的新標(biāo)準(zhǔn)3節(jié)省型2-1-1方案第0天兩劑（雙側(cè)），第7天一劑，第21天一劑適用于疫苗短缺地區(qū)4中國推薦方案采用五劑或四劑方案，根據(jù)疫苗說明書執(zhí)行免疫球蛋白治療人源免疫球蛋白(HRIG)來源于接種過狂犬病疫苗的人血清副作用少價格昂貴供應(yīng)有限馬源免疫球蛋白(ERIG)來源于免疫馬的血清過敏反應(yīng)風(fēng)險較高價格相對低廉供應(yīng)較充足使用要點標(biāo)準(zhǔn)劑量：20國際單位/公斤盡可能多地浸潤傷口周圍剩余部分肌肉注射應(yīng)在首次接種疫苗時同時使用特殊人群預(yù)防兒童使用與成人相同的劑量，注意選擇合適的注射部位孕婦及哺乳期狂犬病疫苗和免疫球蛋白對胎兒無害，可安全使用免疫功能低下者可能需要額外劑量和抗體水平檢測老年患者注意評估耐受性，但不減少劑量暴露前預(yù)防適用人群獸醫(yī)及助手實驗室工作人員野生動物工作者前往高風(fēng)險地區(qū)旅行者接種方案第0、7、21或28天各接種一劑抗體持久性通?？沙掷m(xù)2-5年，高風(fēng)險人群需定期檢測優(yōu)勢暴露后無需免疫球蛋白僅需2劑加強疫苗應(yīng)對意外暴露的寶貴時間窗實驗室診斷直接熒光抗體試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，檢測腦組織中的病毒抗原需要動物腦組織樣本，僅適用于死亡后確診核酸檢測PCR技術(shù)可檢測唾液、皮膚活檢或腦脊液中的病毒RNA敏感性高，但仍不能完全替代傳統(tǒng)方法抗體檢測用于評估疫苗接種后的免疫應(yīng)答不適用于診斷未接種者的狂犬病感染快速診斷方法現(xiàn)場快速診斷技術(shù)正在研發(fā)中有望改善資源有限地區(qū)的診斷能力臨床治療挑戰(zhàn)支持生命體征維持血壓和心率穩(wěn)定呼吸支持通常需要呼吸機輔助通氣癥狀控制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗驚厥藥物液體平衡維持水電解質(zhì)平衡發(fā)病后的治療成功率極低，主要提供姑息支持治療。臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，病程進展迅速。密爾沃基方案人工昏迷通過藥物誘導(dǎo)深度昏迷，保護大腦使用酮胺、咪達唑侖等藥物抗病毒治療利巴韋林和金剛烷胺聯(lián)合應(yīng)用阻斷病毒復(fù)制和傳播神經(jīng)保護使用神經(jīng)保護劑減輕腦損傷維持腦功能直至產(chǎn)生足夠抗體首例成功于2004年（JeannaGiese），但總體成功率仍低（約8例成功/80多嘗試）。醫(yī)學(xué)界對其有效性存在爭議?？共《舅幬镅芯磕壳吧袩o特效抗病毒藥物，研究主要集中在廣譜抗病毒藥物和靶向病毒生命周期的新型藥物上。免疫療法研究單克隆抗體針對狂犬病毒糖蛋白的特異性抗體能夠中和病毒并阻止其與神經(jīng)細胞結(jié)合比傳統(tǒng)免疫球蛋白更高效和安全細胞因子調(diào)節(jié)通過調(diào)控炎癥反應(yīng)減輕神經(jīng)損傷干擾素和白細胞介素的應(yīng)用研究雙重作用：抗病毒和免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合免疫策略多種免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合使用針對不同免疫通路的綜合干預(yù)與抗病毒藥物協(xié)同作用的探索基因治療探索RNA干擾技術(shù)通過小分子RNA抑制病毒基因表達基因編輯CRISPR-Cas9系統(tǒng)靶向切割病毒基因組載體系統(tǒng)開發(fā)能穿過血腦屏障的基因遞送系統(tǒng)治療性疫苗基因工程疫苗刺激快速免疫應(yīng)答神經(jīng)保護策略抑制炎癥反應(yīng)使用抗炎藥物減輕神經(jīng)炎癥和免疫病理損傷減少興奮毒性NMDA受體拮抗劑防止神經(jīng)元過度興奮導(dǎo)致的細胞死亡神經(jīng)營養(yǎng)因子補充促進神經(jīng)細胞存活和功能恢復(fù)的生長因子應(yīng)用誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性促進神經(jīng)連接重塑，彌補損傷的神經(jīng)環(huán)路干細胞治療前景神經(jīng)干細胞移植向中樞神經(jīng)系統(tǒng)注入神經(jīng)干細胞，替代受損神經(jīng)元間充質(zhì)干細胞應(yīng)用通過分泌因子調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減輕炎癥損傷基因修飾干細胞使干細胞表達抗病毒因子或神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)環(huán)路重建促進新神經(jīng)元整合入現(xiàn)有神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)功能動物模型的初步研究顯示了一定的神經(jīng)保護效果，但離臨床應(yīng)用還有距離。疫苗新技術(shù)1mRNA疫苗技術(shù)利用信使RNA傳遞病毒抗原信息，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答基因工程減毒活疫苗通過基因修飾降低病毒毒力，保留免疫原性多價疫苗同時針對多種狂犬病相關(guān)病毒的綜合疫苗無針接種技術(shù)皮膚貼片和粘膜噴霧給藥，提高接種便利性全球消除戰(zhàn)略世界衛(wèi)生組織的"零死亡2030"計劃通過犬類免疫接種、提高人用疫苗可及性和加強公眾教育，旨在實現(xiàn)全球消除狂犬病。中國防控現(xiàn)狀動物免疫犬只管理和疫苗接種是預(yù)防人類感染的關(guān)鍵醫(yī)療體系狂犬病暴露處置體系覆蓋城鄉(xiāng)公眾教育提高公眾對狂犬病防治知識的認識農(nóng)村防治策略基層能力提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的應(yīng)對能力培訓(xùn)醫(yī)護人員提供必要設(shè)備冷鏈保障確保疫苗運輸和儲存的溫度控制配備專用冰箱溫度監(jiān)測系統(tǒng)經(jīng)濟可及降低治療經(jīng)濟負擔(dān)醫(yī)保報銷定點醫(yī)院優(yōu)惠社區(qū)參與動員村民參與防控村民健康教育犬只登記管理經(jīng)濟學(xué)分析犬只免疫是最具成本效益的策略，每投入1元可節(jié)省10元人類醫(yī)療費用。資源有限地區(qū)應(yīng)優(yōu)先考慮此策略。"一體化健康"理念人類健康疫苗接種和醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)動物健康寵物和野生動物疫苗和管理環(huán)境因素生態(tài)系統(tǒng)和棲息地保護跨部門協(xié)作衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、林業(yè)等多部門聯(lián)合行動"一體化健康"理念認識到人類健康與動物健康和環(huán)境健康密不可分，需要綜合治理。未來研究方向臨床轉(zhuǎn)化研究將實驗室發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用建立從基礎(chǔ)研究到臨床試驗的完整鏈條點ofcare診斷開發(fā)現(xiàn)場快速診斷工具提高資源有限地區(qū)的診斷能力治療性疫苗針對已感染患者的治療性疫苗刺激快速強效免疫反應(yīng)國際協(xié)作平