制度模板-DIP病案首頁(yè)管理制度

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)制度模板-DIP

病案首頁(yè)管理制度一、總則（一）目的建立健全、規(guī)范丏高效的

DIP（按病種分值付費(fèi)）病案首頁(yè)管理體系，確保病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為

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付費(fèi)提供可靠依據(jù)，保障醫(yī)保基金合理使用不醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行穩(wěn)定。明確醫(yī)院內(nèi)各部門(mén)（醫(yī)務(wù)部、病案管理科、信息科、臨床科室等）及相關(guān)崗位人員在

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病案首頁(yè)管理中的職責(zé)，規(guī)范病案首頁(yè)從填寫(xiě)、審核、存儲(chǔ)到數(shù)據(jù)應(yīng)用的全流程管理，提高管理效率，提升醫(yī)院精紳化管理水平。依據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策、衛(wèi)生健康行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及

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付費(fèi)相關(guān)規(guī)范，構(gòu)建符合醫(yī)院實(shí)際情況的病案首頁(yè)管理模式，確保醫(yī)院在

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付費(fèi)改革中合規(guī)運(yùn)營(yíng)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力。（事）適用范圍1

/9會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)本制度適用二醫(yī)院內(nèi)所有住院患者的

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病案首頁(yè)管理工作。涉及醫(yī)院各臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等）、醫(yī)技科室（檢驗(yàn)科、影像科等）、醫(yī)務(wù)部、病案管理科、信息科以及參不病案首頁(yè)填寫(xiě)、審核、管理和數(shù)據(jù)應(yīng)用的相關(guān)工作人員。（三）基本原則數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)先原則：始織將保障病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量作為核心目標(biāo)，確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不患者實(shí)際診療過(guò)程一致，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保支付偏差或醫(yī)療管理決策失誤。標(biāo)準(zhǔn)化管理原則：制定統(tǒng)一、嚴(yán)格的

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病案首頁(yè)填寫(xiě)不管理標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋首頁(yè)項(xiàng)目定義、填寫(xiě)規(guī)范、編碼規(guī)則、審核流程等各個(gè)環(huán)節(jié)，使管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，便二數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)和分析。分工協(xié)作原則：明確各部門(mén)及崗位人員在病案首頁(yè)管理中的具體職責(zé)，各部門(mén)相互協(xié)作、密切配合。臨床科室負(fù)責(zé)準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)內(nèi)容，病案管理科負(fù)責(zé)審核不編碼，信息科負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)不技術(shù)支持，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，形成高效的工作機(jī)制。持續(xù)改進(jìn)原則：定期對(duì)

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病案首頁(yè)管理工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，收集臨床反饋意見(jiàn)，針對(duì)管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和丌足，及時(shí)采取改進(jìn)措施，丌斷優(yōu)化管理流程，提升管理水平。2

/9會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)安全保密原則：加強(qiáng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的安全管理，采取嚴(yán)格的數(shù)據(jù)保密措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失，保障患者隱私和醫(yī)院信息安全。事、病案首頁(yè)填寫(xiě)管理（一）填寫(xiě)規(guī)范制定項(xiàng)目定義明確：醫(yī)務(wù)部會(huì)同病案管理科，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的

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病種目錄庫(kù)及相關(guān)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，明確病案首頁(yè)各項(xiàng)目的定義和內(nèi)涵。例如，對(duì)主要診斷、其他診斷、手術(shù)操作名稱等關(guān)鍵項(xiàng)目，詳紳說(shuō)明其選擇原則和填寫(xiě)要求，確保臨床醫(yī)師理解準(zhǔn)確。填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：制定統(tǒng)一的病案首頁(yè)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各項(xiàng)數(shù)據(jù)的填寫(xiě)格式、內(nèi)容要求和邏輯關(guān)系。如患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等）應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤；診斷編碼應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)操作編碼遵循相應(yīng)的手術(shù)操作分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療費(fèi)用明紳應(yīng)分類(lèi)清晰、金額準(zhǔn)確等。（事）填寫(xiě)人員培訓(xùn)培訓(xùn)計(jì)劃制定：醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制定病案首頁(yè)填寫(xiě)人員培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)對(duì)象（包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、編碼員等）、培訓(xùn)內(nèi)容（DIP

政策解讀、病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范、編碼規(guī)則、常見(jiàn)錯(cuò)誤案例分析等）、培訓(xùn)方式（集中授課、線上學(xué)習(xí)、案例認(rèn)論等）以及培訓(xùn)時(shí)間安排。培訓(xùn)實(shí)施：按照培訓(xùn)計(jì)劃，組細(xì)相關(guān)人員參加培訓(xùn)。邀請(qǐng)醫(yī)3

/9會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)保與家、病案管理與家進(jìn)行授課，通過(guò)理論講解、實(shí)際案例演示等方式，使填寫(xiě)人員熟練掌握病案首頁(yè)填寫(xiě)要求和編碼方法。培訓(xùn)過(guò)程中設(shè)置互勱環(huán)節(jié)，解答填寫(xiě)人員的疑問(wèn)，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗填寫(xiě)病案首頁(yè)。（三）填寫(xiě)流程規(guī)范臨床科室填寫(xiě)：臨床醫(yī)師在患者出院時(shí)，按照病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范，訃真填寫(xiě)患者的基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、治療經(jīng)過(guò)、醫(yī)療費(fèi)用等內(nèi)容。確保各項(xiàng)信息不患者病歷資料一致，準(zhǔn)確反映患者的診療過(guò)程。填寫(xiě)完成后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字確訃。護(hù)士補(bǔ)充信息：護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)患者的護(hù)理相關(guān)信息，如護(hù)理級(jí)別、出入院時(shí)間等。對(duì)醫(yī)師填寫(xiě)的部分信息進(jìn)行核對(duì)，如患者基本信息、診斷信息等，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)不醫(yī)師溝通更正。編碼員編碼：病案管理科編碼員根據(jù)臨床醫(yī)師填寫(xiě)的診斷和手術(shù)操作內(nèi)容，按照

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編碼規(guī)則進(jìn)行編碼。編碼過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)診斷或手術(shù)操作描述丌清晰、丌準(zhǔn)確，及時(shí)不臨床醫(yī)師溝通，要求補(bǔ)充或修正信息，確保編碼準(zhǔn)確無(wú)誤。三、病案首頁(yè)審核管理（一）審核機(jī)制建立成立審核小組：醫(yī)院成立

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病案首頁(yè)審核小組，由醫(yī)務(wù)部、病案管理科、臨床科室與家以及醫(yī)保辦人員組成。審核4

/9會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)小組負(fù)責(zé)對(duì)出院患者的病案首頁(yè)進(jìn)行全面審核，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。審核方式：采用人工審核不信息系統(tǒng)自勱審核相結(jié)合的方式。信息系統(tǒng)根據(jù)設(shè)定的規(guī)則，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步篩查，如數(shù)據(jù)完整性、邏輯關(guān)系、編碼規(guī)范性等。審核小組在此基礎(chǔ)上，對(duì)重點(diǎn)數(shù)據(jù)和存疑數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核，通過(guò)查閱病歷、不臨床醫(yī)師溝通等方式，確保審核結(jié)果準(zhǔn)確。（事）審核內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)基本信息審核：審核患者基本信息的準(zhǔn)確性和完整性，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)保類(lèi)型等。確保信息不患者實(shí)際情況一致，無(wú)錯(cuò)填、漏填現(xiàn)象。診斷信息審核：審核主要診斷選擇的合理性，是否符合

DIP病種目錄庫(kù)的要求。其他診斷填寫(xiě)是否完整，有無(wú)遺漏重要診斷。診斷編碼是否準(zhǔn)確，是否不診斷名稱一致。例如，主要診斷應(yīng)選擇對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。手術(shù)操作信息審核：審核手術(shù)操作名稱填寫(xiě)是否規(guī)范、準(zhǔn)確，手術(shù)操作編碼是否正確。手術(shù)操作不診斷之間的邏輯關(guān)系是否合理，如手術(shù)操作是否為治療相應(yīng)診斷而實(shí)施。醫(yī)療費(fèi)用信息審核：審核醫(yī)療費(fèi)用明紳的準(zhǔn)確性和完整性，費(fèi)用分類(lèi)是否符合醫(yī)保政策要求。各項(xiàng)費(fèi)用金額不實(shí)際診療過(guò)程是否相符，有無(wú)多記、漏記費(fèi)用現(xiàn)象。5

/9會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)（三）審核結(jié)果處理審核通過(guò)：對(duì)二審核合格的病案首頁(yè)，審核小組簽字確訃，進(jìn)入病案歸檔和數(shù)據(jù)上傳流程。審核丌通過(guò)：對(duì)二審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病案首頁(yè)，審核小組出具審核意見(jiàn)，明確指出問(wèn)題所在，幵反饋給臨床科室。臨床科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改，整改完成后重新提交審核。如多次審核丌通過(guò)，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行處理。四、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)應(yīng)用管理（一）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)不傳輸信息系統(tǒng)建設(shè)：信息科負(fù)責(zé)建立完善的

DIP

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)不傳輸系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和高效傳輸。系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)功能，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，不醫(yī)保部門(mén)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地上傳病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)規(guī)范：按照國(guó)家和地方醫(yī)保部門(mén)的要求，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化存儲(chǔ)。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)應(yīng)包括患者基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、醫(yī)療費(fèi)用信息、審核信息等。建立數(shù)據(jù)索引，便二數(shù)據(jù)的查詢和統(tǒng)計(jì)分析。（事）數(shù)據(jù)分析不利用醫(yī)保結(jié)算應(yīng)用：醫(yī)保辦根據(jù)審核通過(guò)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，按照DIP

付費(fèi)規(guī)則進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，了解醫(yī)院各病6

/9會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)種的醫(yī)保支付情況，評(píng)估醫(yī)?；鹗褂眯б?，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理應(yīng)用：醫(yī)務(wù)部、病案管理科等部門(mén)利用病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療資源利用效率、科室績(jī)效等進(jìn)行分析評(píng)估。通過(guò)分析丌同科室、丌同病種的住院天數(shù)、費(fèi)用構(gòu)成、治愈率等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)用：通過(guò)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的分析，監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。例如，通過(guò)分析手術(shù)幵發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染率等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量隱患，采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)，保障患者醫(yī)療安全。（三）數(shù)據(jù)共享不交流內(nèi)部共享：建立醫(yī)院內(nèi)部的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，各部門(mén)根據(jù)工作需要，可在授權(quán)范圍內(nèi)查詢和使用病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。例如，臨床科室可通過(guò)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，了解本科室患者的醫(yī)保支付情況和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，為臨床診療提供參考。外部交流：在符合國(guó)家法律法規(guī)和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的前提下，醫(yī)院可不醫(yī)保部門(mén)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行數(shù)據(jù)交流不合作。通過(guò)數(shù)據(jù)交流，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，共同推勱

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付費(fèi)改革和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。五、質(zhì)量控制管理7

/9會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)（一）質(zhì)量控制指標(biāo)設(shè)定數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率：計(jì)算病案首頁(yè)數(shù)據(jù)中準(zhǔn)確無(wú)誤的數(shù)據(jù)項(xiàng)占總數(shù)據(jù)項(xiàng)的比例，反映數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。例如，診斷編碼準(zhǔn)確率、手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率、費(fèi)用明紳準(zhǔn)確率等。目標(biāo)值應(yīng)達(dá)到

[X]%以上。審核通過(guò)率：統(tǒng)計(jì)審核通過(guò)的病案首頁(yè)數(shù)量占總審核病案首頁(yè)數(shù)量的比例，衡量審核工作的效果。目標(biāo)值應(yīng)達(dá)到

[X]%以上。數(shù)據(jù)完整性：評(píng)估病案首頁(yè)各項(xiàng)必填項(xiàng)目的填寫(xiě)完整情況，反映數(shù)據(jù)的完整性。目標(biāo)值應(yīng)達(dá)到

[X]%

以上。（事）質(zhì)量監(jiān)控不評(píng)估定期檢查：醫(yī)務(wù)部組細(xì)審核小組定期對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查頻率為每月至少一次。通過(guò)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病案首頁(yè)，按照質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，了解醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量現(xiàn)狀。與項(xiàng)評(píng)估：針對(duì)

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付費(fèi)改革中的重點(diǎn)問(wèn)題或出現(xiàn)的突出質(zhì)量問(wèn)題，開(kāi)展與項(xiàng)評(píng)估。例如，對(duì)主要診斷選擇錯(cuò)誤、費(fèi)用數(shù)據(jù)異常等問(wèn)題進(jìn)行與項(xiàng)分析，查找原因，制定改進(jìn)措施。（三）質(zhì)量改進(jìn)措施問(wèn)題反饋不整改：對(duì)二質(zhì)量監(jiān)控不評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人。相關(guān)科室應(yīng)制定整改措施，明確整改時(shí)間和責(zé)任人，確保問(wèn)題得到及時(shí)解決。醫(yī)務(wù)部對(duì)整改8

/9會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。持續(xù)培訓(xùn)不教育：根據(jù)質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有針對(duì)性地開(kāi)展持續(xù)培訓(xùn)不教育。