院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥VTE防治工作手冊(cè)

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治工作手冊(cè)

第一部分、住院患者VTE防治工作的意義

靜脈血栓栓塞癥(venousthromboermbilism,VTE)包括肺血栓栓塞癥

(plumonarythromboermbilism,PTE)和深靜脈血栓形成(deepthrombosisDVT)兩種主要

形式，在住院患者中發(fā)病率很高，是院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，已引起

臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的高度重視。

院內(nèi)VTE涉及多個(gè)科室，與患者臥床、高齡、基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥、手術(shù)或損傷有關(guān)。VTE

是可防可治的，針對(duì)VTE高危因素主動(dòng)采取怡當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可減少或避免發(fā)展成VTE；

已經(jīng)發(fā)生了VTE也要進(jìn)行正確的評(píng)估，采取恰當(dāng)?shù)闹委熮资?，降低死亡率和致殘率?/p>

第二部分、院內(nèi)VTE防治管理體系成員架構(gòu)

院內(nèi)VTE防治管理委員

會(huì)人員組成：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門負(fù)責(zé)人。

職責(zé)：

1.參與制定本醫(yī)院院內(nèi)VTE防治管理的規(guī)章制度病監(jiān)督實(shí)施。

2.對(duì)院內(nèi)VTE防治管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

3.研究并確定院內(nèi)VTE防治的工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

4.確定院內(nèi)VTE重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程及采取的預(yù)防措施，明確各有關(guān)部門、

人員在防治工作中的責(zé)任。

5.其他院內(nèi)VTE防治管理的重要事宜。

6.組織開展院內(nèi)VTE方面的科研工作。

院內(nèi)VTE防治質(zhì)控辦公室人

員組成：醫(yī)務(wù)部、業(yè)務(wù)部、護(hù)理部、信息科等相關(guān)科室負(fù)贄人。

職責(zé)：

1.對(duì)有關(guān)院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

2.對(duì)院內(nèi)VTE防治管理進(jìn)行檢測、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)VTE防治培訓(xùn)并考核。

各科室VTE防治管理小

組人員組成：科室主任及指定人員或聯(lián)絡(luò)員。

職責(zé)：

1.科主任為科室內(nèi)VTE防治管理第一負(fù)責(zé)人，對(duì)科內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作中的

培訓(xùn)、考核及VTE發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

2.質(zhì)控醫(yī)生監(jiān)督填報(bào)本科室院內(nèi)VTE相關(guān)表格。

3.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)貢本科室院內(nèi)VTE防治管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室特

點(diǎn)制定管理制度，并組織落實(shí)。

4.協(xié)助各科室完成院內(nèi)VTE防治的診療過程。

5.協(xié)助院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)交辦的其他工作。

第三部分、院內(nèi)VTE預(yù)防建議

院內(nèi)VTE預(yù)防建議的基本原則

1.由于VTE的發(fā)生是十分復(fù)雜的病理、生理過程，采取預(yù)防措施前必須進(jìn)行個(gè)體

化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，并認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說明書；

2.如預(yù)防過程中出現(xiàn)藥物使用禁忌癥或其他特殊情況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生

會(huì)診；

3.即使采取VTE預(yù)防措施之后，仍有可能發(fā)生VTE,一旦發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)治

療措施；

4.預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療

措施;

5.建議各臨床科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，如本科室已有專業(yè)指南

（如骨科），請(qǐng)遵循該專業(yè)指南執(zhí)行。

下列情況禁止使用機(jī)械性預(yù)防措施：1)充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；2)新發(fā)生

的下肢近端DVT、血栓性靜朧炎⑶下肢局部嚴(yán)重病變、下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管

病及下肢嚴(yán)重畸形。

2.腔靜脈濾器(inferiorVenaCavalFilters,IVCF)

不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應(yīng)癥:

近端DVT,全劑量抗凝治療彳禁忌癥或者近期接受大手術(shù)的患者。

藥物預(yù)防措施

1.普通肝素

皮卜注射低劑量普通肝素(Low-DosellnfractionatedHeparin,LDUH)常用劑量:5000U每

日2次，皮下注射。一般情況下無需監(jiān)測APTT,

2.低分子量肝素(LowMolecularWeightHeparin,LMWH)

一般情況下無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。因?yàn)榈头肿痈嗡刂苽鋾r(shí)采用不同的解聚方法，所以在某

種程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)、抗凝特征、推薦的治療方案是不同的。每種LMWH都應(yīng)被視為?

種獨(dú)立的藥物。不同制劑需要參照各自產(chǎn)品說明書中的推薦為準(zhǔn)。以下為不同種類常

見低分子肝素的區(qū)別：

低分子肝腎平均分子量(道爾頓)抗Xa/IIa活性比

依諾肝素45003.6

達(dá)肝素60002.5

那屈肝素43003.2

亭扎肝素65001.5

不同低分子肝素抗凝預(yù)防的劑量推薦:

藥物中危劑量向危劑量用法

依諾肝素20mg40mg每天一次，皮下注

射

那屈肝素2850iu（0.3ml）38iu/kg每天一次，皮下注

射

達(dá)肝素鈉2500u5000u每天一次，皮下注

射

外科患者VTE預(yù)防內(nèi)科患者VTE預(yù)防

起始給藥時(shí)間對(duì)多數(shù)手術(shù)患者，推薦術(shù)入院評(píng)估后，符合高危即

后I2-24小時(shí)第一次皮下可開始抗凝

注射

當(dāng)患者有高度血栓形成

傾向時(shí)，需考慮術(shù)前

12小時(shí)給藥一次，術(shù)后12

小時(shí)開始規(guī)律應(yīng)用

持續(xù)給藥時(shí)間外科手術(shù)患者預(yù)防一般7-14天,或直到危險(xiǎn)因素

應(yīng)持續(xù)7-10天去除

對(duì)于骨科大手術(shù)，推薦

4-5周

3.磺達(dá)肝癸鈉（FondaparinuX）

磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成戊糖，能選擇性的抑制凝血因子xa

適應(yīng)癥：用于量寬關(guān)節(jié)置要（THR）:全膝關(guān)節(jié)置換（TKR）、量竟部骨折術(shù)（HFS）的圍手術(shù)期

預(yù)防。術(shù)后需要留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)。

建議連續(xù)硬膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。

劑量：每日2.5mg,皮下注射。

4.新型口服抗凝藥物

包括利伐沙班、阿哌沙班、愛多沙班、達(dá)比加群等，治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)的血

液學(xué)監(jiān)測。當(dāng)發(fā)生低劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥時(shí)可作為替代藥物。

目前國內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥：接受擇期量寬膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者預(yù)防DVT,利伐沙班預(yù)

防用藥劑量：10mg口服，每日一次。預(yù)防療程長短依據(jù)每個(gè)患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)或所接受的

手術(shù)類型而定。對(duì)于接受競關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，推薦療程為5周；對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)手犬的患者，

推薦療程為2周。

5.維生素K拮抗劑（VKAs）

vKAs是有效的預(yù)防措施之一。但由于VKAs起效慢:因此在急性期往往與肝素合用。應(yīng)

調(diào)整華法林的劑量，以達(dá)到目標(biāo)INR范圍2.0-3.0,易受食物或藥物影響，不常規(guī)作為短期

預(yù)防藥物。

6.阿司匹林

阿司匹林是抗血小板藥物，根據(jù)目前證據(jù)，不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)

防靜脈血栓栓塞癥。

藥物預(yù)防安全性的考量：

如果出現(xiàn)以下任何一種因素，則患者可能不能應(yīng)用抗凝藥物，此時(shí)需考慮換用其他預(yù)防措

施

□是否有活動(dòng)性出血？

□是否有活動(dòng)性消化道潰瘍?

口是否有凝血功能障礙？

口是否有HIT或HIT病史

口是否血小板計(jì)數(shù)VlOOQOO/mmP

□是否口服抗凝藥、血小板抑制劑（如NSAIDS氯毗格雷、水楊酸）?

口肌酎清除率是否正常？如正常，請(qǐng)?zhí)顚懠◆宄手?/p>

住院患者VTE預(yù)防的推薦流程

外科住院患者VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程與預(yù)防策略

評(píng)分實(shí)驗(yàn)?zāi)螜z先手術(shù)操作

歲

（2p分）（1-2分）（0分），（V4分）（引4分）

□計(jì)劃行手術(shù)

eBMt^5kg/m^r

1分匕頁

□不明原因或反復(fù)自發(fā)性流

口大手

產(chǎn)

口妊娠期或產(chǎn)后（1月）

□口服避孕藥或激素替代治

療

□內(nèi)科患者需臥床（持續(xù)V

72小時(shí)）

口炎性腸病史

□下肢水腫

口下肢靜脈曲張

口嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎

（1月內(nèi)）

口肺功能異常（COPD

口急性心肌梗死

口充血性心力衰竭（1月內(nèi)）

口膿毒癥（1月內(nèi)）

口大手術(shù)（＞45分

□年齡61-74歲

鐘）

口腹腔鏡手術(shù)（＞

口石膏固定（1月內(nèi)）

2分/項(xiàng)45分鐘）

口患者需要臥床,72h□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

口惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）□中心靜脈置管

口抗心磷脂抗體

□年齡275歲

陽性

□凝血酶原

□VTE病史

20210A或因子

□VTE家族

VLeiden陽性

史

3分/項(xiàng)

口肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥□狼瘡抗凝物陽

（HIT）性

□血清同型半胱

□其他先天獲得性已栓傾向

氨酸升高

□擇期人工馥或

口腦卒中（1月內(nèi)）人工膝關(guān)節(jié)置換

術(shù)

5分/項(xiàng)

□急性脊髓損傷（癱瘓）（1口晚關(guān)節(jié)、骨盆或

月內(nèi)）腿骨折

總分

合計(jì)評(píng)

分

外科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分層

VTE風(fēng)險(xiǎn)分普外科手術(shù)

層

非常低危CapriniO

低危Caprini1-2

中危Caprini3-4

高危Caprini25

外科住院患者大出血并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估表

（具有下列任何一項(xiàng)，則為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致危重后果的人群）

常規(guī)危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致咫

重后果的手術(shù)

□活動(dòng)性出血腹部手術(shù)：□開顱手術(shù)

□既往大出血病史□男性，術(shù)前血紅蛋白水□脊柱手術(shù)

平vi3g/dL,惡性腫瘤，

□已知、未治療的出血疾□脊柱創(chuàng)傷

復(fù)雜外科手術(shù)

病

□游離皮瓣重建手術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)

□嚴(yán)重腎功能或肝功能衰

竭口膿毒癥、胰接、前哨出

血

口血小板減少癥

肝切除術(shù)：

口急性腦卒中

□肝切除的大小、合并肝

口未控制的高血壓

外組織的切除，原發(fā)性肝

口腰椎穿刺、硬膜外或脊臟惡性腫瘤，術(shù)前血紅蛋

髓麻醉的前4小時(shí)或麻醉白幾血小板計(jì)數(shù)較低

后12小時(shí)內(nèi)

心臟手術(shù)：

□同時(shí)使用抗凝藥、抗血

□使用阿司匹林

小板治療或溶栓藥物

□術(shù)前3天內(nèi)使用氯毗格

雷

□BMK25kg/mA2,非擇

期手術(shù)，放5個(gè)以上的支

架，老齡

□老齡，腎功能不全，非

搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)

時(shí)間較長

胸部手術(shù)：

口全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除

術(shù)

非骨科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦

藥物預(yù)防IPCD或不預(yù)防、直至出血風(fēng)險(xiǎn)消除可

加用藥物預(yù)防

低分子肝素

硝達(dá)肝癸鈉

NX（C新型口服抗凝藥物、不適用于髏

剖骨折手術(shù)的VTE預(yù)防）

低劑量普通肝素

調(diào)節(jié)劑量VitK抑制劑阿司匹

林

或IPCD（間斷充氣加壓裝置）

或藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防

內(nèi)科住院患者VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程與預(yù)防策

略內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Padua評(píng)分）

1分/項(xiàng)□年齡270歲

口心臟和（或）呼吸衰竭

口急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中

口急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病

口肥胖（BMI^30kg/mA2）

口正在進(jìn)行激素治療

2分/項(xiàng)口近期（W1個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)

3分/項(xiàng)口活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個(gè)月內(nèi)

接受過化療和放療

口既往VTE（排除淺表靜脈血栓）

口活動(dòng)減少，患者身體原因或遵醫(yī)囑活動(dòng)學(xué)臥床休息至少3d

口已知具有易栓傾向

合計(jì)評(píng)分（24分高危V4分低危）

Padua得分內(nèi)科住院患者VTE危險(xiǎn)分層

24高危

<4低危

內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)因素評(píng)估表

有1項(xiàng)即為出血高危2項(xiàng)及以上即為出血高危

□活動(dòng)性胃腸道潰瘍□年齡285歲

口入院前3個(gè)月內(nèi)有出血口肝衰竭（INR>1.5）

事件

□嚴(yán)重腎衰竭

□血小板計(jì)數(shù)V

口入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟病重癥監(jiān)護(hù)治

50X10A9/L

療病房

口中心靜脈導(dǎo)管

口風(fēng)濕性心臟病

口癌癥

□男性

內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦

否是

LMWH/LDUHGCS/IPC

第四部分、屋內(nèi)一DV廠的診治加以

DVT的診斷流程

沿深靜脈行走的局部壓痛1

*對(duì)于初步超聲檢查陰性但臨床仍不能排除DVT者，應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查超聲或進(jìn)行其他影像學(xué)

全下肢水腫1

與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm1

既往DVT病史1

凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1

有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張）1

類似或與下肢深靜脈血栓相近的診斷-2

23分即為高度臨床可能性

臨床可能性評(píng)分

低度W0分

41度1-2分

高度23分

若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)

DVT的治療方案

DVT或PE患者抗凝治療基本原則

腿部DVT或PE且無癰癥的患者腿部DVT或PE且合并癌癥的患者

推薦使用新型口服抗凝藥（利伐沙班、推薦使用低分子肝素長期（3個(gè)月）抗

達(dá)比加群、阿哌沙班或依杜沙班）進(jìn)行凝治療

長期（3個(gè)月）抗凝治療

未接受NOAC睹建議維生素K拮抗

劑

對(duì)于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，沒有必要再3個(gè)月后換用抗凝藥物

DVT或PE患者抗凝治療時(shí)程

腿部近端DVT或PE腿部遠(yuǎn)端DVT或PE

由手術(shù)因素觸發(fā)長期抗凝：3個(gè)月推薦長期抗凝：3個(gè)月

由非手術(shù)的一過性危險(xiǎn)無論出血風(fēng)險(xiǎn)高低，均推

因素（如雌激素治療，妊薦長期抗凝：3個(gè)月

娠，腿部受傷等）觸發(fā)

首次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)1.低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)：推推薦長期抗凝至少3個(gè)月

病原因不明）VTE薦長期抗凝（無計(jì)劃終止

三期）

2.高出血風(fēng)險(xiǎn)：

滯薦長期抗凝：3個(gè)月

在抗凝終止一個(gè)月后，病

人的性別和D二聚體水

平將影響是停止或延長

抗凝治療

二次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)1.低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)：推薦廷長抗凝（無計(jì)劃終止日

病原因不明）VTE期）

2.高出血風(fēng)險(xiǎn)：長期抗凝：3個(gè)月

活動(dòng)性腫瘤相關(guān)VTE無論出血風(fēng)險(xiǎn)高低，均推薦延長抗凝（無計(jì)劃終止日

期）

所有接受超過3個(gè)月延長抗凝治療的患者需要定期評(píng)估是否繼續(xù)治療

DVT急性期溶栓治療

對(duì)于急性中央型或混合型DVT,在全身狀況良好，預(yù)生存期超過1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前

提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。

如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。

DVT急性期的其他治療方案

一.手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)

立即手術(shù)取栓。

對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也

可手術(shù)取栓。

二.下腔靜脈濾器置入適應(yīng)癥：對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝

情況下扔出現(xiàn)PE者對(duì)■于接受抗凝治療的急性DVT

或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器。

第五部分、院內(nèi)PE診治建議

疑似PE患者的診斷流程

PE初始危險(xiǎn)分層

也高危.患者確診PE一帝程

排除新發(fā)心律失常、血容量下降、

膿毒血癥后，收縮壓v90mmHg或

陽性

陰性

陽性

陰性

PE臨床可能性評(píng)估

臨床情況簡化版

□既往PE或DVT病史1

□心率2100bpm1

口過去四周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1

□咯血1

口腫瘤活動(dòng)期1

口DVT臨床表現(xiàn)1

□其他鑒別診斷的可能性低于PE1

合計(jì)評(píng)分

臨床概率（兩分類法）

PE可能性低0-1

PE高度可能性22

高?；颊叽_診PE流程

否是

CT肺動(dòng)脈造影

具備增強(qiáng)CT檢查條

件未增加增加缺乏其

他檢查陽性陰性

嗨情不穩(wěn)定尋

找其他病因肺栓塞治尋找其他病

基于危險(xiǎn)度分層的急性PE診療策略

初始危險(xiǎn)分層

是否

確診肺栓塞

確診月市栓塞sPbSI^1sPbSI=0

進(jìn)一步危險(xiǎn)分層

二者均陽性

抗凝；監(jiān)測；考早期出院；門

PESI或sPESI）及分級(jí)

指標(biāo)原始版本簡化版本

年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（＞80歲）

男性+10分-

臚瘤+30分1分

慢性心力衰竭+10分

1分

慢性肺部疾病+10分

脈搏211Obpm+20分1分

收縮壓V100mmHg+30分1分

呼吸頻率）30次/分+20分-

體溫＜36℃+20分-

精神狀態(tài)改變+60分-

動(dòng)脈血氧飽和度V90%+20分1分

合計(jì)評(píng)分

PE嚴(yán)重程度分級(jí)

PESIsPESI危險(xiǎn)度

I級(jí)W65分

0分低危

II級(jí)66-85分

IH級(jí)