放棄試管胚胎協(xié)議書

放棄試管胚胎協(xié)議書?甲方：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲乙雙方通過試管嬰兒技術(shù)獲得了胚胎（以下簡稱"胚胎"），現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就放棄該胚胎事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.胚胎情況胚胎由甲乙雙方在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]通過試管嬰兒技術(shù)培育而成，具體胚胎信息如下：胚胎編號：__________________胚胎發(fā)育階段：__________________胚胎質(zhì)量等級：__________________2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息提供試管嬰兒技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱為[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]，地址為[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]，聯(lián)系電話為[醫(yī)療機(jī)構(gòu)電話]。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備合法開展試管嬰兒技術(shù)的資質(zhì)，相關(guān)技術(shù)操作符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)了解胚胎的相關(guān)信息，包括但不限于胚胎發(fā)育情況、存儲狀態(tài)等。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的前提下，甲方有權(quán)決定是否繼續(xù)保留或放棄胚胎。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知其個人健康狀況、家族遺傳病史等可能影響胚胎使用的信息。按照本協(xié)議約定及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，按時支付與胚胎相關(guān)的費用，包括但不限于胚胎存儲費、管理費等。在放棄胚胎過程中，積極配合乙方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成相關(guān)手續(xù)和流程。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)了解胚胎的相關(guān)信息，包括但不限于胚胎發(fā)育情況、存儲狀態(tài)等。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的前提下，乙方有權(quán)決定是否繼續(xù)保留或放棄胚胎。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實向甲方告知其個人健康狀況、家族遺傳病史等可能影響胚胎使用的信息。按照本協(xié)議約定及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，按時支付與胚胎相關(guān)的費用，包括但不限于胚胎存儲費、管理費等。在放棄胚胎過程中，積極配合甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成相關(guān)手續(xù)和流程。三、放棄胚胎的相關(guān)事宜（一）放棄決定甲乙雙方共同決定放棄上述胚胎，不再對其進(jìn)行任何形式的孕育或使用。該決定是雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫或重大誤解等情形。（二）放棄方式及手續(xù)辦理1.甲乙雙方應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，簽署放棄胚胎的書面聲明。聲明內(nèi)容應(yīng)明確表示雙方自愿放棄胚胎，不再主張任何與該胚胎相關(guān)的權(quán)利，并對由此產(chǎn)生的一切后果承擔(dān)責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到甲乙雙方簽署的放棄胚胎書面聲明后，將按照醫(yī)療操作規(guī)范對胚胎進(jìn)行妥善處理。處理方式包括但不限于銷毀胚胎等，確保胚胎不再被用于孕育目的。3.甲乙雙方應(yīng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成放棄胚胎的手續(xù)辦理，提供必要的身份證明、授權(quán)文件等資料。因一方原因?qū)е率掷m(xù)辦理延誤或無法完成的，該方應(yīng)承擔(dān)由此給對方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的一切損失。四、費用支付1.甲乙雙方應(yīng)按照與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，按時足額支付胚胎存儲費、管理費等相關(guān)費用。截至本協(xié)議簽訂之日，雙方尚未支付的費用共計人民幣[x]元，該費用由[支付方]于本協(xié)議生效后[x]個工作日內(nèi)一次性支付至醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定賬戶。2.若因任何一方未按時支付費用導(dǎo)致胚胎存儲或相關(guān)服務(wù)受到影響，由該方承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部費用及違約金，同時甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。2.若甲方違反本協(xié)議約定，擅自要求保留或使用胚胎，或干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)對胚胎的正常處理，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于乙方因此產(chǎn)生的精神損害賠償、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失賠償?shù)取＃ǘ┮曳竭`約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部費用及違約金，同時乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自要求保留或使用胚胎，或干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)對胚胎的正常處理，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于甲方因此產(chǎn)生的精神損害賠償、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失賠償?shù)?。六、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方個人信息、胚胎相關(guān)信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年_