財險公司未決管理制度

?財險公司未決管理制度一、總則（一）目的為加強財險公司未決賠案的管理，規(guī)范未決賠案的處理流程，提高理賠服務質(zhì)量和效率，準確評估公司經(jīng)營成果，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司各分支機構(gòu)及相關部門涉及未決賠案的管理工作。（三）基本原則1.真實性原則：未決賠案的記錄和處理必須真實反映保險事故的實際情況。2.及時性原則：及時立案、及時處理未決賠案，提高理賠時效。3.準確性原則：準確估計未決賠案的損失金額，確保財務數(shù)據(jù)的準確。4.謹慎性原則：充分考慮風險因素，合理計提未決賠款準備金。二、未決賠案定義與分類（一）定義未決賠案是指保險事故已發(fā)生，但尚未結(jié)案的賠案。（二）分類1.按險種分類：分為財產(chǎn)險未決賠案、責任險未決賠案、車險未決賠案等。2.按事故性質(zhì)分類：如自然災害類未決賠案、意外事故類未決賠案等。3.按處理階段分類：包括已立案未估損未決賠案、已估損未理算未決賠案、已理算未核賠未決賠案、已核賠未支付未決賠案等。三、未決賠案管理職責（一）理賠部門1.負責未決賠案的立案、查勘、定損、估損、理算等工作。2.及時跟蹤未決賠案的處理進度，協(xié)調(diào)相關部門解決處理過程中遇到的問題。3.定期對未決賠案進行清理和分析，提出改進措施。（二）財務部門1.根據(jù)理賠部門提供的未決賠案信息，準確計提未決賠款準備金。2.審核未決賠案的財務數(shù)據(jù)，確保財務處理的準確性。3.配合理賠部門做好未決賠案的結(jié)案支付工作。（三）業(yè)務部門1.及時向理賠部門通報保險事故情況，協(xié)助理賠部門開展調(diào)查工作。2.配合理賠部門做好客戶溝通和解釋工作，促進未決賠案的順利處理。（四）法務部門1.為未決賠案的處理提供法律支持和指導。2.參與重大未決賠案的處理，協(xié)助制定處理方案。四、未決賠案立案管理（一）立案條件1.保險事故已經(jīng)發(fā)生。2.被保險人或受益人已向公司報案。3.公司已獲取初步的事故信息，能夠判斷屬于保險責任范圍。（二）立案流程1.客戶報案：被保險人或受益人通過客服熱線、網(wǎng)絡平臺等方式向公司報案。2.報案信息登記：客服人員對報案信息進行詳細登記，包括報案時間、報案人、事故發(fā)生時間、地點、簡要經(jīng)過等。3.初審：理賠人員對報案信息進行初審，判斷是否符合立案條件。如符合，生成立案號，并將立案信息錄入理賠系統(tǒng)。4.立案通知：理賠部門將立案情況及時通知業(yè)務部門和相關人員。（三）立案信息變更1.如立案后發(fā)現(xiàn)報案信息有誤或不完整，理賠人員應及時進行變更。2.變更立案信息時，應詳細記錄變更內(nèi)容和變更原因，并經(jīng)相關負責人審核確認。五、未決賠案查勘定損管理（一）查勘安排1.理賠人員接到立案通知后，應及時與被保險人或受益人取得聯(lián)系，了解事故詳細情況，并安排查勘人員進行現(xiàn)場查勘。2.對于重大或復雜的保險事故，應成立查勘小組，制定查勘方案，確保查勘工作的全面性和準確性。（二）查勘內(nèi)容1.事故現(xiàn)場情況：包括事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過、損失狀況等。2.保險標的狀況：核實保險標的的名稱、型號、數(shù)量、使用性質(zhì)等信息，檢查受損情況。3.相關證明材料：收集與事故有關的證明材料，如事故證明、損失清單、維修發(fā)票等。（三）定損原則1.以保險合同為依據(jù)，確定損失是否屬于保險責任范圍。2.按照損失的實際價值進行定損，確保定損金額合理、準確。3.對于可修復的損失，應盡量修復，修復費用不得超過保險金額。（四）定損流程1.查勘人員根據(jù)查勘情況，對受損標的進行初步定損，并填寫定損清單。2.將定損清單提交給定損審核人員進行審核。審核人員應核實定損依據(jù)是否充分，定損金額是否合理。3.如審核通過，定損清單由查勘人員、定損審核人員簽字確認；如審核不通過，應返回查勘人員重新定損或補充相關資料。六、未決賠案估損管理（一）估損原則1.遵循謹慎性原則，充分考慮各種風險因素，合理估計未決賠案的損失金額。2.估損金額應與已掌握的事故信息和查勘定損情況相符。（二）估損方法1.經(jīng)驗估算法：根據(jù)以往類似事故的理賠經(jīng)驗，結(jié)合本次事故的具體情況，估算損失金額。2.逐案估算法：對每一起未決賠案進行詳細分析，根據(jù)事故的實際情況，如受損標的的價值、維修費用、損失程度等，估算損失金額。（三）估損流程1.定損完成后，理賠人員應根據(jù)定損結(jié)果進行估損。2.填寫估損單，明確估損金額、估損依據(jù)、估損時間等信息。3.將估損單提交給估損審核人員進行審核。審核人員應檢查估損金額的合理性、估損依據(jù)是否充分等。4.如審核通過，估損單由理賠人員、估損審核人員簽字確認；如審核不通過，應返回理賠人員重新估損。（四）估損調(diào)整1.在未決賠案處理過程中，如發(fā)現(xiàn)新的情況或證據(jù)，導致原估損金額不準確，應及時進行估損調(diào)整。2.估損調(diào)整時，應填寫估損調(diào)整單，詳細說明調(diào)整原因和調(diào)整金額，并經(jīng)相關負責人審核確認。七、未決賠案理算管理（一）理算依據(jù)1.保險合同條款：明確保險責任范圍、賠償方式、賠償比例等。2.查勘定損結(jié)果：包括定損金額、損失清單等。3.相關法律法規(guī)：如《保險法》等。（二）理算流程1.理賠人員根據(jù)估損結(jié)果、保險合同條款等，進行理算工作。2.填寫理算書，詳細列出各項賠款的計算過程和結(jié)果，包括保險金額、免賠額、賠償比例、賠款金額等。3.將理算書提交給理算審核人員進行審核。審核人員應檢查理算依據(jù)是否充分，計算過程是否準確，賠款金額是否合理。4.如審核通過，理算書由理賠人員、理算審核人員簽字確認；如審核不通過，應返回理賠人員重新理算。（三）理算爭議處理1.如在理算過程中，被保險人或公司內(nèi)部相關部門對理算結(jié)果存在爭議，應及時溝通協(xié)商。2.對于重大爭議事項，可組織相關人員進行討論，必要時邀請外部專家參與，以確定合理的理算結(jié)果。八、未決賠案核賠管理（一）核賠職責1.對未決賠案的處理過程和結(jié)果進行全面審核，確保賠案處理符合公司規(guī)定和保險合同約定。2.審核賠案的事實依據(jù)、證據(jù)材料、處理程序、賠款金額等是否準確、合理。（二）核賠流程1.理算完成后，理算人員將理算書及相關資料提交給核賠人員。2.核賠人員對賠案進行審核，包括審核理算依據(jù)、計算過程、賠款金額等。3.如審核通過，核賠人員在核賠書上簽字確認；如審核不通過，應提出核賠意見，返回理賠人員進行整改。（三）核賠權限1.根據(jù)未決賠案的金額大小和復雜程度，設定不同級別的核賠權限。2.對于重大賠案或存在爭議的賠案，應提交上級領導或?qū)ｉT的核賠委員會進行審核。九、未決賠案支付管理（一）支付條件1.未決賠案已完成核賠手續(xù)。2.與被保險人就賠款金額、支付方式等達成一致意見。（二）支付流程1.核賠通過后，財務部門根據(jù)核賠結(jié)果和支付申請，進行賠款支付準備工作。2.填寫支付憑證，經(jīng)相關負責人審批后，通過銀行轉(zhuǎn)賬等方式將賠款支付給被保險人。3.支付完成后，財務部門及時進行賬務處理，并更新未決賠案狀態(tài)。（三）支付記錄與存檔1.財務部門應詳細記錄未決賠案的支付情況，包括支付時間、支付金額、支付方式等。2.將支付憑證、相關審批文件等資料進行整理歸檔，以便日后查閱。十、未決賠款準備金管理（一）計提原則1.根據(jù)未決賠案的預計損失金額，按照謹慎性原則計提未決賠款準備金。2.計提的未決賠款準備金應能夠覆蓋未決賠案的可能損失。（二）計提方法1.逐案估計法：對每一起未決賠案進行單獨估計，確定應計提的未決賠款準備金金額。2.鏈梯法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，按照一定的公式和方法計算未決賠款準備金。3.案均賠款法：根據(jù)以往賠案的平均賠款金額，結(jié)合未決賠案數(shù)量，估算未決賠款準備金。（三）計提流程1.理賠部門定期向財務部門提供未決賠案的相關信息，包括估損金額、處理進度等。2.財務部門根據(jù)理賠部門提供的信息，按照規(guī)定的計提方法計提未決賠款準備金。3.計提的未決賠款準備金經(jīng)財務負責人審核后，進行賬務處理。（四）準備金調(diào)整1.在未決賠案處理過程中，如發(fā)現(xiàn)原計提的未決賠款準備金不準確，應及時進行調(diào)整。2.調(diào)整未決賠款準備金時，應填寫準備金調(diào)整表，詳細說明調(diào)整原因和調(diào)整金額，并經(jīng)相關負責人審核確認。十一、未決賠案清理與分析（一）清理頻率1.理賠部門應定期對未決賠案進行清理，每月至少進行一次全面清理。2.對于超過一定期限（如半年或一年）的未決賠案，應重點關注并進行專項清理。（二）清理內(nèi)容1.檢查未決賠案的處理進度，是否存在拖延或停滯的情況。2.核實未決賠案的估損金額是否準確，是否需要調(diào)整。3.清理已結(jié)案的未決賠案，確保財務數(shù)據(jù)的準確性。（三）分析指標1.未決賠案件數(shù)：反映未決賠案的數(shù)量規(guī)模。2.未決賠款金額：體現(xiàn)未決賠案的預計損失金額。3.未決賠案平均處理周期：衡量未決賠案的處理效率。4.未決賠款準備金充足率：評估未決賠款準備金的充足程度。（四）分析報告1.理賠部門應定期撰寫未決賠案清理與分析報告，向上級領導和相關部門匯報未決賠案的管理情況。2.分析報告應包括清理情況、分析指標完成情況、存在問題及改進建議等內(nèi)容。十二、未決賠案風險監(jiān)控（一）風險識別1.關注未決賠案中可能存在的欺詐風險，如虛假報案、夸大損失等。2.識別因市場環(huán)境變化、法律法規(guī)調(diào)整等因素導致的未決賠案風險。（二）風險評估1.對識別出的未決賠案風險進行評估，確定風險的嚴重程度和發(fā)生概率。2.根據(jù)風險評估結(jié)果，制定相應的風險應對措施。（三）風險監(jiān)控措施1.加強對未決賠案處理過程的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和解決潛在風險問題。2.建立風險預警機制，對風險指標異常的未決賠案進行及時預警。3.定期對未決賠案風險進行評估和總結(jié)，不斷完善風險監(jiān)控體系。十三、未決賠案檔案管理（一）檔案內(nèi)容1.未決賠案的相關資料，包括立案登記表、查勘報告、定損清單、估損單、理算書、核賠書、支付憑證等。2.與未決賠案有關的溝通記錄、會議紀要等。（二）檔案整理1.理賠人員應及時對未決賠案資料進行整理，按照時間順序或案件類別進行分類歸檔。2.確保檔案資料完整、清晰、準確，便于查閱和管理。（三）檔案保管1.設立專門的檔案保管場所，配備必要的保管設備，確保檔案安全。2.按照規(guī)定的保管期限對未決